重癥急性胰腺炎的腸內營養支持治療進展

沈玉清 汪文杰

重癥急性胰腺炎的腸內營養支持治療進展

沈玉清 汪文杰

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的急危重癥,病情兇險、并發癥多、治療棘手，發病率有逐年增高趨勢，病死率高達20%～30%。SAP的發病被認為多與白細胞過度激活和胰酶自身消化有關[1]。白細胞過度激活和胰酶自身消化可引起全身炎癥反應，從而導致嚴重的生理紊亂和高分解代謝狀態，能量及蛋白質消耗增加(達正常3～4倍)，加之SAP患者短期禁食使攝入減少，導致負氮平衡，使機體伴有不同程度的營養不良、免疫功能下降、并發癥增多、死亡率增加。

因此及時、合理的營養支持已成為SAP治療中的一個重要環節，雖然不能改善自然病程，但能增加患者的抗病能力，為其他治療提供必要的保證[2-3]。腸外營養(total parenteral nutrition, TPN)一直是SAP主要的營養方式，其廣泛應用明顯改善了SAP患者的預后[4]。但隨著臨床實踐增多，其缺點也漸為暴露。腸黏膜具有屏障功能，而應用TPN使腸黏膜萎縮，屏障功能受損，導致腸道內細菌易位。腸內營養(enteral nutrition, EN)可以促進腸黏膜細胞增生，維護腸黏膜屏障，防止細菌易位，且營養物質通過小腸吸收經門靜脈流入肝臟，符合生理要求。因此EN應用越來越廣泛，但由于SAP 治療的特殊性——“胰腺休息”，使EN在SAP上的應用受到了一定的限制。本文就EN治療的理論基礎、配方、時機選擇、實施途徑以及安全性等幾方面做一綜述。

一、EN治療的理論基礎

胰酶的分泌主要由膽囊收縮素(cholecystokinin, CCK)及作用于胰腺的迷走-迷走反射刺激引起，它主要包括3個相互關聯的時相：頭相、胃相和腸相[5-6]。直接經空腸輸注營養液，避開頭相、胃相和腸相的刺激，可以達到“胰腺休息”的目的。近期研究表明所有形式的EN都或多或少刺激胰腺分泌，而TPN可以完全避免這一情況[7]。同時很多學者也指出EN對胰腺分泌的刺激程度與輸注起始部位有關，將營養管置于屈氏韌帶以下，繞過頭相、胃相及腸相，可以減少CCK及促胰液素的釋放，增加抑制因子的產生[8-10]。“胰腺休息”在SAP的治療中扮演著什么樣的角色尚無一個前瞻性隨機對照研究來明確[11]。一些研究對比了鼻胃管腸內營養(nasogastric enteral nutrition, NGEN)和鼻空腸管腸內營養(nasojejunal enteral nutrition, NJEN)對SAP患者預后的影響，發現兩者同樣安全，且前者較后者更容易耐受[12]。一項研究表明，相對于健康受試者，AP患者，特別是壞死性胰腺炎患者的胰蛋白酶分泌受抑，但是其合成速率不變[13]。因此，EN治療AP的另一種更合理的解釋是EN可以減輕對胰腺分泌的刺激、抑制胰蛋白酶的合成速率[14]。

二、EN配方

EN制劑分為要素型、半要素型以及整蛋白型，比較此3類配方對AP預后影響方面的研究較少[15-16]。Zazzo等[17]和Asrani等[18]的研究表明，AP患者采用整蛋白制劑進行鼻空腸EN是安全的。Tiengou等[19]進行了一項前瞻性隨機探索性研究，他們根據病情嚴重程度分層，連續納入了需要空腸營養支持的30例AP患者，將其隨機分為半要素組(15例)和整蛋白組(15例)，隨訪7 d。結果表明，兩組患者在年齡、性別、病情嚴重程度等方面都匹配，半要素組、整蛋白組的耐受性經視覺模擬評估法(VAS)評分分別為(7.4±0.6)分和(7.1±0.6)分；感染發生率情況也相似(分別為1例和3例)，差異不顯著。但半要素組患者的住院時間為(23±2)d，顯著短于整蛋白組的(27±1)d(P=0.006)，患者體重減少情況也好于整蛋白組(P=0.01)，初步證實了短肽營養制劑的臨床優勢。Petrov等[20]近期發表了一篇Meta分析比較了半要素型和整蛋白型2種腸內營養配方對AP患者的影響，結果表明整蛋白型配方并不會明顯增加EN不耐受、感染性并發癥以及死亡風險，然而值得一提的是半要素型制劑的價格約是整蛋白型制劑的7倍。上述證據表明，半要素型制劑可能并非EN的唯一選擇。

此外，早期個體研究表明，與單純應用EN相比，配方中加用精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸和益生菌等特定添加劑有助于AP患者的康復，但仍需大規模的臨床研究驗證[16,21]。

