先天性單冠畸形CTA的影像與臨床應用

劉 瀟

先天性單冠畸形CTA的影像與臨床應用

劉 瀟

目的 分析先天性單冠畸形的冠狀動脈血管成像表現，探討雙源CT血管成像對先天性單冠畸形的診斷價值。方法 回顧性分析16例經冠狀動脈CT血管造影（CTA）診斷為單冠畸形患者資料，使用雙源CT多種后處理方法進行重建分析，觀察冠狀動脈的起始及走行情況。結果 16例單冠畸形病例中，出現左冠狀動脈缺如單右冠狀動脈畸形3例，右冠狀動脈缺如單左冠狀動脈畸形13例，所有病例均通過VR、MIP和MPR等重建顯示冠狀動脈的形態。結論 雙源CT血管成像能準確顯示冠狀動脈的走行分布，可以作為診斷先天性單冠畸形的首選檢查方法，為臨床早期干預及治療提供可靠的影像學證據。

雙源CT 冠狀動脈CTA 單冠畸形

先天性單冠畸形又稱為單一冠狀動脈（SCA），是指僅有一支冠狀動脈（單支左側或右側冠狀動脈）為整個心臟供血，屬于臨床罕見的先天性變異，通常認為是胚胎時期冠狀動脈不發育或異常發育造成的［1］。由于整個心肌為單支血管供血，如果出現血管狹窄甚至閉塞，嚴重時可危及生命。因此，清晰地顯示并準確評價冠狀動脈的變異具有重要的臨床意義。本文研究13例行雙源CT冠狀動脈CT血管造影（CTA）并診斷為單冠畸形的患者資料，對單一冠狀動脈的起源及其走行進行觀察，探討雙源CT血管成像對先天性單冠畸形的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2007年11月至2015年11月冠狀動脈CTA診斷為單冠畸形資料完整的16例病例，其中男7例，女9例；年齡44~89歲，平均年齡67.69歲。

1.2 方法 使用德國西門子雙源CT（DSCT）-SOMATOM Definition行冠狀動脈CTA檢查。患者于檢查前做屏氣訓練，以免呼吸偽影影響檢查的質量。采用回顧性心電門控心臟掃描模式，使用bolus tracking技術對升主動脈增強過程進行監測，預設閾值達100HU時延遲6s觸發掃描。掃描參數：準直0.60mm，螺距0.25~0.30（可根據患者心率自動調整），管電壓120kV，管電流380~450mAs，旋轉時間0.33s，有效層厚0.60mm，間隔0.50mm；掃描范圍為氣管分叉至心底部；掃描時間7~13s。靜脈注射350mgI/ml非離子型對比劑，總量65~75ml，流率3.5~4.5ml/s，待對比劑注射完成后同流率注入50ml生理鹽水以避免由于右心室內高濃度對比劑引起的偽影。

1.3 圖像后處理 掃描完成后常規以心動周期75%及45%R-R間期重建層厚0.6mm薄層圖像傳送至SIEMENS Syngo工作站，由2名放射科醫師或技師獨立在工作站上采用專業心臟功能后處理軟件進行容積再現（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）等處理，觀察冠狀動脈整體形態及其走行。

2 結果

在本組16例先天性單冠畸形中發現左冠狀動脈缺如單右冠狀動脈畸形3例，右冠狀動脈缺如單左冠狀動脈畸形13例。

單左冠畸形中，6例右冠狀動脈起源于前降支近段，經肺動脈圓錐前方走行；6例回旋支粗大，發出后降支至右側房室溝；1例前降支、回旋支分別起源于左竇，回旋支粗大，發出后降支至右側房室溝。

單右冠畸形中，1例缺失的左冠狀動脈相應冠狀動脈竇無血管發出，竇壁光滑，未發現其它先天性異常。RCA由右側冠狀動脈竇發出，沿正常解剖位置走行，發出其它小分支為左心室前壁、側壁等供血；1例右冠開口正常，開口于右冠近段的血管，經主動脈后方走行于左側房室溝；1例前降支、回旋支起源于右冠近段，經肺動脈圓錐前方走行。

