五參湯對膿毒癥心衰（氣虛血瘀證）治療作用的臨床觀察*

李旭成 張 軍吳 迪 潘泉利 喻 燦 余淑菁 張 棟 余莉萍

（湖北省武漢市中醫醫院，湖北 武漢 120000）

五參湯對膿毒癥心衰（氣虛血瘀證）治療作用的臨床觀察*

李旭成 張 軍△吳 迪 潘泉利 喻 燦 余淑菁 張 棟 余莉萍

（湖北省武漢市中醫醫院，湖北 武漢 120000）

目的研究五參湯對膿毒癥（氣虛血瘀證）患者心功能的影響及其機制。方法 42例患者按隨機數字表法隨機分為常規組、治療組兩組各21例。常規組給予基礎治療，如抗菌、利尿、強心、擴管等治療。治療組在此基礎上加用五參湯治療。觀察治療前后兩組中醫證候積分、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（NT-pro-BNP）、心臟收縮與舒張功能及肝腎功能、心電圖，并進行統計學分析。結果治療后兩組中醫證候學評分均低于治療前（P<0.05），且治療組低于常規組（P<0.05）。治療組治療前后中醫證候積分差值亦優于常規組（P<0.05）。兩組治療后收縮、舒張功能左室射血分數、左室短軸縮短率、E/A比值、二尖瓣與空間隔距離（EPSS）各指標較治療前均顯著改善（均P<0.05），且治療組收縮、舒張功能各指標優于常規組（均P<0.05）。兩組治療后炎癥指標TNF-α、hs-CRP較治療前均明顯改善（均P<0.05），且治療組優于常規組（均P<0.05）。兩組治療后cTnI、NT-pro-BNP指標治療前均有明顯改善（均P<0.05），且治療組優于常規組（均P<0.05）。結論五參湯能明顯改善西醫常規治療膿毒癥心衰（氣虛血瘀證）療效，無明顯副作用出現，其機制可能與抑制炎癥反應有關。

膿毒癥心衰 氣虛血瘀證 五參湯 臨床研究

嚴重膿毒癥［1］是目前全球危重病醫學領域關注的重點問題，膿毒癥心衰是膿毒癥常見的并發癥之一。早在2012年國家中醫藥管理局重點專科協作組就確立了以膿毒癥為主要研究病種的研究工作，并分系統研究膿毒癥所造成的多系統功能不全［2］。本研究通過對膿毒癥心衰患者使用不同方案治療前后心功能相關指標及炎癥指標的統計分析，探討中藥五參湯對膿毒癥心衰患者心功能的影響及其與炎癥反應的可能關系，探討其機制。筆者近年來對膿毒癥心衰患者辨證使用五參湯治療膿毒癥心衰氣虛血瘀證，獲得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）膿毒癥診斷標準由感染引起的全身性炎癥反應，證實有致病菌存在或有高度可疑之感染灶，并具備有以下指標之二或以上者。（1）中心體溫＞38℃，或＜36℃；（2）心率大于90次/min；（3）二氧化碳分壓（PaCO2）＞32 mmHg，或＜20 mmHg；（4）血白細胞計數（WBC）＞12×109/L，或＜4×109/L，或未成熟粒細胞＞10%以上。2）膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓者即為嚴重膿毒癥。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變。膿毒癥心衰則是指在此基礎上出現了心衰表現者：心臟收縮或舒張功能減退。3）中醫氣虛血瘀證診斷標準：參考衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）氣虛血瘀證證候標準。

1.2 臨床資料 選取2014年4月至2015年4月筆者所在醫院住院治療符合氣虛血瘀證的膿毒癥心衰患者42例。依據紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級分為Ⅲ級-Ⅳ級，排除標準為慢性心功能、腎功能及肝功能不全者；急性嚴重腎功能不全（血肌酐＞300 mmol/L）以及肝功能不全（總膽紅素＞120 mmol/L）者。按隨機數字表法分為常規組和治療組各21例。常規組男性11例，女性10例；年齡32～81歲，平均（64.51±12.13）歲；感染部位為膽道2例，肺10例，泌尿系3例，腸道3例，皮膚軟組織3例；心功能Ⅲ級14例，Ⅳ級7例；心室率78～153次/min，平均（114.74±13.15）次/min。治療組男性10例，女性11例；年齡36～85歲，平均（67.12± 11.65）歲；感染部位為膽道3例、肺8例、泌尿系5例、腸道3例、皮膚軟組織2例；心功能Ⅲ級16例，Ⅳ級5例；心室率86～155次/min，平均（117.84±13.13）次/min。兩組性別、年齡、心室率等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 常規組依據病情給予常規西藥抗炎、強心、利尿、血管擴張等基礎治療支持對癥治療。治療組在此基礎上加用五參湯（西洋參30 g，苦參15 g，北沙參15 g，南沙參15 g，丹參15 g，黃芪15 g，三七10 g，降香10 g。以適量水浸泡1 h后煎服，武火煎開，文火燉30 min，取汁250 mL，后加水200 mL，如前法煎燉，取汁共約450 mL，每日1劑，每日分3次服用）。3 d為1療程。中藥均購自本院藥劑科。

