肺結核并發糖尿病的治療與護理

康英英 成志鋒

·專家論壇

肺結核并發糖尿病的治療與護理

康英英 成志鋒

肺結核(pulmonary tuberculosis，PTB)和糖尿病(diabetes mellitus，DM)都是嚴重危害人類生命及健康的常見慢性疾病。糖尿病是結核病的獨立危險因素，結核病可加重糖尿病患者的代謝紊亂，并易導致糖尿病出現多種急慢性并發癥；二者并發已成為臨床上的一大難題，對疾病的診治帶來了新的挑戰與問題。因此，應進一步了解糖尿病與肺結核及其二者之間的關系，以便在治療中取得更好的療效,提高糖尿病并發肺結核患者的治愈率。

結核, 肺； 糖尿病并發癥； 因果律； 共病現象； 病人醫療護理

目前，我國現已成為全球結核病和糖尿病高發病率國家之一。肺結核和糖尿病均為臨床上的常見病和多發病，二者發病高峰年齡相吻合，互相影響，互為因果；糖尿病患者是結核病的高危人群，結核病患者中糖尿病患病率也較非結核病患者的比例高[1-2]。隨著全球范圍內糖尿病發病率的不斷上升，臨床上糖尿病并發肺結核(diabetes mellitus and pulmonary tuberculosis，DM-PTB)患者已非常普遍。兩病并發時，糖尿病進展速度更快，更容易發生糖尿病性酮癥酸中毒，結核分枝桿菌也更易表現為多種耐藥性，給治療帶來極大困難，成為威脅人類生命與健康的重大公共衛生問題，是臨床醫生所關注的重要課題和臨床治療的一大難題。

糖尿病和肺結核的流行病學現狀

一、結核病的流行病學現狀

據世界衛生組織(WHO)發布的《2016年全球結核病報告》統計，2015年全球新發結核病患者數量約為1040萬例，140萬例死于結核病，新發48萬例耐多藥結核??；2000—2015年結核病死亡數量下降了22%，但仍是繼艾滋病之后在全球由單一傳染性病原體引起的最大“殺手”[3]。2014年世界衛生大會批準的《終結結核病戰略》中呼吁，在2015年基礎上至2030年將結核病死亡減少90%，將結核病發病率降低80%?？傮w來看，我國在結核病疫情上不容樂觀，僅2014年就新增結核病患者94萬例，我國還是耐多藥結核病流行嚴重的國家之一，《全國結核防治規劃(2011—2015)》指出：“近年來，我國報告肺結核新發患者約為100萬例，耐多藥肺結核危害日益凸顯，每年新發患者約為12萬例，未來數年內可能出現以耐藥菌為主的結核病流行態勢”[4]。

二、糖尿病的流行病學現狀

糖尿病是一種嚴重的慢性病，我國的糖尿病患者例數和患病率始終呈上升態勢，已成為一大嚴重的公共衛生問題。據國際糖尿病聯盟(IDF)公布的數據顯示，2014年全球估計有4.22億成年人患有糖尿病，全球糖尿病(年齡標化)患病率自1980年以來增加了近一倍，在成人中從4.1%上升至8.5%。我國是糖尿病患者第一大國，20～79歲的人群中糖尿病患者超過9240萬例，約占全球糖尿病患者總數的25%[5]。

三、糖尿病并發結核病的現狀

糖尿病患者是結核病的易患人群，其患結核病的風險較正常人增加了4～8倍[6]。兩病共存的發病率逐年增高，對疾病的診治帶來了新的挑戰與問題。WHO把糖尿病作為易被忽視的、重要的感染MTB的因素。

糖尿病與肺結核的關系

目前，學者普遍認為糖尿病與肺結核二者關系密切且相互影響。肺結核可加重糖代謝紊亂，代謝紊亂加速了肺結核病情的惡化。糖尿病發現先于肺結核者占大多數，糖尿病對肺結核病情的影響更明顯；其次為二者同時發現；而肺結核發病先于糖尿病者最少。已有研究表明在糖尿病患者中并發肺結核的危險度較高，糖尿病是并發肺結核的一個獨立的危險因素[2]。

