方劍喬教授從“瘀”“虛”角度辨識慢性疼痛病機

梁宜孫晶周杰王晨瑤林咸明方劍喬

1.浙江中醫藥大學附屬第三醫院 杭州 310005 2.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院

方劍喬，浙江慈溪人，浙江中醫藥大學教授，博士生導師，主任中醫師，享受國務院特殊津貼專家，浙江省名中醫，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家，浙江省名老中醫專家傳承工作室專家,衛生部和浙江省有突出貢獻中青年專家,浙江省領軍人才,浙江省“151”人才工程重點資助對象，全國優秀院長，全國優秀科技工作者，浙江省教學名師,為衛生部臨床重點?？?針灸科)、國家中醫藥重點學科(針灸學)、國家特色專業（針灸推拿學）、浙江省一流中醫學科（針灸推拿學）、浙江省高?！爸刂兄亍睂W科(針灸推拿學)、浙江省科技創新團隊(針灸醫學)、浙江省高校創新團隊（針灸關鍵技術研究）帶頭人?，F任中國針灸學會副會長，世界中醫藥學會聯合會中醫手法專業委員會副會長，浙江省針灸學會會長，浙江省中醫藥學會常務理事、浙江省康復醫學會常務理事。從事中醫針灸臨床工作三十余年，善用針灸治療肩周炎、三叉神經痛、風濕痛、中風后遺痛、帶狀皰疹后遺痛等各類疼痛性疾患，有較深的造詣和豐富的經驗。

中醫學把疾病的病理機制稱之為“病機”。關于疼痛的病機論述首見于《素問·舉痛論》，經后世醫家進一步闡釋和發揮，對于疼痛病機認識主要集中歸納為“不榮則痛”和“不通則痛”兩大類。方教授認為中醫學雖注重外感、內傷、勞逸等病因學說，然而病機認識在指導中醫診治疾病中占有更為重要的地位。他遵循古訓，勇于創新，結合自身豐富的臨床實踐經驗，突破傳統中醫疼痛病機認識，提出了從“瘀”“虛”角度認識慢性疼痛病機，既豐富了中醫疼痛病機理論，又更貼近臨床疼痛針灸診療的指導。筆者有幸跟師于先生，特將方教授關于慢性疼痛病機認識及其臨床應用體會總結如下，以飧同道。

1 傳統病機認識

祖國醫學把疼痛的病機較為全面地概括為“不通則痛”和“不榮則痛”，歷代醫家對這兩大類病機理論做了深入闡釋。“不通則痛”歸屬于實痛病機。早在《素問·舉痛論》便有記載：“……經脈流行不止、環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”指出氣不通、卒然而痛是“不通則痛”的病機基礎。金元時期著名醫家李東垣在《醫學發明》中明確提出“通則不痛，痛則不通”之論[1,2]，后世醫家以此為據，逐漸形成了“不通則痛”的實痛病機學說。近代有些學者將“不通則痛”細分為“經脈之氣不通則痛”和“臟腑之氣不通則痛”[3]，有些學者認為“不通則痛”的病理機制同時還包括經絡踡急、經絡脹滿、氣機不通、氣機紊亂、血瘀不通等[4]432。后世醫家常論述的“寒凝則痛”亦屬于“不通則痛”病機之列，這是由于寒氣性凝滯，主收引，易致氣血不通，因此“寒凝則痛”是“不通則痛”的主要表現形式之一。《素問·舉痛論》中論述了13條“因寒致痛”的疼痛病機。

“不榮則痛”歸屬于虛痛病機?！端貑枴づe痛論》載曰：“……脈泣則血虛，血虛則痛……”明代溫補學派著名醫家張景岳更是突破了以前“痛無補法”的禁區，提出“補虛治痛”學說，明確提出“不榮則痛”的理論和虛證疼痛的論治。《質疑錄·論諸痛不宜補氣》已有“凡屬諸痛之虛者，不可以不補也”的記載[5]。有學者提出“不榮則痛”的病理機制同時包括有氣虛不煦和血虛不濡等[4]433。

方教授在長期從事慢性疼痛診療過程中，觀察到慢性疼痛的病機往往錯綜復雜，不能用單一的“不通則痛”或“不榮則痛”來闡釋，因此，在傳統疼痛病機理論基礎上提出慢性疼痛“虛瘀交錯”病機理論。