1.4 觀察指標 記錄兩組治療中 （每日至少1次）心室率、血壓、臨床癥狀、體征及心功能變化。治療前后測定中醫證候積分、空腹抽取靜脈血測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白（cTnI）、腦鈉肽（NT-pro-BNP）、及肝腎功能，以彩超測定心臟收縮與舒張功能、心電圖。

1.5 療效標準 1）中醫氣虛血瘀證證候積分：參考中華人民共和國衛生部 《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002）中氣虛證和血瘀證的中醫癥狀分級量化標準，按無癥狀、輕、中、重度給予0、2、4、6分評分。2）左室收縮功能：左室收縮功能以左室射血分數（LVEF）及左室短軸縮短率（ΔFS%）表示。LVEF正常參考值為0.45～0.76，ΔFS%正常參考值為≥25%。若LVEF＜0.45，或ΔFS%＜25%，則為左室收縮功能異常。3）左室舒張功能評定標準：E/A比值正常參考值為＞1.0～2.0，二尖瓣與室間隔距離（EPSS）正常參考值為≤5 mm。若E/A比值≤1.0，或EPSS≥10 mm，則表示左室舒張功能異常。1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，等級資料用Ridit分析，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表1。結果示，兩組治療前中醫證候積分差別不大（P＞0.05）。治療后兩組中醫證候評分均低于治療前（P＜0.05），且治療組低于常規組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫癥候學評分比較（分，s）

表1 兩組治療前后中醫癥候學評分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規組治療后比較，△P＜0.05。下同。

治療后治療組 10.10±3.50*△常規組 13.20±5.80*組別 治療前21 21.90±4.80 21 22.70±5.30 n

2.2 兩組治療前后左室收縮功能及舒張功能比較

見表2。結果示，兩組治療后收縮、舒張功能LVEF、ΔFS、E/A比值、EPSS各指標較治療前均顯著改善 （均P<0.05），且治療組收縮、舒張功能各指標優于常規組（均P<0.05）。

表2 兩組治療前后左室收縮/舒張功能比較（s）

表2 兩組治療前后左室收縮/舒張功能比較（s）

組 別 時 間LVEF ΔFS（%） EPSS（mm） E/A比值治療組 治療前（n＝21）治療后常規組 治療前0.31±0.02 20.11±1.38 15.20±3.82 0.88±0.11 0.41±0.05**△22.71±3.87**△8.11±3.12**△1.24±0.32**△0.31±0.03 18.15±0.21 15.78±3.24 0.78±0.15（n＝21）治療后0.39±0.05**26.12±3.45**7.31±3.51**1.39±0.19**

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 見表3。結果示，兩組治療后炎癥指標TNF-α、hs-CRP較治療前均明顯改善（均P<0.05），且治療組優于常規組（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（s）

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（s）

組別 時間 hs-CRP（μg/mL）TNF-α（pg/mL）CRP（μg/mL）治療組治療前 18.55±1.31（n＝21）治療后 1.31±0.14**△常規組治療前 16.79±1.12 30.3±4.9 62.7±9.5 10.6±3.4**△14.5±3.5**△29.6±5.1 69.6±10.1（n＝21）治療后 1.52±0.13**14.2±3.7**23.1±4.8**

2.4 兩組治療前后cTnI、NT-pro-BNP比較 見表4。兩組治療后cTnI、NT-pro-BNP指標治療前均有明顯改善（均P<0.05），且治療組優于常規組（均P<0.05）。

表4 兩組治療前后cTnI、NT-pro-BNP比較（s）

表4 兩組治療前后cTnI、NT-pro-BNP比較（s）

組 別 時 間 NT-pro-BNP（pg/mL） cTnI（μg/mL）治療組 治療前 3798.13±341.12 4.24±0.25（n＝21） 治療后 448.15±51.16**△0.15±0.03**△常規組 治療前 3896.19±319.18 5.68±0.32（n＝21） 治療后 1389.11±112.05**1.25±0.15**

3 討 論

膿毒癥心衰是膿毒癥嚴重并發癥之一，其發生機制尚未完全闡明。據報道，本病機制涉及心肌細胞凋亡、氧自由基損傷、心肌線粒體損傷及自主神經功能不全等［4-5］，還可能有其他多種因素參與，各種機制之間也有相互影響。有研究認為，心肌缺血和微循環障礙、多種炎癥因子可通過某些通路抑制心肌功能［6-9］，從而可導致心肌功能不全，心功能受損。有研究報道TNF-α在膿毒癥心衰病程中，能調節心臟收縮和外周阻力這兩個決定心臟功能的最關鍵因素。同時，對成熟的心肌細胞及乳頭肌細胞有濃度依賴性負性肌力作用。而且TNF-α的過度釋放足以引起人心肌纖維化、左室重構、心功能失調進一步惡化，甚至死亡［10］。hs-CRP、CRP同為炎癥反應的檢測指標，提示炎癥反應的嚴重程度，cTnI、NT-pro-BNP則是心肌損傷的靈敏標記物［11］。