一、糖尿病對肺結核的影響機制

糖尿病引起的糖代謝紊亂，影響了機體內蛋白質和脂肪的代謝，致使體內血脂水平及血清蛋白水平發生改變，導致機體免疫力下降，給MTB的生長和繁殖提供了有利條件。同時，糖尿病患者常并發心、肝、腎等多器官的損傷，也影響抗結核藥物吸收和利用，從而使部分肺結核患者的病情難以控制。

1.糖代謝紊亂：糖尿病患者糖代謝紊亂使血糖和組織內糖量增多，高糖可作為MTB的良好培養基，高血糖造成酸性微環境也有利于MTB的生長與定植；短暫或長期的高血糖導致糖基化終產物(advanced glycation end products，AGE)異常集聚，持續性刺激巨噬細胞的清道夫受體，并激活重組大腸桿菌二氫蝶呤還原酶(NFNB)和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶，最終發生氧化應激，引起細胞內胰島素缺乏及巨噬細胞、T淋巴細胞功能受損而導致機體免疫能力下降[7]。有研究顯示，血糖控制不好的糖尿病患者，糖化血紅蛋白升高，導致氧分子與血紅蛋白親和力增加，造成組織缺氧，降低了機體對MTB的免疫能力。另有研究顯示，糖尿病的微血管病變會累及肺部，導致肺部通氣/血流比例失衡，肺氧分壓增高，這些均有利于MTB的繁殖[8-9]。

2.脂肪代謝紊亂：糖尿病患者多有脂質代謝異常，血脂增高，出現微循環障礙。MTB是典型的胞內致病菌，脂質含量高，擁有自身膽固醇的代謝途徑，可通過穿過富含膽固醇的細胞膜侵入巨噬細胞或非巨噬細胞內從而感染人體[10]。糖尿病患者常伴有高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和血漿丙酮酸水平升高等現象；膽固醇可刺激MTB的生長，甘油三酯的主要代謝產物甘油，不僅是MTB繁殖生長的重要能量來源，而且還影響MTB菌體成分中的類脂質的構成和比例；血漿丙酮酸水平升高有利于MTB的生長，是陳舊性結核病灶重新活動及結核感染的重要條件[11]。也有研究發現，血清瘦素、脂聯素、抵抗素等脂肪因子可能參與DM-PTB的發病[12]。

3.蛋白質代謝紊亂：蛋白質代謝紊亂可引起患者出現低蛋白血癥、營養不良而導致機體防御功能降低，增加肺結核的易感性。研究發現，長期高血糖狀態可導致體內多種蛋白質發生非酶糖基化，形成大量糖基化終末產物，通過產生腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子誘導包括免疫球蛋白生物活性下降、免疫功能降低等免疫反應。機體產生的白細胞介素2(IL-2)、γ干擾素(IFN-γ)、TNF-α等細胞因子及免疫球蛋白的合成均需蛋白質的參與，蛋白質合成的減少將導致機體對疾病的抵抗力降低；血清抵抗素是一種由免疫細胞產生的蛋白質，它可導致胰島素抵抗和抑制白細胞中活性氧的產生[13]。有研究表明，在嚴重的DM-PTB患者中，血清抵抗素水平顯著高于病情相對較輕的肺結核患者和健康人群，高水平的血清抵抗素可通過抑制MTB介導的免疫反應而降低機體對MTB的正常免疫力。

4.免疫異常：機體固有免疫及適應性免疫在預防肺結核發生中發揮著重要作用，糖尿病通過破壞機體免疫調節的平衡狀態增加肺結核的易感性。糖尿病患者體內代謝紊亂，使轉化維生素A的能力降低，導致呼吸道黏膜上皮完整性受損，易于發生MTB感染。維生素D是一種調節鈣磷代謝的激素前體，研究發現活性維生素D通過與免疫細胞的受體結合改變免疫細胞的表型和功能，抑制過激的免疫反應。活性維生素D缺乏，可導致機體內源性抗菌肽產生減少，清除MTB的能力減弱。印度的一項研究指出，DM-PTB患者維生素D缺乏的發生率要高于健康人群、單純肺結核患者及單純糖尿病患者[14]。維生素D缺乏是結核病、尤其是DM-PTB患病的危險因素。糖尿病患者還可以通過影響巨噬細胞的趨化性、吞噬作用、活化過程及抗原呈遞作用，明顯減弱粒細胞的黏附能力，影響自然殺傷性T淋巴細胞發揮其功能等多種途徑，影響機體固有免疫細胞對MTB的免疫應答。