2 疼痛致病特點

在“不通則痛”和“不榮則痛”病機理論指導下，疼痛按其性質被分為實痛和虛痛。實痛通常痛勢劇烈，以脹痛、刺痛、痛且拒按為多見；虛痛多痛勢較輕，以隱痛、空痛、綿綿而痛、喜溫喜按、時痛時止等為多見。中醫臨床治療痛證，視其病機異同而對癥下藥，然臨床所見之痛證并非能輕易區分實痛和虛痛。方教授從數十年針灸鎮痛臨床實踐經驗中總結出慢性疼痛具有“虛瘀并存”的致病特點，認為臨床上不能過度強調“不通則痛”，更應注重慢性疼痛虛實夾雜的復雜狀態。一方面，血瘀、氣滯、痰凝等實邪引起的血行不暢會導致“不通則痛”，疼痛局部多表現為劇烈、拒按等實象，然實邪瘀滯日久，可傷及整體氣血致“因瘀而虛”；另一方面，患者正氣不足、氣血虧虛致氣血運行推動無力的“不榮則痛”，隨著病程遷延可引起局部相對瘀滯，“因虛而滯、因滯而瘀”（方教授稱之為“因虛致瘀”），繼而導致疼痛發生。臨床慢性疼痛患者多見本虛標實之征象，疼痛多表現為酸痛、脹痛，此時患者整體是虛的，而局部卻是瘀（實）的。

3 “虛瘀交錯”病機理論

基于數十年臨床實踐積累，方教授總結出慢性疼痛的“虛瘀交錯”病機理論，認為實證疼痛以“瘀（滯）”為主，日久可因瘀致虛；虛證疼痛則以多因虛致瘀。究其根本，無論“因瘀致虛”或“因虛致瘀”，疼痛的主要病因是“瘀”和“虛”，而“瘀”是導致疼痛的主要病理因素。

方教授指出“不通則痛”和“不榮則痛”疼痛病機理論雖具有較高學術理論價值，但在臨床疼痛辨證應用中兩者并不是清晰可辨的，臨床上更多見的是虛實夾雜、虛實兼見的慢性疼痛患者?！安煌▌t痛”和“不榮則痛”二者在臨床上很多時候并非涇渭分明，在一定情況下虛瘀交錯，可能是因虛而瘀，也可能是因瘀而虛。單純將慢性疼痛病機歸于“不通則痛”或“不榮則痛”中的某一類，無法滿足臨床實際需求。因此，方教授提出的慢性疼痛“虛瘀交錯”病機理論，在古人疼痛病機認識的基礎上，結合臨床實際，指導針灸鎮痛辨證施治具有重要臨床意義。

在慢性疼痛“虛瘀交錯”病機理論指導下，方教授提出“虛瘀（滯）交錯，必先化瘀（滯）；結合補虛，方能止痛”的慢性疼痛治療原則。“虛瘀（滯）交錯，必先化瘀（滯）”，意為臨床鎮痛時，無論是實邪瘀滯引起的“不通則痛”，還是由于體虛所致氣血推動無力而引發局部瘀滯的“不榮則痛”，抑或是虛實夾雜、虛瘀交錯，“瘀（滯）”始終是導致疼痛發生的直接原因。因此，臨床針灸鎮痛的首要目的即是“化瘀（滯）”。方教授認為“痛必瀉實”，無論虛證疼痛還是實證疼痛，祛瘀去滯之法必定體現?！稑擞馁x》亦載有“疼痛實瀉，癢麻虛補”的治療原則[6]。因此，化瘀通絡止痛是臨床鎮痛最常用的治療原則，毫針瀉法疏通經絡、溫針灸法溫陽化瘀、局部電針行氣化瘀等均是方教授臨床針灸鎮痛時常用的化瘀通滯針法。

“結合補虛，方能止痛”，是方教授針對慢性疼痛“虛瘀交錯”病機提出的具體治療原則及其臨床運用原則。慢性疼痛病人因病程纏綿日久引起因瘀致虛，同時體虛后無力推動氣血運行引發因虛致瘀，惡性循環加重疼痛或導致疼痛無法痊愈。面對這種實證和虛證夾雜的臨床狀況，方教授提出應在化瘀的同時結合補虛，或先瀉后補，或先補后瀉，發揮長時強效鎮痛作用。臨床多配合針刺或艾灸氣海、關元、足三里等補益要穴，行整體調治、共奏止痛之效。

