孫偉教授治療尿酸性腎病的經驗

秦笑孫偉

1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院 南京 210029 2.南京中醫藥大學附屬醫院

尿酸與腎臟疾病的關系密切，腎臟每天排泄出的尿酸量占尿酸總排泄量的70%。高尿酸血癥是尿酸性腎病的主要發病基礎，血尿酸產生過多或排泄減少引起的腎臟功能損害，稱為尿酸性腎病。高尿酸血癥是慢性腎衰發生的獨立預測因素，除了直接造成腎臟損傷外，還是腎臟病和心血管疾病的高危因素。Syrjanen等[1]的研究表明,高尿酸血癥是影響IgA腎病預后的獨立危險因素,伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者不良預后的危險性為血尿酸水平正常者的2.4倍。許多研究結果表明，高尿酸血癥與年齡、性別、飲食相關，作為人體代謝綜合征的組分之一，它與高血壓、肥胖、高脂血癥、糖耐量異常等常并存并相互影響[2]。另外，尿酸性腎病的發生與飲食結構也是息息相關，平素喜食肥甘厚膩或酒熱海腥者更易發病。因此控制血尿酸、改善飲食對于保護腎臟功能、修復腎損害具有十分重要的意義。

導師孫偉教授是國家中藥管理局全國中醫腎病醫療中心主任、江蘇省中醫院中醫內科腎病學科的帶頭人、博士研究生導師。孫師長期從事腎臟病治療工作，對于治療各類腎臟病有著豐富的經驗，指出尿酸性腎病的外因是嗜食肥甘厚膩、飲酒無節，內因是稟賦不足、濕濁瘀滯。孫師運用中醫理論辨證論治，創“益腎泄濁法”，在臨證施治時分為益腎健脾、清利止痛、解毒泄濁，療效顯著。筆者有幸跟師學習，茲將孫偉教授治療尿酸性腎病經驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫的理論體系和認識疾病的方法有自身特殊性，在祖國醫學文獻中均未提及尿酸性腎病之名。中醫理論認為腎主水，具有主持和調節人體水液輸布和排泄的功能；脾主運化水液，居中焦，為水液升降輸布的樞紐，凡水液之上騰下達均賴于脾的樞轉。脾腎功能失調必然會出現水液運化失常，在體內停聚而產生水、濕、痰、飲等病理產物，最終導致尿酸排泄障礙，發為“水腫”“關格”“癃閉”等病癥，臨床則以腎臟病變、腎功能不全為主要表現。

各中醫工作者對尿酸性腎病的發病機理看法各異，鐘洪等[3]根據本病的臨床表現認為此乃腎氣虧損，藏精主水功能失常，脾虛失運，濕濁內停，日久阻滯臟腑經絡，氣血運行不暢所致。肖德才[4]提出久則損及脾腎，出現脾腎兩虛，濁毒內蘊，瘀血濕熱內結的復雜病機。孫師結合多年臨床經驗，認為高尿酸血癥的發生與脾、腎功能失調密切相關，歸納本病的主要病機是本虛標實，本虛即腎虛，標實即濕濁毒瘀，并將其概括為“腎虛濕（濁）瘀”。孫師指出，尿酸性腎病起于先天不足，后天失養,脾腎兩虛則清濁不分,日久濕濁內蘊，濁腐成毒，毒滯成瘀，終釀生本病。正如《臨證指南醫案》所云，“至于淋癥，由腎、膀胱積熱所致，腎虛則小便數，膀胱積熱則小便澀……皆屬濕熱……”[5]，《素問·調經論》亦有“瘀血不去，其水乃成”之說[6]。

2 臨證施治

2.1 益腎健脾以固其本 “未病先防、既病防變、愈后防復”，孫師結合病性辨證和臟腑辨證的方法，在治療本病的過程中注重采用益腎健脾之法以固先后天之本。《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”腎為主水之臟，脾主運化水液，尿酸性腎病病變臟腑的重點在于脾腎二臟。脾腎兩臟協同，則水液代謝的協調平衡；脾腎功能失調，則濁液難以排除體外，濕濁內生，經久不愈，化生濁瘀、濁毒，進而會損及其他臟腑，使濕濁、濁瘀、濁毒壅結于內。孫師臨證常用生黃芪、潞黨參、老蘇梗、淮山藥、制蒼術、炒白術等益腎健脾之藥，補后天以養先天。其中生黃芪有益氣固表、利水消腫之效，潞黨參能健脾養胃、健運中氣。孫師擅用藥對，生黃芪、潞黨參二者并用可達補益中氣、助水消腫之效。臨證用藥之時，血虛者加雞血藤、阿膠養血活血，陰虛甚者改潞黨參為太子參補氣生津，可加用女貞子、墨旱蓮、細生地等，陽虛明顯者加菟絲子、鹿銜草等溫腎助陽，伴腎虛腰痛者加厚杜仲、川斷肉、桑寄生、懷牛膝等補肝腎、強腰膝。孫師辨證施治，諸藥合用以扶正祛邪，顧護人體正氣，共達補腎益氣健脾之效，促進尿酸的正常排泄。

