全膝關節表面置換術聯合止痛四物湯對重癥膝關節骨性關節炎的療效觀察

王亞忠 于紅蕊

（1.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100140；2.北京市東城區社區衛生服務管理中心青年湖社區衛生服務站，北京 100011）

全膝關節表面置換術聯合止痛四物湯對重癥膝關節骨性關節炎的療效觀察

王亞忠 于紅蕊△

（1.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100140；2.北京市東城區社區衛生服務管理中心青年湖社區衛生服務站，北京 100011）

目的觀察全膝關節表面置換術聯合止痛四物湯對重癥膝關節骨性關節炎療效及對一氧化氮（NO）、白介素-1（IL-1）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）表達的影響。方法 將患者106例采用隨機數字表法分為兩組，各53例，兩組患者均實施全膝關節表面置換術，對照組患者術后實施常規治療，觀察者患者術后聯用止痛四物湯治療。結果觀察組患者臨床治療總有效率90.57%，明顯高于對照組的79.25%（P＜0.05）；治療后兩組患者NO、IL-1、iNOS、CRP水平表達與治療前相比均降低，且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者膝關節屈曲度、膝關節評分增加（P＜0.05），視覺模擬量表（VAS）評分降低（P＜0.05）。觀察者患者上述各項變化程度均大于對照組（P＜0.05）；觀察組患者腫脹消退時間早于對照組（P＜0.05），住院時間少于對照組（P＜0.05）；兩組患者不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論全膝關節表面置換術聯合止痛四物湯治療重癥膝關節骨性關節炎療效顯著，可顯著降低NO、IL-1、iNOS的表達水平。

全膝關節表面置換術 止痛四物湯 重癥膝關節骨性關節炎 一氧化氮 白介素-1 誘導型一氧化氮合酶

膝關節骨性關節炎是臨床常見病癥，以膝關節軟骨變性、骨質增生為主要病理改變，給患者帶來明顯疼痛的同時還會大幅降低患者的日常活動能力和生活質量［1-2］。針對早期的膝關節骨性關節炎可采取口服止痛藥物等保守治療方式，當發展至重型膝關節骨性關節炎階段，患者除疼痛明顯外還伴有膝關節畸形病變，單純保守治療難以取得較好的臨床療效，因此臨床可采用全膝關節表面置換術進行手術治療［3］，但全膝關節表面置換術屬大型手術，術后易出現并發癥且恢復期較長，需結合抗炎鎮痛等西藥等幫助患者進行術后恢復，其過程往往較為漫長［4］。中醫認為膝關節骨性關節炎為外邪侵襲，氣血瘀阻局部，臨床可采用活血、養血、祛瘀的方劑，止痛四物湯具有活血行氣，化瘀止痛之功效，臨床治療關節疼痛諸病［5-6］。本研究針對重型膝關節骨性關節炎患者給予全膝關節表面置換術聯合止痛四物湯治療，效果顯著。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：均符合2010年中華醫學會風濕病學分會制定的 《骨關節炎診斷標準及治療指南》的臨床診斷標準［7］。納入標準：患者臨床表現為膝關節疼痛、腫脹，活動不利；經實驗室檢測、影像學檢查確診，X線片Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級以上，有中度及以上骨贅，關節間隙明顯狹窄，軟骨下嚴重硬化，可明確有畸形的存在。同時伴有腰膝酸軟、頭暈、耳鳴，舌質暗淡或有瘀點，苔少或無，脈細澀等血脈瘀阻的臨床表現。排除標準：伴有骨髓炎、骨腫瘤、骨結核所致骨性關節炎者；患有器質性疾病、精神疾病者；妊娠、哺乳期者；對本研究擬用藥物過敏者；未按規定治療且無法判斷療效者。

1.2 臨床資料 選用本院2013年12月至2015年12月診治的重型膝關節骨性關節炎患者106例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各53例。其中對照組男性33例，女性20例；年齡41～72歲，平均（58.40± 5.90）歲；病程2～13年，平均（7.10±2.30）年。觀察組男性32例，女性21例；年齡40～71歲，平均 （58.20± 6.00）歲；病程1～13年，平均（7.00±1.80）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。本研究經過醫院倫理委員批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 手術方法：患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，術者以左右正中切口由髕骨內側打開關節腔，切除包括半月板、增生骨贅、前后交叉韌帶等病變組織，由股骨髁及脛骨平臺截骨，置換髕骨，安裝假體，徹底沖洗關節腔，關閉切口，術后局部加壓包扎。術后采用鎮痛泵維持48 h，術后24 h后可進行康復訓練，維持2周。藥物治療：術后所有患者常規給予抗生素及相關鎮痛藥物等行對癥治療，對照組術后口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊 （山西中遠威藥業生產，國藥準字H20020306，規格0.24 g），每次1粒，每日2次，持續用藥6周。觀察組在此基礎上聯用止痛四物湯治療，藥物配伍如下：木瓜20 g，丹參20 g，熟地黃15 g，秦艽15 g，高良姜15 g，羌活12 g，川芎12 g，延胡索12 g，當歸8 g，白芍8 g，干姜8 g，五加皮6 g，骨碎補6 g。每日1劑，用水煎服，分早晚2次服用，持續用藥6周。