本研究采用五參湯治療本病，原因在于膿毒癥心衰氣虛是病情加重的征兆，血瘀乃病久之必然。五參湯具有益氣養陰，化瘀通絡之功效，其由西洋參、黃芪、南北沙參、三七、丹參、降香、苦參等組成。方中西洋參益氣養陰，清熱生津，黃芪補肺健脾益氣共湊益氣養陰之功為君；南、北沙參養陰清肺、益氣化痰為臣；三七、丹參、降香行氣活血、散瘀鎮痛、使瘀血盡除，血脈貫通，共為佐藥；苦參清熱燥濕、利尿消腫，引熱歸于小便為使藥。

膿毒癥心衰病理生理學機制主要在于心肌功能抑制，因此筆者推測，五參湯能改善心肌缺血和心肌微循環，清除氧自由基，修復心肌線粒體損傷、調節自主神經功能，最終達到改善膿毒癥心衰患者心功能作用。影響BNP分泌的關鍵在于心室負荷及室壁張力的改變，BNP主要由心室肌細胞合成和分泌。當心室重構時，LVEDV增加可致LVEDP升高，使舒張期室壁張力增加，從而引起BNP分泌水平增加。因此血漿BNP水平可獨立作為左室重構的相關指標［12-13］，NT-proBNP為腦鈉肽前體的第1-76個氨基酸序列，其有血半衰期長，濃度高，體外穩定性高的優點，靈敏性高，當超聲改變不顯著時，NT-proBNP已經出現較明顯的改變［14-17］。

治療前后超聲心動圖顯示治療組在用藥后，左心室收縮末期容積、舒張末期容積減小，左心室收縮末期內徑、左心室舒張末內徑減少，說明患者心室肥厚、心室重構的程度減輕；心搏量、心輸出量、左心室射血分數增加，提示患者心臟的收縮功能改善，心排血量增加。本研究結果示，五參湯能顯著改善膿毒癥心衰患者心功能，能顯著改善收縮、舒張功能左室射血分數、左室短軸縮短率、E/A比值、EPSS等指標。本研究采用中醫癥候學、炎癥指標、NT-proBNP、心臟超聲結合研究，發現五參湯能顯著改善膿毒癥（氣虛血瘀證）患者中醫癥候學積分。從西醫學角度來看，五參湯能減輕患者炎癥反應，從而抑制對心肌的損傷，改善心功能。

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Clinical Studies on the Curative Effect of Wushen Decoction on Sepsis of Heart Failure with the Syn-drome of Qi Deficiency and Blood Stasis

LI Xucheng，ZHANG Jun，WU Di，et al.Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430014，China.

Objective：To research the impact of Wushen decoction on cardiac function in qi deficiency and blood stasis type patients of sepsis and its mechanism.Methods：42 cases of heart failure patients in sepsis with qi deficiency and blood stasis were randomly divided into two groups：the normal group and the treatment group according to the digital table method.The normal group was given normal remedy of antibacterial，diuresis，cardiotonic，and expanding blood tube etc.The treatment group received Wushen decoction on the basis of the normal group.The TCM symptom scores，TNF alpha，hs-CRP，cTnI，NT-pro-BNP，cardiac contraction and diastolic function，liver and kidney function，electrocardiogram of the two groups were observed for statistical analysis before and after the treatment.Results：The TCM symptom scores were lower in both groups after the treatment（P< 0.05）and the result of the treatment group was lower than that of the normal group（P<0.05）.The difference value of TCM symptom scores before and after treatment in the treatment group was superior to that in the normal group（P<0.05）.The cardiac contraction，diastolic function，left ventricular ejection fraction，left ventricular shortening fraction，E/A ratio，EPSS index in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P< 0.05）.And the indexes on the cardiac contraction and diastolic function in the treatment group was superior to that in the normal group（all P<0.05）.The inflammatory marks TNF-α and hs-CRP in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P<0.05）.And the result of the treatment group was superior to that of the normal group（all P<0.05）.The indexes cTnI，NT-pro-BNP in the two groups were all significantly improved after the treatment（all P<0.05）.And the result of the treatment group was superior to that of the normal group（all P<0.05）.Conclusion：Wushen decoction can obviously improve the curative effect on sepsis of heart failure with the syndrome of qi deficiency and blood stasis with conventional western medicine treatment and there is no obvious side effects.The mechanism may be associated with inhibiting the inflammatory response.

Sepsis of heart failure；Syndrome of qi deficiency and blood stasis；Wushen decoction；Clinical Research

R631

B

1004-745X（2016）12-2337-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.040

2016-04-19）

湖北省武漢市衛生與計劃生育委員會科研基金支助項目（WZ13C04）

△通信作者（電子郵箱：zjwh2008@163.com）