機體對MTB的免疫主要是細胞免疫，其中巨噬細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)發揮重要作用，巨噬細胞發揮胞內抗MTB的效能與維生素的水平密切相關。在維生素中，維生素A、維生素D較為重要，前者具有免疫促進作用，并通過調節細胞代謝和功能等途徑影響能量代謝;后者和巨噬細胞受體結合后可誘導抗微生物多肽表達，從而對胞內MTB產生抑制、殺滅作用。研究顯示，肺結核及糖尿病患者的維生素A及維生素D水平均低于正常人群平均值[15]；而兩者的缺乏導致呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，T淋巴細胞功能受損，CD4+/CD8+比值降低，免疫功能低下，更利于MTB的侵入。有研究表明，肺結核及糖尿病患者的CD3+，CD4+，CD4+/CD8+及NK細胞水平明顯低于健康者，細胞免疫功能受損更明顯[16]；而上述細胞的數量和功能與患者的病情變化和預后高度相關[17-18]。

5.易感基因：DM-PTB的發病機制復雜，遺傳因素在DM-PTB的發生發展中同樣發揮著重要作用。研究證實人類白細胞抗原(humanleukocyte antigen,HLA)-DRB1*09基因可能為糖尿病患者發生肺結核的易感基因，而HLA-DRDQB1*05基因則可能為保護基因[19]。HLA-A2、HLA-B15、DR3、DR6與肺結核并發1型糖尿病的預后有較強的相關性。糖尿病患者肺泡巨噬細胞HLA-DQ mRNA、HLA-DR mRNA含量降低，導致肺泡巨噬細胞的表達產物降低及巨噬細胞HLA-Ⅱ類抗原的表達減少，從而使巨噬細胞識別和提呈能力下降，是引發糖尿病患者并發肺結核的原因之一。研究表明，人Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)，可能是影響糖尿病發病的潛在的重要基因，而且此受體可能與一些感染性疾病(如結核病)的易感性相關[20]。李雨澤等[21]研究證實，2型糖尿病并發肺結核患者血清中TLR4水平與健康對照組、2型糖尿病組相比較，差異有統計學意義(P值均<0.01)。

二、肺結核對糖尿病的影響

曾有觀點認為肺結核對糖尿病患病只有間接作用，并無直接作用；但隨著分子生物學的發展，對此已有新的認識。研究結果發現，肺結核對糖尿病患病的影響主要是通過干擾患者的糖代謝，引起糖代謝紊亂從而加重糖尿病。此外，抗結核藥物對降糖藥物療效及糖尿病患者的糖代謝也有一定的影響[22]。

1.加重代謝紊亂：已有研究表明，肺結核可誘導糖耐量異常、干擾糖尿病患者血糖控制情況。MTB感染可使患者糖調節受損而發展為糖尿病，臨床上患者出現體質量減輕、乏力、多尿等一系列表現，血糖波動易誘發糖尿病性酮癥酸中毒[23]。DM-PTB時，糖尿病并發癥的發生率明顯高于單純糖尿病患者；肺結核患者體內的氧化/抗氧化物失衡，血糖的升高或者胰島素的降低促進了氧化應激反應，增加了體內自由基產物的產生，對胰島素的分泌及作用可能起到破壞作用，可加速糖尿病的發生。

2.胰腺功能障礙：研究表明，DM-PTB患者外周血中某些淋巴細胞明顯高于正常人，與細胞因子結合可直接損傷胰島細胞；MTB侵入機體后，患者出現的發熱、消瘦、盜汗等結核中毒癥狀，直接損害了胰島B細胞，PTB可改變糖尿病患者對碳水化合物的反應性，導致胰腺功能調節障礙、胰島素受體功能降低及影響胰島分泌功能，誘發糖尿病性酮癥酸中毒，促進隱性糖尿病發展為顯性糖尿病[24]。