3 討論

SCA屬于冠狀動脈畸形，冠狀動脈起源異常的大部分類型為單純的良性解剖變異，即存在起源或分布異常，但不影響冠狀動脈內血流：少數類型可以引起心肌血流灌注異常，導致心肌缺血、梗死，甚至心源性猝死等惡性事件［2］。有研究表明其發病率約為0.024%，并提出了先天性單冠畸形的分類方法。根據單支冠狀動脈的解剖行程可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3型：Ⅰ型代表單支冠狀動脈的末端延長并支配對側冠狀動脈所供應的區域。Ⅱ型代表單支冠狀動脈從其近端發出分支支配對側冠狀動脈所供應的區域，并根據異常冠狀動脈分支與肺動脈、主動脈之間的關系分為 A、B、P 3種：A代表異常冠狀動脈分支走行在主動脈和肺動脈前面，B代表異常冠狀動脈分支走行在主動脈和肺動脈之間，P代表異常冠狀動脈分支走行在主動脈和肺動脈后面。I型及Ⅱ型依照單支冠狀動脈的來源，分為R型（起源于右冠竇）與L型（起源于左冠竇）。Ⅲ型代表SCA起源于右冠竇，冠狀動脈前降支及回旋支分別經主動脈前方及后方走行。SCA是一個潛在危險的冠狀動脈畸形，當異常血管走行于主動脈和肺動脈之間，大血管的搏動擠壓異常血管會對心肌的灌注帶來較大影響。研究者［3］在126596例冠狀動脈造影中發現左單冠畸形率為0.025%，其中L-I型20例，占0.016%，另有研究者［4］進行了48158例冠狀動脈造影總結，發現也僅有0.022%的L-I型。單冠畸形中R-I型病例則極為罕見，國內外文獻報道較少，多為病例報道。根據以上分類方法，本組16例單冠畸形可分為：L-Ⅰ型7例，L-ⅡA型6例，R-Ⅰ型1例，R-ⅡA型1例，R-ⅡP型1例。

目前，診斷冠狀動脈疾病的金標準仍然是冠狀動脈造影（CAG），但先天性單冠畸形（SCA）患者在進行CAG時也多是單支冠狀動脈在注入對比劑后顯示，該冠狀動脈的變異會給術者帶來較大疑惑，不能判斷是血管畸形還是血管閉塞，常需要反復多個非標準投射體位來驗證，造影時間長，并發癥風險增加，且經常因導管操作困難導致誤診、漏診。CTA使所有冠狀動脈在靜脈注入對比劑后同時顯示，不因冠狀動脈畸形而帶來技術處理和診斷上的困難，診斷準確性高，還可以反映變異冠狀動脈與周圍組織的解剖關系，發現其它心臟畸形等情況。隨著影像技術的發展，雙源CT冠狀動脈造影廣泛應用于心臟大血管檢查，掃描技術的進步增加了各種有效數據的采集，使冠狀動脈在舒張期和收縮期均能獲得良好的圖像，提高了成像的質量。可在不控制患者心率的條件下，根據患者心率自動調整螺距來完成整個心臟血管的數據采集，可用較小的輻射劑量完成心臟的掃描［5］。原始圖像層厚可為0.5mm，對觀察微小病變具有特定優勢。容積再現可以立體、直觀顯示單一冠狀動脈與周圍血管、心肌的解剖關系，還可以360°旋轉顯示整個心臟冠狀動脈的形態，為SCA的手術治療提供完整的空間結構。MPR、CPR及MIP處理技術可以隨意改變圖像窗寬、窗位、層厚等，對冠狀位、矢狀位及任意角度的斜面重建來觀察血管細節，為SCA的觀察提供完整的空間結構。

雙源CT冠狀動脈成像檢查作為一種簡單、無創、可靠的檢查技術，可在SCA形態、變異血管走行等的觀察、臨床診斷和治療中提供大量信息，可以完全替代冠狀動脈造影成為SCA的首選檢查方法，用來篩查冠狀動脈畸形、起源變異及其它并存的先天性畸形，可以為患者早期行介入、手術治療提供可靠的影像學依據，同時可以避免惡性心臟事件以及臨床手術過程中誤傷冠狀動脈意外的發生。

［1］ Angelini P,Velasco JA,Flamm S.Coronary anomalies:incidence, pathophysiology,and clinical relevance. Circulation,2002, 105(20): 2449-2454.

［2］ 葉禮新,宋曉娜,李志哲,等.單支冠狀動脈的CT診斷.中國醫學影像學雜志,2014,22(2):142-144.

［3］ Yamanaka O,Hobbs RE.Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography.Cathet Cardiovasc Diagn.Catheterization & Cardiovascular Diagnosis,1990, 21(1):28-40.

［4］ 沈東,黃黨生,張麗偉,等.成人冠狀動脈起源異常的分類及其發生率.武警醫學,2007,18(5):359-361.

［5］ Shriki JE, Shinbane JS, Rashid MA, et al. Identifying, characterizing, and classifying congenital anomalies of the coronary arteries. Radiographics, 2012,32(2):453-468.

Objective To analyze the CTA findings of congenital malformation of the single coronary artery（SCA），to investigate the application value of the dual-source CT angiography of adult congenital malformation of the Single coronary artery. Method 16 cases of patients diagnosed as congenital malformation of SCA were retrospectively analyzed. Various methods of dual-source CT were used to observe the variation of the coronary artery. Results In 16 cases of SCA，3 cases were diagnosed with the absence of left coronary artery single right coronary artery malformation and 13 were diagnosed with absence of right coronary artery single left coronary artery malformation，and all cases were reconstructed by VR，MIP and MPR showed abnormal vascular morphology. Conclusion Dual-source CT angiography can clearly show the course and distribution of the coronary artery which can be used as the preferred method for diagnosis of SCA，and provide reliable imaging evidence for early clinical intervention and treatment.

Single coronary artery Coronary artery anomaly Dual-source CT

310013 浙江醫院放射科