早期直腸癌的局部外科治療

徐向明 林建江

早期直腸癌的局部外科治療

徐向明 林建江

早期直腸癌是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的直腸癌，如果選擇合適的病例進行局部切除，也可達到理想的效果。相對于根治切除而言，局部切除具有手術創傷小、并發癥少、恢復快，療效好的優勢。本文將對早期直腸癌局部切除的適應證及各種方法的優缺點作一綜述，望對今后的臨床診治提供些許幫助。

直腸腫瘤； 外科手術； 微創性； 局部治療

早期直腸癌是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的直腸癌，如果選擇合適的病例進行局部切除，也可達到理想的效果。而且相對于根治切除而言，局部切除具有手術創傷小、風險低、康復快、能保肛、也無術后泌尿生殖功能的影響，因此受到越來越多的關注［1］。

其局部切除的手術方式有以下幾種：（1）內鏡下局部切除；（2）經肛門局部切除；（3）經骶尾部局部切除；（4）經肛門括約肌局部切除；（5）經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）；（6）經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。本文將對早期直腸癌局部切除的適應證及各種方法的優缺點作一綜述。

一、準確的術前評估

準確的術前評估和分期是確定直腸腫瘤治療策略的前提，也是選擇相應治療手段能獲得良好療效的關鍵。一般的包括以下幾個方面。

（一）全身狀況的評估

包括對基礎疾病及治療的了解，特別是要了解心肺等重要臟器的功能，以評估患者對手術的耐受性。

（二）體格檢查

尤其是直腸指檢，要正確了解腫瘤所在的位置、質地、大小、活動度、距肛緣的距離，同時要明確腫瘤是起源于黏膜，指檢的同時可以了解肛門括約肌收舒狀態，結合病史評估是否有失禁存在，必要時可行肛門直腸測壓以作基線評估。

（三）電子腸鏡檢查

所有擬行局部治療的患者均應行電子腸鏡檢查，以排除同時多原發腫瘤，并應行活檢明確腫瘤性質；對于計劃行TEM或TAMIS的患者建議行硬性乙狀結腸鏡，以明確腫瘤距肛緣距離，以及在腸腔所處的位置，以鐘點法作記錄，這決定了患者行手術時應采取的手術體位。

（四）影像學評估

這是最為關鍵的，因為準確的術前分期決定了患者是否適合行局部治療。文獻報道pT1期的腫瘤發生淋巴結轉移的概率在10%以下，而pT2期腫瘤發生淋巴結轉移的概率為9~12%［2］。目前對于中低位直腸腫瘤常用的術前影像學檢查手段包括直腸腔內超聲（EUS）、CT和MRI。EUS作為直腸癌術前T分期最常用的方法之一，診斷準確率達95%，尤其更適用于T1、T2期。對于T3、T4期，高分辨MRI更有優勢，在直腸癌伴淋巴結轉移的準確度方面，EUS、CT和MRI分別為62~87%、22%~73%和39~75%［3］。直腸癌的遠處轉移以肝、肺最為常見，CT和MRI對于直腸癌肝轉移的靈敏度和特異度分別為74.8%、95.6%和81.1%、97.25%［4］。PET/CT不作為常規推薦，但對于了解全身轉移情況具有重要價值，可以發現隱匿性病灶。