4 病案舉隅

陳某某，男，62歲，以“左側肩關節疼痛伴肢體活動不利一年余”來院就診?；颊咦允鲆荒昵巴话l左側肢體活動不利，伴言語不利，肢體麻木、疼痛。頭顱CT顯示右側丘腦區片狀軟化灶。經住院治療后，現意識清楚，無言語不利及吞咽困難，可自行站立，近2個月來左側肩關節疼痛嚴重，疼痛呈燒灼樣刺痛，無惡寒發熱，納飲可，寐安，面色無華，二便調，舌淡苔白膩，脈弦細。

方教授診察后，認為該患者為中風后遺癥，中醫辨證為氣虛血瘀證。治法上應以醒神開竅、通絡止痛為主，同時根據其主訴和舌脈辨證應注重在“化瘀”的同時，結合“補虛”。選穴：頂顳前斜線（?。?、百會、風池（患）、肩髃（患）、肩髎（患）、俠白（患）、曲池（患）、手三里（患）、合谷（患）、后溪（患）、八風（患）、八邪（患）、伏兔（患）、血海（患）、解溪（患）、太沖（患）、足三里（患）、三陰交（患）、氣海。操作：患者仰臥位。頭皮針常規進針0.5寸左右，體針常規針刺。百會-頂顳前斜線、肩髃-肩髎接電針（2Hz）。足三里、氣海行捻轉補法后予以溫針灸，余穴均用瀉法。治療時長45min，結束后患側肢體拔充血罐[7]。治療隔日1次，每周治療3次。

治療1周后，患者自覺疼痛減輕，囑其同時結合康復訓練以改善肢體活動障礙。堅持治療1月后，患者訴肩部疼痛有明顯好轉，偶有麻木，精神狀態改善良多，言語不利亦有好轉。

按語：該患者有右側丘腦區片狀軟化灶病史，經治療后好轉，但疼痛癥狀未有明顯改善，于2個月前加重。方教授認為從中醫辨證來看，該患者為瘀血閉阻經脈，經絡不通，不通則痛，而病程日久后，氣血虧虛，不榮則痛，又加上血瘀和氣虛交雜，因瘀致虛，因虛致瘀，如不能得到及時有效治療，形成惡性循環，引起疼痛加重。方教授在治療時先辨明了引起該患者肩關節痛的病因有虛有實，因此在治療上選用頭皮針和體針相結合的療法，以頭皮針醒腦開竅，結合患側上肢和下肢部穴位通絡化瘀止痛，并采用2Hz電針抑制痛感覺傳導和調節運動神經元興奮性，有利于鎮痛和改善患者肢體功能。除此以外，方教授根據“虛瘀交錯”理論，在“虛瘀交錯，必先化瘀”以后，適當“結合補虛”，加用足三里、氣?；蜿P元等強壯要穴，采用溫針灸療法以補益全身氣血、兼以溫通經脈，共奏長效鎮痛之功。

5 結語

慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論是方劍喬教授在繼承傳統中醫疼痛病機理論的基礎上，結合自身多年針灸臨床鎮痛經驗，并反復臨床實踐驗證后才提出的；是其三十多年來針灸臨床鎮痛經驗的高度凝練和全面總結。慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論源于“不通則痛”和“不榮則痛”傳統疼痛病機理論，又在原有理論基礎上繼承創新、有所發揚。該理論并非否認傳統疼痛病機理論的學術價值，而是結合針灸臨床的特殊性提出的適用于指導臨床針灸鎮痛的一種學術觀點。該觀點可能還存在尚欠完善之處，日后將進一步豐富完善，但其對于提高臨床針灸鎮痛效用具有一定指導價值。

“瘀虛交錯”病機理論是針對慢性疼痛患者病程日久、病情虛實夾雜這一特點而提出的，同時充分考慮了患者整體機能狀態和局部疼痛病變的關聯以及疾病消長動態變化，認為實證疼痛以“瘀（滯）”為主，日久也可因瘀致虛；虛證疼痛則以“虛瘀交錯”為多見，多因虛致瘀?！疤擆觯┙诲e，必先化瘀（滯）；結合補虛，方能止痛”是在慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論指導下提出的治療原則，該法將祛瘀和補益有機結合、標本兼治，是臨床運用針灸療法治療各類痛證的遵循法則，有利于提高臨床針灸鎮痛療效。慢性疼痛“瘀虛交錯”病機理論從一定程度上豐富和拓寬了中醫疼痛病機理論的內在涵義，尤其是在指導臨床針灸鎮痛施治中有較高的學術價值和實際意義。

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