HPV分型檢測(cè)聯(lián)合HPV L1殼蛋白檢查在ASCUS分流管理中的臨床意義

張愛慕 吳潔麗 嚴(yán)育宏 趙 靜 蔣 義 徐雪琴

·臨床研究·

HPV分型檢測(cè)聯(lián)合HPV L1殼蛋白檢查在ASCUS分流管理中的臨床意義

張愛慕 吳潔麗 嚴(yán)育宏 趙 靜*蔣 義 徐雪琴

目的 探討HPV分型檢測(cè)聯(lián)合HPV L1殼蛋白檢查在未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）分流管理中的臨床意義。方法 選取ASCUS共266例，行HPV基因分型檢測(cè)，HPV陽(yáng)性者行HPV L1殼蛋白檢查，所有病例行陰道鏡下宮頸組織活檢。結(jié)果 HPV陽(yáng)性率60.09%（162/266），以單一高危型病毒感染較常見，感染頻數(shù)前6型為HPV16、HPV58、HPV52、HPV31、HPV33、HPV56。組織病理學(xué)結(jié)果HPV陽(yáng)性組和HPV陰性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；單一HPV感染和混合HPV感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HPV16和HPV58感染組織病理學(xué)結(jié)果≥CINⅠI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HPV16與其它型別HPV感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。炎癥組和CINⅠ組中的HPV L1殼蛋白表達(dá)率明顯高于CINⅡ-Ⅲ及宮頸癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。HPV L1殼蛋白預(yù)測(cè)HPV陽(yáng)性ASCUS婦女組織病理學(xué)診斷≥CINⅡ的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是38.89%、94.44%、82.35%、65.89%。結(jié)論 HPV分型檢測(cè)聯(lián)合HPV L1殼蛋白檢查在ASCUS婦女分流管理中具有指導(dǎo)意義，高危型HPV感染，尤其是HPV16、58感染婦女發(fā)生≥CINⅡ病變可能性大。

未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞 HPV分型檢測(cè) HPV L1殼蛋白 宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）是宮頸癌的主要篩查方式，廣泛應(yīng)用于臨床。TCT結(jié)果為意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）占3%~5%［1］。ASCUS可能與炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器、刺激、HPV感染、宮頸癌前病變或癌癥等有關(guān)，其靠近診斷譜低端，但并不說(shuō)明低度病變。本研究通過(guò)對(duì)266例ASCUS婦女人乳頭狀瘤病毒（HPV）分型檢測(cè)和HPV陽(yáng)性婦女HPV L1殼蛋白檢查，結(jié)合組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，探討如何分流管理ASCUS婦女。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年6月在本院行宮頸TCT檢查，結(jié)果診斷為ASCUS患者共275例，排除宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）治療后婦女9例。本研究對(duì)象共266例，平均年齡（40±5.83）歲，無(wú)妊娠婦女。所有行TCT、HPV、HPV L1殼蛋白及陰道鏡活檢婦女檢查前3d內(nèi)無(wú)性生活、無(wú)陰道內(nèi)用藥、無(wú)陰道內(nèi)操作，檢查當(dāng)天排除陰道炎癥、急性宮頸炎。