利用多種檢查手段，通過多學科診治團隊，從而進行準確評估直腸腫瘤的浸潤深度、淋巴結有無受累以及遠處臟器轉移情況，并合理制定個體化的治療方案。

二、術前準備

患者術前的腸道準備同傳統的直腸腫瘤根治術一樣，同時應取得患者的知情同意，告知相關的手術風險及可能的并發癥，并需說明根據術后的病理結果進一步再處理的可能。

三、手術方式的選擇

（一）內鏡下局部切除

在2008年中國早期結直腸癌內鏡診治共識中提到有高頻電圈套法息肉切除術、熱活檢鉗鉗除術、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR），但如果病變直徑大于2 cm，EMR只能通過分塊切除的方法，但該方法容易導致病變殘留和復發，而且也不利于進行準確的病理學評估，包括浸潤深度和切緣［5］。因此為了完整的切除腫瘤，目前更主張采用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），該技術在早期胃癌的應用早已寫入胃癌的治療指南，在早期腸癌的應用也在得到逐步的推廣。日本結直腸ESD標準化討論委員會建議ESD切除的結直腸病變為：（1）適合內鏡治療，但EMR一次性難以完整切除的直徑大于2 cm的病變；（2）黏膜下層伴纖維化的黏膜內病變；（3）以潰瘍性結直腸炎等慢性炎癥為背景的單發局部腫瘤；（4）內鏡切除后局部殘留的早期癌［6］。ESD技術難度大，并發癥相對較高，主要包括出血和穿孔。當然這些并發癥可通過內鏡下金屬夾夾閉等方法成功處理，但前提是需要熟練的內鏡下操作經驗。ESD治療早期結直腸癌的病變完整切除率高達84.9%，而圈套切除和EMR治療較大病變的完整切除率只有34%；ESD治療后原位復發的概率為0~9.1%，而EMR則為10~23.5%。Takeuchi等［7］報道了348例腸道ESD病例，91%的治愈性切除率，2%的穿孔率和4%的遲發性出血率，由此可見ESD是一項微創、安全、有效的治療早期結直腸癌的方法。

（二）經肛門局部切除

對于早期直腸癌，傳統外科治療手段是通過Parks拉鉤直視下行經肛門的直腸腫瘤局部切除（transanal excision，TAE），NCCN直腸癌指南2014版中經肛切除的適應證為：（1）環周腸壁＜30%；（2）腫瘤大小＜3 cm；（3）切緣陰性＞3 mm；（4）腫瘤活動、不固定；（5）距肛緣8 cm以內；（6）腫瘤分期為T1期；（7）內鏡下切除息肉病理診斷為癌或不明確；（8）無淋巴血管侵犯或神經侵犯；（9）腫瘤為高——中分化；（10）術前影像學無淋巴結腫大的證據［8］。該方法的主要局限性為術野暴露差，并且要求腫瘤距離肛緣要近。常見的并發癥為出血，原因通常是縫合技術不當或縫合時張力過高所致。

（三）經骶尾部局部切除

該方法最早由Kocher在1875年提出，但由于Kraske于1885年詳細描述了這種方式，故也稱為Kraske術，一般用來治療距肛5~10 cm，分化良好的T1、T2期直腸癌［9］。手術時采用俯臥折刀位，取后旁正中切口，去除尾骨，必要時可去除部分骶骨（S4、S5），切斷肛提肌并標記，最后將直腸切口橫向或間斷縫合。由于該手術有較高并發癥發生率如腸瘺、大便失禁、傷口感染等，而且在根治性方面也存在不足，故在臨床中已較少應用。

（四）經肛門括約肌局部切除

該手術由 Mason于20世紀70年代首先發表，理論上講該手術方式在暴露術野和手術操作空間上最有優勢，但因其術中需切斷括約肌，可能對于肛門失禁的考慮，到目前為止國內外使用該方法治療直腸腫瘤的報道較少。在適應證方面類似于經肛門局部切除，因術野顯露較好，因此在腫瘤距肛緣的距離上有所增加。手術相關的并發癥主要是切口感染和直腸皮膚瘺。對于人們擔憂的術后括約肌失禁問題，在已有的文獻報道中尚無記載，主要的要點在于切斷肛門括約肌時應予以標記，有助于修復時的正確辨認［10］。

（五）經肛門內鏡微創手術

該技術于20世紀80年代由德國的Gerhard Buess教授研發［11］，即經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM），它是一種集內鏡、腹腔鏡和顯微手術于一身，在內鏡下即能完成切除、止血、縫合等系列操作的微創外科技術。該技術顯著提高了直腸局部切除手術的質量，具有手術風險低、創傷小、住院時間短等優勢，在直腸腫瘤的微創治療方面，具有良好的應用前景和發展空間。