三、EN的時機選擇

有關SAP患者何時開始EN目前尚無定論。國內目前對入院后72 h以內進行的早期EN仍持謹慎態度。《中國急性胰腺炎診治指南-草案》建議AP的營養支持原則為輕癥AP患者，只需短期禁食，不需EN或PN。SAP患者常先施行PN，待病情趨向緩解，再考慮實施EN[22]。王雨田和陳岳祥[23]對該指南做了解讀，指出EN實施的時機一般選擇在1周左右。Petrov等[20]完成了一項系統評價，對比EN、PN治療輕、中度AP的隨機對照研究，納入的研究均涉及到營養開始時間。結果發現，在發病48 h內開始的EN可顯著減少多器官功能衰竭、胰腺感染以及病死的發生率，而發病48 h后開始的EN與PN相比，并未顯現出優勢。Bakker等[24]做了一項多中心隨機對照試驗，他們將潛在的SAP患者(Imrie評分≥3或APACHEⅡ≥8或CRP>150 g/L)隨機分為早期EN組和晚期EN組，前者在24 h之內開始EN，后者于72 h后開始EN。研究結果表明，與晚期EN比較，早期EN可以減少死亡或感染的發生風險。Kalfarentzos等[25]將38例SAP的患者通過隨機分組后于48 h內通過鼻空腸營養管EN或進行PN，結果發現EN的總的并發癥和敗血癥發生率均明顯低于PN(P值均<0.05)。對于在病程早期不適宜實施EN的病例，則應該采取PN過渡，即使用“PN→PN+EN→EN”的模式。

四、EN的實施途徑

早期EN的實施受限于AP及麻痹性腸梗阻的嚴重程度。傳統的觀點認為，AP患者必須等到臨床癥狀緩解后才能經口進食。近期的研究提示鼻空腸營養是安全有效的，而且能增加抗氧化活性，降低急性期炎癥反應程度[17]。McClave等[26]指出，喂養不耐受很難界定，而且計算的參數、X線、體檢、胃抽吸量(GAV)沒有一個能成為絕對的金標準。Davies等[27]將喂養不耐受定義為患者出現下列情況之一：EN在48 h內停止4次，原因為以下4種并發癥中的一個(除放射檢查或手術外)：嘔吐；自上一次抽吸后，胃殘余量(GRV)>給予量或>250 ml；在氣管插管和氣管切開處能抽吸出明顯的營養液或是胃內容物；當營養液中添加染料時，可經鼻腸管抽吸出染料，48 h內總GRV>2 000 ml。很多因素可以引起喂養不耐受，比如高血糖、低灌流狀態、藥物、機械通氣、管飼途徑、營養配方等。

早先在SAP治療中的營養支持均采用NJEN。但NJEN存在一些不足：(1)技術操作上有一定難度，一般認為鼻空腸管必須置于距屈氏韌帶30～60 cm處以下的空腸，并需要在內鏡或X線輔助下才能完成；(2)置管成功率差異較大，部分患者可能由于置管不成功而得不到及時的營養支持治療，對患者預后有較大的影響。Eatock等[28-29]進行了一項隨機對照研究，比較NGEN和NJEN對SAP的療效，他們發現SAP患者可以良好地耐受NGEN。當然，試驗本身也存在著一些不足，比如他們未能對鼻空腸管的位置進行確認，沒有確鑿的證據證明營養管遠端距屈氏韌帶60 cm以上以避免刺激胰腺分泌。為了進一步探討NGEN在SAP中的治療價值，Jiang等[12]進行了關于NGEN的Meta分析，結果表明，在死亡率、住院時間、感染性并發癥、多器官功能衰竭、手術干預、經口進食時間以及營養相關性并發癥等方面均無顯著差異。盡管如此，仍需更多高質量大樣本的隨機對照試驗進一步驗證NGEN對SAP治療的有效性與耐受性。

五、EN治療的安全性

營養治療的傳統觀點是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而現在的觀點認為，盡可能將胰液分泌量降低至基礎水平，同時維持腸道的完整性，抑制可能的應激反應，如多器官功能衰竭、院內感染以及死亡[30]。AP發病初期，胰腺處于無應答狀態，胰液和胰蛋白酶的分泌較正常明顯減少[14]。Eckerwall等[31]對早期經口進食與禁食的60例AP患者進行研究，所有的患者均先進行充分的液體復蘇，以維持循環血容量、改善微循環、保護腎功能，盡量減少缺血再灌注損傷的程度。結果發現，相對于禁食組，經口進食組顯著縮短了靜脈輸液時間，提前2 d食用固體食物，住院時間平均縮短2 d，但血清標志物水平、胃腸道癥狀、并發癥以及手術干預等方面無明顯差異，說明AP患者早期經口進食是可行和安全的，可加速康復而沒有胃腸道不良反應。

總之，根據指南，SAP患者連續達5～7 d經口攝入營養素不足，則必須提供營養支持。僅用半要素型制劑進行EN的臨床依據不充分。關于營養途徑，EN優于PN，因為前者可以減少并發癥及死亡率。TPN僅用于不能耐受EN的患者。EN有良好的臨床療效，應盡早開始(入院48 h內)。需謹慎嘗試NGEN。然而，關于NGEN及早期NJEN(入院48 h內) 的安全性及有效性還需要大樣本多中心的臨床試驗來驗證。

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(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.016

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汪文杰，Email: xaabbx@163.com

2015-11-04)