1.2 方法 （1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：采用新柏氏液2000全自動(dòng)制片機(jī)將標(biāo)本進(jìn)行程序化處理制成均勻的薄層涂片，95%乙醇固定、染色，由兩位病理醫(yī)師閱片診斷。結(jié)果判斷按照國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)推薦的宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)描述性診斷報(bào)告系統(tǒng)（TBS）分類，即：①良性或正常者。②ASCUS。③低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）。④高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）。⑤鱗狀上皮浸潤(rùn)癌（SCC）。（2）HPV基因檢測(cè)：采用凱普公司提供的試劑盒，使用PCR體外擴(kuò)增和DNA反向點(diǎn)雜交相結(jié)合的DNA芯片技術(shù)，可檢測(cè)13種HPV高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），3種中國(guó)人常見HPV亞型（53、66、8304），5種低危HPV亞型（6、11、42、43、44）。本組研究對(duì)象≥1種高危型亞型陽(yáng)性。（3）HPV L1殼蛋白檢測(cè)：使用組織免疫化學(xué)方法在液基薄層細(xì)胞片上檢測(cè)HPV L1殼蛋白，具體操作按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1個(gè)細(xì)胞HPV L1殼蛋白染色陽(yáng)性即診斷HPV L1蛋白陽(yáng)性。（4）陰道鏡下宮頸活組織檢查：由經(jīng)陰道鏡檢查培訓(xùn)的專職醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)外陰、陰道及宮頸陰道部進(jìn)行全面檢查，對(duì)醋酸白斑區(qū)、碘試不染色區(qū)以及異常血管去等異常部位取活檢組織，如未發(fā)現(xiàn)可疑病變，行宮頸管搔刮檢驗(yàn)及宮頸3、6、9、12四點(diǎn)組織活檢。（5）組織病理檢查：所有組織經(jīng)石蠟包埋、切片，HE染色，由兩位病理科主治級(jí)別及以上醫(yī)師閱片，根據(jù)宮頸組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為：慢性子宮頸炎（CC）、CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)、SCC、腺癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV分型感染情況 266例ASCUS，HPV陽(yáng)性162例，感染率60.90%。單一HPV感染占65.43%（106/162），多重感染占34.57%（56/162）。多重感染中以二重感染多見，占66.07%（37/56），三重感染占17.86%（10/56），四重感染占10.71%（6/56），五重感染占5.36%（3/56）。在所有HPV亞型感染中以高危型或者高低危型混合感染為主，單獨(dú)低危型感染緊占1.85%（3/162）。本研究中感染頻數(shù)前6型（包括多重感染）分別為HPV16（24.69%，40/162）、HPV58（17.28%，28/162）、HPV52（15.43%，25/162）、HPV31（6.17%，10/162）、HPV33（4.94%，8/162）、HPV56（4.94%，8/162）。

2.2 HPV分型檢測(cè)與組織病理學(xué)結(jié)果比較 266例ASCUS組織病理結(jié)果，炎癥180例，CINⅠ 50例，CINⅠI-III 35例，宮頸癌1例。HPV陽(yáng)性組中，組織病理學(xué)結(jié)果炎癥88例，CINⅠ 41例，CINⅠI-III 32例，宮頸癌1例；HPV陰性組中，組織病理學(xué)結(jié)果炎癥92例，CINⅠ 9例，CINⅡ~Ⅲ 3例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單一HPV感染106例，組織病理學(xué)結(jié)果炎癥53例，CINⅠ28例，CINⅡ~Ⅲ24例，宮頸鱗狀細(xì)胞癌1例；混合HPV感染56例，組織病理學(xué)結(jié)果炎癥35例，CINⅠ13例，CINⅡ~Ⅲ8例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HPV16感染45%（18/40）組織病理學(xué)結(jié)果≥CINⅡ，HPV58感染28.57%（8/28）組織病理學(xué)結(jié)果≥CINⅡ，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HPV16同其它型別HPV感染組織病理學(xué)結(jié)果≥CINⅡ比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3例單獨(dú)低危型HPV感染組織病理學(xué)結(jié)果均為炎癥。

2.3 HPV L1殼蛋白表達(dá)與子宮頸病變程度的相關(guān)性 162例HPV陽(yáng)性ASCUS患者中，HPV L1殼蛋白陽(yáng)性表達(dá)90例，陽(yáng)性率55.56%。在炎癥、CINⅠ、CINⅡ-Ⅲ、宮頸癌中陽(yáng)性率分別為：62.5%（55/88）、73.17%（30/41）、15.62%（5/32）、0（0/1）。 炎 癥組和CINⅠ組中的HPV L1殼蛋白表達(dá)率明顯高于CINⅡ-Ⅲ及宮頸癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。HPV L1殼蛋白表達(dá)率在CINⅠ組和炎癥組中差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 HPV L1殼蛋白預(yù)測(cè)HPV陽(yáng)性ASCUS組織病理學(xué)診斷≥CINⅡ情況 在HPV陽(yáng)性ASCUS患者中，HPV L1殼蛋白預(yù)測(cè)組織病理學(xué)診斷≥CINⅡ的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是38.89%、94.44%、82.35%、65.89%。