1.4 觀察指標 抽取患者治療前后外周靜脈血，檢測一氧化氮（NO）、白介素1（IL-1）、誘導型一氧化氮合酶（iNOS）以及C反應蛋白（CRP）的表達。觀察患者治療前后膝關節屈曲度、視覺模擬量表（VAS）評分［9］、膝關節評分［10］、恢復時間（包括腫脹消退時間、住院時間）。觀察患者治療過程中的不良反應，如有異常及時處理。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］制定。治愈：患者膝關節疼痛消失，活動度正常，無關節腫脹，實驗室檢測結果正常。顯效：患者膝關節活動時，偶有疼痛，活動度較治療前改善≥50%，關節腫脹明顯減輕，實驗室檢測結果正常。有效：患者膝關節活動時疼痛，活動度較治療前改善≥20%且<50%，關節腫脹較治療前有所減輕，天陰或勞累后疼痛加重。無效：治療后患者病癥和體征無改善。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件分析。計量資料以（s）表示，行t檢驗。計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效比較（n）

2.2 兩組患者檢測指標比較 見表2。所有患者治療前NO、IL-1、iNOS、CRP水平無差異（P＞0.05），治療后兩組患者上述各指標表達與治療前相比均降低 （P＜0.05），且觀察組降低程度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者檢測指標比較（s）

表2 兩組患者檢測指標比較（s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

?

2.3 兩組患者相關評分及觀察指標比較 見表3。治療前兩組患者膝關節屈曲度、膝關節評分水平無差異（P＞0.05），治療后，兩組患者膝關節屈曲度、膝關節評分增加（P＜0.05），VAS評分降低（P＜0.05）。觀察者患者上述各項變化程度均大于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者相關評分及觀察指標比較（s）

表3 兩組患者相關評分及觀察指標比較（s）

?

2.4 兩組患者恢復時間比較 見表4。觀察組患者腫脹消退時間早于對照組（P＜0.05），住院時間少于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者恢復時間比較（d，s）

表4 兩組患者恢復時間比較（d，s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 n 腫脹消退時間 住院時間觀察組 53 21.53±1.91△29.58±3.02△對照組 53 25.02±2.57 32.99±2.54

2.5 兩組患者不良反應比較 見表5。因兩組患者均口服相關鎮痛抗炎藥物，故不能肯定藥物是否與止痛四物湯相關，且兩組患者不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者不良反應比較（n）

3 討 論

膝關節骨性關節炎X線可見關節內多發骨贅增生，間隙狹窄甚至消失，嚴重者可伴有內翻或外翻畸形，患者活動嚴重受限。隨著病情發展以及年齡增長，發展成為重癥骨性關節炎患者的增長趨勢越為明顯，重型患者約占所有膝關節骨性關節炎患者的三成［11］，此類患者不僅表現為關節軟骨損害，同時還伴有大量骨贅，關節間隙明顯變窄，以及嚴重的軟骨下骨硬化及明顯畸形。目前針對重癥膝關節骨性關節炎患者主要采用手術治療方法，全膝關節表面置換術已成為目前臨床最常用以及最有效的治療方法。然而由于患者多為高齡患者，手術創傷較大，術后恢復較慢，因此縮短恢復期，降低術后疼痛是目前手術藥物聯合治療的主要目的［12］。

中醫學認為［13-14］，膝關節骨性關節炎屬于“膝痹”“痹證”范疇，致病病因多見于患者腎氣不充，肝血不足，氣虛不能行血，導致血瘀于經絡關節，中醫治療當以滋補腎氣，以養肝血，活血為法。所謂腎氣充，而氣血游走經絡關節無阻，故關節氣血充，無瘀血阻絡，故無關節痹痛。

止痛四物湯用于膝關節骨性關節炎的療效顯著［15］，其主要組成如下：君藥木瓜，舒筋活絡、除濕行痹，輔以丹參，行血活血，祛瘀通絡，涼血消痹。重用熟地黃，養陰補血、益精生髓，秦艽既可袪風除濕、又可舒筋活絡，由于具有清虛熱之功用還可幫助消除術后患者局部腫脹引起的紅腫熱痛；高良姜具有較強的散寒功效，可幫助止痛，羌活具有散體表寒邪、祛風搜濕、通利關節、止各種諸痛，川芎行氣活血，延胡索止痛功效最佳，全方中尚配當歸，諸藥辛竄，當歸可補血和血養血，行血同時不傷血，白芍柔肝斂陰止痛，五加皮祛風除水，骨碎強筋壯骨，補益肝腎，諸藥合用，共奏消腫活血，行痹祛瘀、活血止痛、舒經活絡止痛的作用。