2.2 清利止痛以治其標 高尿酸血癥或痛風發作,濕濁瘀滯內阻是其主要病機，且此濕濁之物，不受之于外，而生之于內[7]。平素過食醇酒厚味、膏梁辛辣之物,礙胃滯脾，食物不歸正化，釀生濕濁。濕濁之毒稽留不行，蘊結化熱，蒸灼氣血，阻滯經絡，釀成瘀熱濁毒，故關節紅腫熱痛而不可忍。濕熱內蘊、瘀阻腎絡的病理變化貫穿在本病發生發展過程的始終[8]。金周慧等[9]通過總結陳以平教授治療本病的經驗指出，本病多因濕熱久郁不解導致血瘀，瘀血與水濕互結，活血化瘀應貫穿在治療的始終。“急則治其標”，孫師認為，在本病的急性發展期，關節紅腫熱痛，屬熱邪壅盛，予寒藥投之，以清利止痛為主，清利即清濕熱、利小便，止痛即活血化瘀、通絡止痛。熱盛者加生石膏、焦梔子、金銀花、野菊花、牡丹皮、天花粉等。藥理研究發現，天花粉具有抗炎、解熱的作用。濕盛者加澤瀉、粉萆薢、土茯苓、車前子、薏苡仁。現代藥理學表明，薏苡仁具有溫和的鎮痛抗炎作用，能抗凝預防血栓形成，增強血流量及促進尿酸排泄。關節紅腫熱痛、屈伸不利者,加用地龍、水牛角、羚羊角等平肝息風、通絡止痛；關節疼痛劇烈者，加用雞血藤、紅藤、絡石藤、鬼箭羽等活血化瘀、通絡止痛。絡石藤含有木脂素類化合物，具有抗炎作用，可抑制吞噬細胞中的白細胞介素的活性。鬼箭羽可以通過調節Smad4和Smad7蛋白表達，從而降低TGF-β的表達，達到防治腎小球硬化的作用，鬼箭羽提取物總黃酮、總甾體均有良好的清除氧自由基的作用[10]。

2.3 解毒泄濁以清其源 高尿酸血癥在中醫上屬于“濁”物，濕濁內蘊，濁腐成毒，毒滯成瘀，孫師認為尿酸性腎病發展過程中的病理產物是濁毒、濁瘀。張志聰[11]《侶仙堂類辨》指出:“凡病當先卻其邪，調其血氣，順其所道，通其所稽，陰陽和平而正氣自復”。孫師擅用解毒泄濁法以祛濕濁瘀毒，助邪外出，清其源，使病情得以逆轉。治療本病時孫師常選用的解毒泄濁法包括清熱解毒、滲濕解毒、化瘀解毒和通腑解毒等。孫師常用連翹、野菊花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥，以抑制局部炎癥反應，保護內皮細胞。用瞿麥、玉米須、茯苓等滲濕解毒。現代研究表明，滲濕類藥物均有不同程度的利尿作用，能增加尿酸的排泄，同時有抑菌的作用。川芎、炒當歸、郁金、桃仁等化瘀解毒藥對于改善血液高凝狀態，促進病變腎臟的修復有著積極的意義。制大黃、檳榔、芒硝等通腑解毒，此類藥物適用于腎臟功能失常濁毒潴留者，有通腑降濁之效。

3 驗案舉隅

高某，男，65歲。既往有痛風病史20余年，2015年2月出現腎功能不全，于當地醫院查腎功能示血肌酐（Scr）169.6μmoL·L-1、尿素氮（BUN）15.12mmoL·L-1、尿酸 (UA)526.3μmoL·L-1，B超示雙腎慢性腎損害。2016年1月7日至孫師門診就診，全身多關節可見痛風結石形成，伴關節紅腫疼痛，腰酸乏力，面色晦暗，尿量減少，大便質軟成形，舌質紫黯，苔黃膩，脈弦滑。血生化：ALT/AST 46/41，A/G 1.7，UA 489.8μmoL·L-1，BUN 14.14mmoL·L-1，Scr192.6μmoL·L-1，TC/TG 3.87/1.04，CO2CP 18mmoL·L-1。辨病：尿酸性腎病。證屬濁瘀內阻、脾腎虧虛，為本虛標實之證。治以清利止痛為主，輔以益腎健脾。藥用生黃芪30g、潞黨參15g、炒白術 15g、制蒼術 15g、蘇梗 12g、廣郁金 15g、川芎 15g、莪術 15g、虎杖 20g、蜀羊泉 30g、石菖蒲15g、粉萆薢 15g、綿茵陳 15g、晚蠶砂 20g、生薏仁20g、石韋 20g、土茯苓 30g、六月雪 30g、威靈仙 20g、厚杜仲20g、川斷肉15g。14劑。水煎服，每日1劑。2016年1月25日二診：關節疼痛緩解，腰酸乏力較前減輕，余癥平。舌淡紫，苔黃膩，脈弦細。復查血生化：BUN 13.72mmoL·L-1，Scr171μmoL·L-1，UA393.8μmoL·L-1。上方去蜀羊泉、莪術，加澤蘭瀉各15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、制軍10、蛇舌草30g，再進14劑。2016年2月10日三診：患者關節疼痛已平，乏力亦好轉，二便調，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。復查血生化：BUN 11.26mmoL·L-1，Scr143.2μmoL·L-1，UA369.3μmoL·L-1。守前法14劑。藥后自覺無明顯不適,納便均調,舌淡紅,苔薄白,脈細弦。繼續以上方調治1個月，癥情平穩。目前患者門診隨診，痛風未作，癥情平穩。