3 討論

ASCUS是1988年在Bethesda會(huì)議上被提出，用于辨認(rèn)不能輕易歸為良性或癌前病變的鱗狀細(xì)胞不典型亞型［2］，包含一定比例的炎癥性病變、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變以及極少數(shù)的宮頸癌。許多學(xué)者研究指出［3-4］，在ASC-US中約有10%~20%為潛在的CINⅡ~Ⅲ和極少數(shù)的宮頸浸潤(rùn)癌。這與本研究結(jié)果一致。對(duì)于臨床醫(yī)師如何高效檢出ASCUS病例中的高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸浸潤(rùn)癌，而又盡量避免過(guò)度的檢查，減少患者不必要的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是關(guān)鍵。

高危型HPV持續(xù)性感染被公認(rèn)為是宮頸浸潤(rùn)癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要致病因素，>90%宮頸浸潤(rùn)癌中檢出HPV陽(yáng)性［5］。多數(shù)學(xué)者［6-7］研究指出高危型HPV檢測(cè)對(duì)于分流管理ASCUS婦女存在重大意義。本研究266例ASCUS婦女中，HPV感染以高危型或者高低危型混合感染為主，單獨(dú)低危型感染占1.85%（3/162），病理結(jié)果均為炎癥。在HPV陽(yáng)性組中，病理結(jié)果≥CINⅡ占20.37%（33/162），HPV陰性組中，病理結(jié)果≥CINⅡ占2.88%（3/104），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此對(duì)ASCUS婦女行HPV分型檢測(cè)，將高危型HPV感染者分流出來(lái)，使用陰道鏡下宮頸活檢，可提高高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸浸潤(rùn)癌的診斷率。

目前已檢出HPV型別有100多種，與女性生殖道疾病關(guān)系密切的有40多種［8］。不同型別HPV致病機(jī)制及對(duì)預(yù)后的影響不完全相同。目前的研究結(jié)果顯示HPV16更容易使病毒DNA整合入宮頸細(xì)胞從而導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及宮頸癌的發(fā)生［9］。本研究結(jié)果還顯示HPV16和58型感染在導(dǎo)致組織病理學(xué)結(jié)果≥CINⅡ陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而HPV16同其它型別HPV感染組織病理學(xué)結(jié)果≥CINⅡ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明HPV16、58感染婦女更容易發(fā)生≥CINII病變，與劉國(guó)忠、馬莉等［10-11］的研究結(jié)果相符。HPV分型檢測(cè)不僅能甄別高危型HPV感染，還能進(jìn)行具體分型檢測(cè)，判斷由哪一亞型感染或是由哪些亞型混合感染，值得臨床推廣應(yīng)用。

HPV L1殼蛋白是HPV的主要衣殼蛋白，具有高度保守性，是HPV主要的特異性抗原［12］。在HPV亞型感染時(shí)均可表達(dá)，是HPV感染復(fù)制早期蛋白，當(dāng)HPV整合至宿主基因后便表達(dá)缺失。本研究中HPV L1殼蛋白在炎癥、CINⅠ、CINⅡ-Ⅲ、宮頸癌中陽(yáng)性率分別為62.5%（55/88）、73.17%（30/41）、15.62%（5/32）、0（0/1）。隨著宮頸病變的加重，HPV L1殼蛋白陽(yáng)性表達(dá)率逐漸下降，宮頸癌中表達(dá)缺失。而在HPV陽(yáng)性ASCUS患者中，HPV L1殼蛋白預(yù)測(cè)組織病理學(xué)診斷≥CINⅡ的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別是94.44%、82.35%。臨床上，在ASCUS患者中HPV分型檢測(cè)聯(lián)合HPV L1殼蛋白檢查綜合分析，若HPV分型檢測(cè)結(jié)果高危型HPV持續(xù)陽(yáng)性，HPV L1殼蛋白陰性說(shuō)明體內(nèi)病毒DNA可能整合到宿主細(xì)胞DNA上，細(xì)胞更易向惡性方向轉(zhuǎn)化，臨床處理應(yīng)更加積極；若高危型HPV陽(yáng)性，HPV L1殼蛋白陽(yáng)性，由于HPV L1殼蛋白與CD4/CD8細(xì)胞以及MHC-I/II形成免疫復(fù)合物，而這種免疫復(fù)合物即使是單一的也會(huì)激活免疫連鎖反應(yīng)，在局部形成針對(duì)HPV病毒的高濃度中和抗體［13］，臨床上對(duì)于此類婦女有宮頸病變尤其是低級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變婦女應(yīng)更傾向于隨訪。

［1］ Solomon D, Davey D, Kurmn R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA, 2002, 287(16): 2114-2119.