目前，重癥膝關節骨性關節炎的發病機制尚不十分清晰，但有研究發現，促炎癥因子和抗炎癥因子的比例失衡在膝關節骨性關節炎的發病過程中發揮著重要作用。本次研究結果顯示，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組。治療后，兩組患者膝關節屈曲度、膝關節評分增加，VAS評分降低。觀察者患者膝關節屈曲度大于對照組，膝關節評分高于對照組，VAS評分低于對照組。觀察組患者腫脹消退時間早于對照組，住院時間少于對照組。兩組患者不良反應比較，差異無統計學意義。治療后，兩組患者NO、IL-1、iNOS、CRP降低，且觀察者患者NO、IL-1、iNOS、CRP低于對照組，提示止痛四物湯有可能是通過抗炎發揮治療作用，由于NO對軟骨基質具有一定損傷，使用止痛四物湯可避免損害，進而促進患者軟骨蛋白多糖合成，阻止發生膠原變性。IL-1是機體炎癥反應時重要的促炎因子至一，可導致局部放熱并介導炎癥發生，當機體發生急或慢性炎癥IL-1可受誘導出現高表達，加重局部炎癥反應。iNOS的強烈表達提示軟骨細胞退變和凋亡的發生，最終導致軟骨變性破裂損害，膠原暴露于外，因此降低iNOS對疾病治療具有重要意義。CRP是機體受損發生各類炎癥時，肝細胞合成的急性相蛋白，與機體炎癥情況正相關。

綜上所述，全髖關節置換術聯合止痛四物湯治療重癥膝關節骨性關節炎患者臨床療效顯著，有可能是通過控制機體炎癥因子表達發揮作用，且具有較高安全性。

［1］ 周洪保，張曦，呂正祥，等.膝關節骨性關節炎治療進展［J］.中醫藥導報，2012，18（2）：87-89.

［2］ 韓峰.膝關節骨性關節炎的臨床研究進展［J］.海南醫學，2012，23（5）：128-130.

［3］ 王偉，郝花，齊進如，等.全膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19（10）：1227-1228.

［4］ 申作柱.全膝關節置換術治療重度膝關節骨性關節炎的臨床療效分析［J］.中國醫藥指南，2013，11（14）：224-225.

［5］ 凌云，王延濤，歐陽國容，等.關節鏡術后應用止痛四物湯治療膝骨關節炎的療效觀察［J］.中醫正骨，2011，23（4）：6-8.

［6］ 王延濤，凌云，歐陽國容，等.止痛四物湯對腎虛血瘀型膝骨性關節炎患者關節液中MMP-3、NO、IL-1的影響［J］.中國醫學創新，2014，7（27）：105-107.

［7］ 李明宇，王文波.骨性關節炎診斷性生物標記物的研究進展［J］.中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（22）：7358-7361.

［8］ 田素魁.全膝人工關節置換術療效評價［J］.現代預防醫學，2013，40（1）：194-195.

［9］ 張軍鋒，劉桂芬，張愛蓮，等.影響膝骨關節炎患者疼痛VAS評分的因素分析［J］.中國藥物與臨床，2012，12（5）：642-643.

［10］高自立，孫康，田少奇，等.同期雙側全膝關節表面置換中行髕骨置換修復膝關節骨性關節炎［J］.中國組織工程研究，2015，19（17）：2667-2671.

［11］杜晉強，王小虎，衛小春，等.全膝關節置換術中髕骨處理的研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（23）：2367-2370.

［12］朱立春，劉金鐘.中醫綜合療法治療膝關節骨性關節炎103例療效觀察［J］.河北中醫，2015，37（1）：38-39.

［13］田少奇，王斌，劉江俊，等.微創單髁置換治療膝關節骨性關節炎及骨壞死的中期臨床療效［J］.中華創傷雜志，2016，32（7）：632-637.

［14］李冉，白嵐，李樹祝，等.膝關節骨性關節炎中醫治療模式研究進展［J］.現代中西醫結合雜志，2014，23（1）：104-107.

［15］張愛橋，姚見，陳大樂，等.止痛四物湯用于膝關節骨性關節炎膝關節鏡術后效果觀察［J］.實用中醫藥雜志，2014，30（7）：605-606.

R684.3

B

1004-745X（2016）12-2378-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.055

2016-10-14）

△通信作者（電子郵箱：838414630@qq.com）