肺結核并發糖尿病的藥物治療

肺結核并發糖尿病患者中多見痰菌陽性，病灶主要以滲出、干酪樣壞死為主，更易形成空洞，導致重癥患者的比例升高[25-26]。調查顯示，肺結核并發糖尿病患者的結核復發危險度是單純肺結核患者的3～4倍[27]。如治療措施不當，可導致患者病死率增加，易成為慢性傳染源，加重區域結核病的負擔。

肺結核并發糖尿病的治療必須同時兼顧糖尿病和肺結核的治療。研究表明，血糖控制差者，易出現病灶進展、擴大，認為糖尿病患者抗結核藥物治療的療效與血糖狀態有密切聯系[6]。因此，有效地控制血糖是DM-PTB預后的關鍵，故在治療中要重視血糖的控制?？刂蒲强蓱靡葝u素皮下注射和口服藥降糖，血糖控制目標為糖化血紅蛋白<7.0%，餐前毛細血管血漿血糖3.9～7.2 mmol/L，餐后毛細血管血漿血糖<10.0 mmol/L[27]。另有研究結果表明，二甲雙胍對糖尿病患者抗結核感染具有保護作用[28]。因此，將二甲雙胍納入標準的臨床護理，將為預防結核病提供一種治療選擇。Reis-Santos等[29]的研究發現，胰島素組治療總有效率明顯高于口服降糖藥組。對結核病的治療應遵循中國防癆協會和中華醫學會結核病學分會制定的《結核病治療指南》，對初治、復治和耐藥的結核病患者分別選擇相應的治療方案。目前，沒有循證醫學的證據支持對肺結核并發糖尿病的患者延長抗結核藥物治療的療程。

抗結核藥物對糖尿病及其并發癥產生的影響不可忽視?？菇Y核藥物可能會引起糖尿病失控，目前臨床主要抗結核藥物有異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)等。H可干擾糖代謝，使血糖波動，其與維生素B6合用，可競爭同一酶系統從而導致維生素 B6的快速代謝，造成缺失，患者容易出現末梢神經炎，加重糖尿病性周圍神經病變；R為肝酶誘導劑，可加速口服磺脲類降糖藥的滅活，縮短其半衰期而影響降糖效果；E用于DM-PTB患者可增加球后神經炎、下肢麻木感；S、Am、Cm對糖尿病腎病都有不利影響[30]。

肺結核并發糖尿病的護理

隨著研究的深入和醫療水平的發展，根據患者的病史、臨床表現及輔助檢查結果，對DM-PTB的診斷并不是難題。糖尿病患者為肺結核的易感人群，臨床在治療DM-PTB患者時，除積極給予抗結核、降血糖治療外，有針對性的護理介入也是必不可少的。

1.基礎護理：DM-PTB患者本身機體免疫力低下，易發生院內感染等情況，并且MTB傳染性強，具有變異性和耐藥性等特點，故對于這類患者進行嚴格的隔離防護顯得尤為重要。病房要經常開窗，定期組織紫外線消毒(隔日需照射2 h)，餐具、便器、痰杯等必須做到專人專用，并及時消毒；設立專用吐痰杯，患者的痰液及排泄物要進行焚燒、煮沸或使用1‰過氧乙酸浸泡1 h后棄去；DM-PTB患者出現咯血時，護理人員應該守在身旁，保持患者呼吸道通暢，幫助患者把血塊咯出，防止因大咯血導致窒息，密切關注患者生命體征變化。

2.用藥護理：使用藥物前，必須說明所用藥物的相關知識、藥理作用、適應證、治療機制、用法用量及不良反應等，做好安全用藥方面的宣傳教育，確?；颊咴诹私馍鲜鲋R的基礎上用藥?？菇Y核藥物使用：臨床上，R應早餐前2 h服用，避免受氧化酶作用氧化而影響藥效；E可引發球后視神經炎，糖尿病可導致患者視網膜病變，需密切關注用藥后的反應，建議使用B族維生素加以預防；H可干擾糖代謝，引發周圍神經炎，需觀察患者四肢感覺情況；Sm有腎毒性，用藥期間應該嚴格檢測腎功能。降糖藥的護理：高度重視低血糖護理，餐前即刻皮下注射胰島素可在一定程度上預防低血糖反應，使用后應嚴密觀察，如出現低血糖，適當進食如糖水、餅干等碳水化合物；肺結核患者大多體型比較消瘦，對胰島素的敏感性比較好，易出現低血糖反應，并且H等抗結核藥物可干擾糖代謝，使用降糖藥物時應嚴密監測血糖，及時調整藥物劑量。