［2］ EA Hudson, DV Coleman, CL Brown. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Acta Cytologica, 1989, 34(8): 505-507.

［3］ Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Lacet Oncol, 2010, 11(3): 249-257.

［4］ 張敦蘭, 陽(yáng)艷, 周利敏. DNA倍體分析在ASCUS分流診斷中的意義. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(4): 259-262.

［5］ 沈鏗, 郎景和. 婦科腫瘤面臨的問題和挑戰(zhàn). 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 20.

［6］ 王彥, 周家德, 馬麗, 等. 高危型人類乳頭瘤病毒檢測(cè)對(duì)意義不明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞分層管理的臨床價(jià)值.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 46(8): 801-804.

［7］ 徐紅, 姚明霞, 黃能, 等. 高危型人乳頭狀瘤病毒感染檢測(cè)在宮頸非典型鱗狀上皮細(xì)胞婦女分流管理中的價(jià)值.中華醫(yī)院內(nèi)感染學(xué)雜志, 2014, 24(4): 809-813.

［8］ Clifford GM, Smith JS, Plummer M, et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. Br J Cancer, 2003, 88: 63-73.

［9］ Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst, 1995, 87(11): 796-802.

［10］ 劉國(guó)忠,于黎明,宋海燕,等.HPV分型檢測(cè)在子宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(6):446-450.

［11］ 馬莉,叢笑,卞美璐,等.高危型HPV分型檢測(cè)作為子宮頸癌及其癌前病變初篩手段的探討.中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(4):246-252.

［12］ Buck CB, Day PM, Trus BL. The papillomavirus major capsid protein L1. Virology, 2013,445(1/2):169-174.

［13］ Melsheimer P, Kaul S, Dobeck S, et al. Immunocytochemical detection of HPV high-risk type L1 capsid protein in LSIL and HSIL as compared with detection of HPV L1 DNA. Acta Cytol, 2003, 47(2):124-128.

Objective To investigate the value of HPV genotyping detection combined with HPV L1 capsid protein examination in the triage management of the atypical squamous cells of undetermined signif i cance（ASCUS）. Methods 266 cases of ASCUS patients were selected and taken the HPV genotyping detection，patients with positive HPV were performed HPV L1 capsid protein examination，and all cases

cervical biopsies under colposcope，which were sent for pathological examination. Results Firstly，the positive HPV rate was 60.09%（162/266）and the single highrisk type virus infection was more common. The top 6 types were HPV16，HPV58，HPV52，HPV31，HPV33 and HPV56. Secondly，The difference in the histopathological results between the positive HPV group and the negative HPV group had statistical signif i cance（P<0.05）；that between the single HPV infection and mixed HPV infection had no statistical signif i cance（P>0.05）.The difference in the histopathological results of ≥CINⅡbetween HPV16 and HPV58 infection had no statistical signif i cance（P>0.05），while that between HPV16 and other types of HPV infection had statistical signif i cance（P<0.05）. Thirdly，the expression rates of the HPV L1 capsid protein in the inf l ammation and CINⅠ groups was remarkably higher than those in the CINⅡ-Ⅲ and cervical cancer groups，with the differences had statistical signif i cance（P<0.01）. Fourthly，the sensitivity，specif i city，positive predictive value，and negative predictive value for HPV L1 capsid protein to predict the histological and pathological diagnosis of ≥CINⅡ in ASCUS women with positive HPV were 38.89%，94.44%，82.35% and 65.89%，respectively. Conclusion HPV typing detection combined with HPV L1 capsid protein examination has great guiding signif i cance in the triage management of ASCUS women，and high-risk type HPV infected women，HPV16 and HPV58 infection in particular，are associated with great possibility of developing lesions of ≥CINⅡ.

ASCUS HPV genotyping HPV L1 Capsid protein Cervical intraepithelial lesion

浙江省溫州市科技局課題項(xiàng)目（Y20140117）

325000 浙江省溫州市中心醫(yī)院

*通信作者