按：本例患者病史較長，脾腎漸虧，長此以往則濁液難以排除體外，故見全身多關節痛風石形成；脾虛失運，腎氣虧虛，故見腰酸乏力，面色晦暗。此次患者急性起病，屬濕困于內，蘊結化熱，釀成瘀熱濁毒,故關節紅腫熱痛而不可忍，舌質紫黯，苔黃膩，脈弦滑。孫師以益腎泄濁為治療本病的基本大法，以清利止痛為主，兼顧補益脾腎固其根本。方中土茯苓清熱利濕，粉萆薢、生薏仁利濕祛濁、通利關節，川芎、莪術活血化瘀，生黃芪、潞黨參益腎健脾。二診，患者關節疼痛緩解，仍腰酸乏力，舌偏紅，濁瘀漸去，濕熱未凈，治以清利濕熱、補益脾腎為主，佐以解毒泄濁。再加澤蘭、澤瀉利水滲濕泄熱，懷牛膝、桑寄生補腎益氣，制軍通腑泄熱解毒，蛇舌草清熱解毒。三診，患者癥狀已平，守前法鞏固治療。諸藥相輔相成，共行益腎泄濁之功，使患者關節疼痛漸緩，虛證自消。

4 結語

孫師認為，尿酸性腎病的病程遷延，病因病機較為復雜，不加以重視和治療，會影響腎臟功能，甚則加速腎衰的進程，因此在臨床上辨證施治時要注意辨別內因和外因，注重本虛標實辨病。并在治療本病時依據病因病機確立了以“益腎泄濁法”為基本治療大法，注意標本同治，扶正祛邪共用，以清其根源。臨證用藥時要隨病情變化進行加減化裁，切忌過用猛藥，以達顧護人體正氣，補腎益氣健脾之效。另外孫師常囑患者應重視平素生活的飲食起居對本病的影響，注意飲食節制，避免酗酒、過食肥甘厚膩，減少食用韭菜、大蒜、蔥，控制動物內臟(肝臟、腎臟等)、海產品（螃蟹、蝦等）及豆制品等高嘌呤食物的攝入，保持優質蛋白飲食。并要求患者平素多飲水，適度鍛煉，長期服用碳酸氫鈉片以堿化尿液。內外同治，方可減少體內尿酸的生成、促進尿酸排泄，降低高尿酸血癥對腎臟的損害，達到改善腎臟功能、延緩腎衰進展的作用。

[1]Syrjanen J，Mustonen J，Pastermack A.Hypertrigly ceridaemia and Hyperuricaemia are risk factors for progression of IgA nephropathy[J].Nephrol Dial Transplant，2000，15(1)：34-42.

[2]SaKai H,Schichi M,Hirata Y,et al.Hypouricemia in diabetes mellitus[J].Nippon Rinsho，2003，61：390-392.

[3] 鐘洪，趙潔.補腎痛風湯治療早期痛風性腎病23例［J］.湖北中醫雜志，2002，24(11)：18.

[4] 肖德才.腎復康治療原發性痛風性腎病32例［J］.湖南中醫學院學報，1997，17(3)：17.

[5] 葉天士.臨證指南醫案［M］.艾軍，校注.北京：中國中醫藥出版社，2008：119.

[6] 王慶其.內經選讀［M］.北京：中國中醫藥出版社，2005：125.

[7] 吳堅，蔣熙，姜丹，等.國醫大師朱良春高尿酸血癥辨治實錄及經驗擷菁［J］.中醫大家，2014，46(12)：1－4.

[8] 趙智強.略論痛風、高尿酸血癥的中醫病因病機與治療［J］.中醫藥學報，2009，37(5)：251-253.

[9] 金周慧，陳以平，鄧耀毅.陳以平教授治療尿酸性腎病經驗摭拾［J］.中醫藥學刊，2005，23(6)：36-38.

[10]孫瑞茜，彭靜，郭健.鬼箭羽的現代藥理作用研究成果［J］.環球中醫藥，2015，8(2)：245－249.

[11] 張志聰.侶仙堂類辨[M].北京:人民衛生出版社，1983：13.