0.5%羅哌卡因超聲引導下頸橫突旁阻滯的有效容量*

韓流，王宏宇，石莉，鮑紅光

（南京醫科大學附屬南京醫院麻醉科，江蘇南京210006）

0.5%羅哌卡因超聲引導下頸橫突旁阻滯的有效容量*

韓流，王宏宇，石莉，鮑紅光

（南京醫科大學附屬南京醫院麻醉科，江蘇南京210006）

目的研究超聲引導下頸4（C4）、頸5（C5）、頸6（C6）橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的50%有效容量和95%有效容量。方法30例擬行鎖骨、肩部或肱骨近端手術患者，超聲引導下行C4、C5、C6橫突旁阻滯，使用Dixon序貫法實驗出0.5%羅哌卡因在相應頸椎橫突旁阻滯50%患者有效容量（EAV50）和95%患者有效容量（EAV95）。0.5%羅哌卡因起始容量皆定為3m l，如麻醉成功，則下一例患者相同頸椎橫突旁阻滯容量在原基礎上增加0.3m l，如麻醉失敗，下一例患者容量減少0.3m l。采用Probit概率單位回歸法分別計算超聲引導下C4、C5、C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95以及相應95%可信區間。結果①超聲引導下C4橫突旁阻滯，0.5%羅哌卡因的EAV50為1.746m l，95%CI：1.583，1.869；EAV95為2.255m l，95%CI：2.035，2.778；②超聲引導下C5橫突旁阻滯，0.5%羅哌卡因的EAV50為1.901m l，95%CI：1.727，2.075；EAV95為2.456m l，95% CI：2.220，3.015；③超聲引導下C6橫突旁阻滯，0.5%羅哌卡因的EAV50為3.339 m l，95%CI：3.073，3.625；EAV95為4.314m l，95%CI：3.905，5.329；④超聲引導下C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的量效曲線相對C4、C5橫突旁阻滯的量效曲線右移且平行。結論超聲引導下C4、C5、C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50分別為1.746、1.901和3.339m l，EAV95分別為2.225、2.456和4.314m l，C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的容量顯著多于C4、C5。

有效容量；橫突旁阻滯；超聲引導；羅哌卡因

脊神經由前根和后根穿經椎間孔時融合而成，頸3至頸6脊神經根出椎間孔后再穿相應的頸橫突前后結節而出，所以在前后結節間行橫突旁阻滯可以阻滯相應的脊神經根，滿足麻醉和鎮痛的需要，但附近毗鄰膈神經、頸交感神經、椎動脈等重要組織，傳統神經阻滯方法風險大。在超聲引導下使用平面內技術，較少的局部麻醉藥就可準確地阻滯相應頸神經根[1-2]，但到底需要多少容量局部麻醉藥物，尚未見報道。本研究使用序貫法測定超聲引導下頸4、頸5、頸6（以下簡稱C4、C5、C6）。橫突旁阻滯中0.5%羅哌卡因的50%有效麻醉容量（50%effective volume，EAV50）和95%有效麻醉容量（95%effective volume，EAV95），為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年1月南京醫科大學附屬南京醫院30例擬行鎖骨、肱骨頭或肱骨近端手術患者，男性16例，女性14例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ、Ⅱ級；年齡24～70歲，平均（51.83±14.65）歲；體重48～74 kg，平均（56.35±10.33）kg。無凝血功能異常、神經精神疾病、語言及聽力障礙、酰胺類局部麻醉藥過敏史。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入手術室后開通靜脈，常規檢測心電圖、無創血壓和血氧飽和度（荷蘭飛利浦公司MP 50監測儀）。開放靜脈后靜脈注射咪唑安定2mg充分鎮定，常規給予面罩吸氧，氧流量6 L/min。

患者去枕平臥，麻醉側上半身墊高，面偏向對側，充分暴露頸部，常規消毒穿刺部位，使用便攜式超聲turbo（索諾聲公司，美國），6～13 MHz線性探頭（探頭涂超聲耦合劑后套裹無菌腔鏡保護套）。在消毒后使用無菌超聲耦合劑涂于皮膚，超聲定位頸7橫突（頸7橫突前結節短小或無，以及椎動脈位置定位頸7橫突[3]），向上方滑動定位C6、C5和C4橫突，使用超聲color技術排除穿刺路徑上有動靜脈，超聲平面內技術引導穿刺針（Stimuplex A 5 cm，貝朗公司，德國）進行穿刺，辨認前后結節之間神經根，在其上方針尖觸及前結節后注入0.5%羅哌卡因（英國阿斯利康公司，批號LG1974），每橫突起始容量皆為3m l（見圖1）。給藥后30min內每5min測試患者C4、C5和C6脊神經支配區域的皮膚針刺痛覺。麻醉有效標準為30min內C4、C5和C6各脊神經支配區域的皮膚皆無針刺痛覺。如未能達到以上麻醉要求，立即在超聲引導下再次行相應脊神經根補救阻滯，給予0.5%羅哌卡因5ml，麻醉成功后完成手術。麻醉操作由同一位醫師完成，麻醉評估由另一位麻醉醫師完成。