3.飲食護理：肺結核屬營養不良性疾病，攝入不足會影響肺的通氣功能和整體抵抗力；糖尿病屬代謝性疾病，營養不良或血糖過高都會加重代謝紊亂。因此，對于DM-PTB患者，科學合理地飲食搭配和控制顯得至關重要。需注意以下幾點：兩病并發時，適當放寬對患者飲食的限制，攝入總熱量較單純糖尿病患者高10%左右比較合適；嚴格控制飲食習慣，首選含糖量低、優質蛋白、維生素含量高，以及纖維含量高的粗糧和蔬果，多食用魚類、豆制品、奶類及瘦肉，忌食甜食和動物脂肪；對2種疾病不利的高糖、高脂類和煙酒、辛辣、油炸、過硬的食物應當禁食。鼓勵戒酒，多喝茶。綠茶含有兒茶素，可以防止血管氧化，有效預防糖尿病并發動脈硬化，抑制餐后血糖值的快速上升；紅茶含有大量多酚類物質，具有促進產生胰島素的功效，可輔助控制血糖；普洱茶含有茶氨酸，能起到抑制血壓升高的作用。

4.合理的休息與運動：肺結核并發糖尿病的患者，特別是肺結核的急性期，合理休息可減少體力消耗，有利于病灶組織修復，促進愈合。在肺結核急性進展階段，結核中毒癥狀明顯，應指導患者絕對臥床休息至緩解期，病情穩定后可適當運動?；謴推谝俗隹祻徒∩聿?、氣功等運動項目。

5.心理護理：肺結核患者臨床治療需要長期隔離，患者易出現抑郁、焦慮、悲觀等心理問題；糖尿病又是一種需要終身治療的疾病。因此，DM-PTB患者極易產生不良情緒和心理失衡，導致機體免疫、神經、內分泌等諸多功能紊亂，影響到治療效果甚至是加快病情惡化。因此，發揮好醫護、家庭和社會等多面的作用，實施有針對性的心理指導和幫助，因人而異，在介紹有關疾病知識、消除偏見的同時，更要以熱情、親切的態度面對患者，多鼓勵、激勵患者，幫助其消除不良情緒，保持積極、樂觀的心態，增強治愈信心。

小 結

結核病與糖尿病在我國均屬于常見病及多發病，兩者并存亦有著日趨增多的趨勢，但在治療方面又存在著許多矛盾，因此必須引起足夠的重視。深入掌握結核病與糖尿病的相互作用關系，采取合理的綜合治療方案和完善的、必要的護理措施，使DM-PTB患者得到很好的治療，取得更好的治療效果。

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2017-08-31)

(本文編輯：范永德)

Treatmentandcareofpulmonarytuberculosiswithdiabetesmellitus

KANGYing-ying，CHENGZhi-feng.

DepartmentofEndocrinology,theFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China

CHENGZhi-feng，Email：18903602198@163.com

Pulmonary tuberculosis (PTB) and diabetes mellitus (DM) are common chronic diseases that ser-iously endanger human life and health. Diabetes is an independent risk factor for tuberculosis, while tuberculosis can increase the metabolic disorders of diabetic patients, and easily lead to a variety of acute and chronic complications of diabetes. The coexistence of the two has become a major clinical problem, bringing new challenges and problems to the disease diagnosis and treatment. Therefore, we should further understand diabetes and tuberculosis and the relationship of the two in order to achieve better effectiveness in the treatment, and improve the cure rate of tuberculosis with diabetes.

Tuberculosis, pulmonary； Diabetes complications； Causality； Comorbidity； Patient care

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.004

黑龍江省衛生和計劃生育委員會科研項目(2012-432)

150001 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院內分泌科

成志鋒，Email：18903602198@163.com