在2016年4月，中國抗癌協會大腸癌專業委員會TEM學組專門討論并制定了中國版專家共識［12］，TEM的手術適應證為：（1）直腸腺瘤，尤其是廣基或無蒂腺瘤；（2）良好組織病理學特征的早期直腸癌（病變占腸周＜30%、直徑＜3 cm、腫瘤活動、高~中分化、cT1N0、無脈管或神經浸潤、無淋巴結轉移證據）；（3）經結腸鏡切除局部惡變息肉的擴大切除；（4）適合局部切除的其它直腸腫瘤或直腸周圍的其它良性腫瘤；（5）直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；（6）直腸吻合口瘺的修補；（7）直腸出血的診斷；（8）直腸及其周圍病變的活組織檢查；（9）直腸陰道瘺或肛瘺內口的黏膜瓣易位修補；（10）直腸異物的處理。對于具有不良組織病理學特征cT1直腸癌，或者因為高齡、基礎疾病重、手術風險高的cT2及以上分期直腸癌，在充分告知風險的前提下可慎重選擇。

TEM的術前評估尤為重要，是TEM治療能否獲得良好療效的關鍵。TEM的手術操作包括：團隊準備（其中熟練的安裝和調試十分重要）、麻醉的選擇、手術體位選擇、消毒鋪巾及器械安裝、病灶邊界的設定和切除及創面處理、標本的處理。TEM術后進食時間應根據腫瘤與腹膜反折的關系、切除的深度而定。對于術后病理學檢查發現腫瘤組織學分化差、切緣陽性、淋巴脈管侵犯、pT2及以上分期，推薦追加根治性手術。

TEM常見的并發癥包括腸穿孔、出血、控便不佳、尿道損傷、直腸陰道瘺、直腸狹窄等［13］。TEM作為治療直腸腫瘤的一種微創技術，已展現出其獨特的優勢，但其本身手術操作難度較大，器械費用較高及安裝維護較為繁瑣，因此也限制其在基層醫院進一步的推廣。

（六）經肛門微創手術

經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）于2010年由美國外科醫生Atallah等率先報道并命名［14］，該術式是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，利用常規腹腔鏡器械經肛門途徑完成直腸腫瘤的局部切除或全直腸系膜切除術，是繼TEM后發展起來的另一種經肛門途徑的內鏡下手術。同TEM相比，TAMIS可能具有花費少和學習曲線短的優點，更易于推廣。

目前，用于TAMIS術式的商品化的單孔腹腔鏡通道有SILS（Covidien）、SSL（Ethicon）、Triport（Olympus）、GelPOINT（Applied Medical）等，基于這些平臺，不僅可以進行經肛的局部切除，近年來已有將TAMIS平臺用于經肛門TME（transanal total mesorectal excision，taTME） 手術的報道，即TAMIS-TME術式，因此該術式也給進展期直腸癌的根治手術帶來新的思路［15］。我國利用TAMIS平臺開展直腸腫瘤局部切除的實踐尚少，從一些中心的應用體會來看，其適應證類似于TEM，但適用于距肛10 cm以內的直腸腫瘤。由于開展病例數較少，隨訪時間短，因此其治療效果還需要更多的循證醫學證據。

綜上，直腸腫瘤的局部切除具有創傷小、風險低、恢復快的特點，但更需要充分的術前評估、嚴格的病例選擇和規范的手術操作，特別是一些新技術的應用方面，應該結合我國的實際情況，科學而規范的開展臨床研究，以獲得確切的循證醫學證據來評估直腸腫瘤局部外科治療的有效性和安全性。

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Local treatments for early stage rectal cancer

Xu Xiangming, Lin Jianjiang.
Department of Colorectal Surgery, The First Aff i liated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China

Xu Xiangming, Email: zjxxm1974@163.com

Early stage rectal cancer means tumor located intra-epithelial or invades into muscularis mucosae, or tumor invades through muscularis mucosae into sub-mucosa. Local treatments also have better results for precise patient selection.When compares with radical surgery, it provides minimally invasive、less morbidity、fast recovery and effective for low-risk T1 stage rectal cancer.In this article, we summarized the principles, indications of local treatments for eraly stage rectal cancer, and also compares the advantages and disadvantages of different methods, hoping to provide some help in clinical therapies.

Rectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Minimally invasive; Local treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.015

浙江省科技廳公益技術研究社會發展項目（No.2015C33208）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科

徐向明，Email：zjxxm1974@163.com

2017-02-27）

楊潤坤）

徐向明, 林建江. 早期直腸癌的局部外科治療[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(6): 515-518.