圖1 C4橫突旁阻滯

根據臨床使用和預實驗，首位患者C4、C5和C6橫突旁給0.5%羅哌卡因容量皆為3ml。按照序貫法要求[4-5]：第1例患者C4、C5和C6橫突旁阻滯中某橫突旁阻滯未能達到以上麻醉要求，則下一例患者相應橫突旁阻滯所需0.5%羅哌卡因容量在原基礎上增加0.3ml，如果達到麻醉要求，下一例患者相應橫突旁阻滯減少0.5%羅哌卡因0.3ml，依次類推，直至完成實驗。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，采用Probit概率單位回歸法計算超聲引導下C4、C5和C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50、EAV95以及相應95%可信區間（95%CI），并擬合C4、C5和C6橫突旁阻滯概率單位與0.5%羅哌卡因容量對數的線性模型。0.5%羅哌卡因C4、C5和C6橫突旁阻滯所需EAV50比較用χ2檢驗和相對中位數潛力95% CI進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲引導下C4橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %羅哌卡因在超聲引導下C4橫突旁阻滯的EAV50為1.746 ml，95%CI：1.583，1.869；EAV95為2.255ml，95%CI：2.035，2.778。Probit概率單位回歸法擬合的C4橫突旁阻滯概率單位模型為：Probit（P4）=-3.576+14.780lg（0.5%羅哌卡因的容量）。見圖2。

2.2 超聲引導下C5橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %羅哌卡因在超聲引導下C5橫突旁阻滯的EAV50為1.901 ml，95%CI：1.727，2.075 ml；EAV95為2.456，95%CI：2.220，3.015。Probit概率單位回歸法擬合的C5橫突旁阻滯概率單位模型為：Probit（P5）=-4.123+14.780lg（0.5%羅哌卡因的容量）。見圖3。

2.3 超聲引導下C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %羅哌卡因在超聲引導下C6橫突旁阻滯的EAV50為3.339 ml，95%CI：3.073，3.625；EAV95為4.314ml，95%CI：3.905，5.329。Probit概率單位回歸法擬合的C6橫突旁阻滯概率單位模型為：Probit（P6）=-7.738+14.780lg（0.5%羅哌卡因的容量）。見圖4。

2.4 超聲引導下C4、C5和C6橫突旁阻滯概率單位與0.5%羅哌卡因容量對數的線性模型參數估計和平行檢驗

擬合度檢驗顯示，χ2=3.020，P=0.999，C4、C5和C6橫突旁阻滯概率單位與0.5%羅哌卡因容量對數的線性模型擬合得好，不必進行校正。平行檢驗χ2= 0.371，P=0.831，3組的線性模型是平行，其共同的斜率為14.780。

2.5 超聲引導下C4、C5和C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50行相對中位數潛力比較

C4和C5的EAV50之比為0.918，即兩者相對中位數潛力，其95%CI：0.754，1.036，包含1，C4和C5的EAV50差異無統計學意義。C6分別同C4、C5的EAV50之比為1.756和1.912，其95%CI分別為（1.246，4.028）和（1.290，4.976），都不包含1，C6同 C4、C5的EAV50差異有統計學意義，C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因使用容量顯著多于C4和C5橫突旁阻滯，即C6橫突旁阻滯的量效曲線相對C4、C5橫突旁阻滯的量效曲線右移且平行。見附表。

圖2 0.5%羅哌卡因C4橫突旁阻滯的序貫圖

圖3 0.5%羅哌卡因C5橫突旁阻滯的序貫圖

圖4 0.5%羅哌卡因C6橫突旁阻滯的序貫圖

附表 C4、C5和C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50的相對中位數潛力比較

3 討論

鎖骨、肩部和肱骨近端手術傳統的麻醉方法為頸淺叢阻滯復合肌間溝臂叢阻滯，即使在超聲引導下，局部麻醉藥用量仍然較大。C3～C6頸神經根出椎間孔后再穿相應的頸橫突前后結節而出，在前后結節間行橫突旁阻滯可以使用少量局部麻醉藥阻滯相應的神經根，從而滿足麻醉和鎮痛需要，所以頸橫突旁阻滯也稱為頸神經根選擇性阻滯[6-7]。

由于C4、C5和C6橫突旁毗鄰膈神經、頸交感神經、椎動脈等重要組織，為在穿刺中避開重要的組織，使用平面內技術辨明針道和針尖位置至關重要。此外，有研究表明，在C6和C7水平行超聲引導下肌間溝臂叢阻滯，20ml 0.5%羅哌卡因就可以100%阻滯膈神經，而5ml 0.5%羅哌卡因僅45%患者發生了膈神經阻滯[8]。神經阻滯中局部麻醉藥容量越少，相應的并發癥越少，如何使用最少局部麻醉藥物阻滯相應的神經，是本研究的目的。

本研究使用經典的序貫法分別測試超聲引導下C4、C5和C6橫突旁阻滯中0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95，研究表明僅用少量局部麻醉藥就可阻滯相應的頸神經根，滿足鎖骨、肩部和肱骨近端手術麻醉要求。C4、C5橫突旁阻滯可以滿足鎖骨手術的需要，C4、C5和C6橫突旁阻滯可以達到肩部和肱骨近端手術麻醉要求。為統一阻滯標準，避免神經根內給藥，本研究采用針尖觸及頸橫突前結節于頸神經根上方給局部麻醉藥方式，沒有使用多點包圍給藥（使用更少容量局部麻醉藥達到麻醉效果的方法），當然多數C4、C5和C6神經根內陷于頸前后結節間，很難同其他外周神經阻滯一樣行周圍完全包繞給藥。本研究表明，僅需極少容量0.5%羅哌卡因就可以分別阻滯C4、C5神經根，達到理想的麻醉效果，滿足相應手術的需要。在研究中使用相對中位數潛力統計發現C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的使用容量顯著大于C4、C5橫突旁阻滯的用量，這可能同C6神經根粗于C4、C5的神經根有關[9]。局部麻醉藥物阻滯外周神經時必須同神經有一定的接觸面積才能充分阻滯外周神經興奮沖動的傳導。

超聲引導下C4、C5、C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50分別為1.746、1.901和3.339 ml，EAV95分別為2.225、2.456和4.314ml，C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的容量顯著多于C4、C5。

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（張西倩編輯）

Effective volume of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided cervical transverse process block*

Liu Han,Hong-yu Wang,Li Shi,Hong-guang Bao
(Department of Anesthesiology,Nanjing Hospital Affiliate to Nanjing Medical University, Nanjing,Jiangsu 210006,China)

ObjectiveTo determine the 50%effective volume(EAV50)and the 95%effective volume(EAV95)of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided cervical transverse process block.MethodsThirty patients scheduled for clavicle,shoulder or proximal humeral surgeries were blocked with 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4,C5and C6transverse process block.The EAV50 and EAV95 were determined by up-and-down sequential test.The starting dose of 0.5%ropivacaine was set at 3m l for every cervical transverse process,which was decreased by 0.3 ml if the block succeeded and increased by 0.3m l if the block failed.EAV50 and EAV95 were calculated by Probit Regression method.ResultsThe EAV50 and EAV95 volumes of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4transverse process block were 1.746 ml(95%CI:1.583,1.869)and 2.255 m l(95%CI:2.035,2.778),respectively. The EAV50 and EAV95 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C5transverse process block were 1.901m l(95% CI:1.727,2.075)and 2.456ml(95%CI:2.220,3.015),respectively.The EAV50 and EAV95 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C6transverse process block were 3.339ml(95%CI:3.073,3.625)and 4.314(95%CI:3.905, 5.329),respectively.A paralleled but right-shift effective volume-effect curve was observed in 0.5%ropivacaine forultrasound-guided C6transverse process block when compared to those of C4and C5.ConclusionsThe EAV50 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4,C5and C6transverse process block are 1.746,1.901 and 3.339 ml, respectively.The EAV95 are 2.225,2.456 and 4.314 ml,respectively.The effective volume of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C6transverse process block ismore than thatof C4and C5significantly.

effective volume;transverse process block;ultrasound guided;ropivacaine

R 246.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.022

1005-8982（2016）24-0101-04

2016-03-31

南京市科技計劃項目（No：201503025）