新農合異地就醫直接結算大幕拉開

文／本刊記者 寧艷陽

“截至今年8月底，新農合異地就醫直接結算工作覆蓋9省1.5億參合人口。全國共開通1518家跨省就醫定點醫療機構，遍布31個省（區、市）。2017年1月～8月，全國共實現新農合省內異地就醫直接結算191.4萬人次，報銷105.2億元，平均為每人次患者減少墊付5496.3元；新農合跨省就醫聯網結算18235人次，結報金額1.4億元，平均為每人次患者減少墊付7677.5元。”在近日召開的國家衛生計生委例行新聞發布會上，該委基層衛生司監察專員聶春雷披露了新農合異地就醫結算工作進展，同時回應了異地結算中的難點問題。

新農合異地結算覆蓋9省

加快推進全國醫保信息聯網，實現異地住院費用直接結算，是深化醫改讓人民群眾得實惠的重要體現，2016年、2017年政府工作報告中均對此項工作提出明確要求。聶春雷表示，兩年來，各級衛生計生行政部門高度重視、精心組織、攻堅克難、扎實推進，取得了良好進展，目前新農合異地就醫直接結算工作已經覆蓋遼寧、吉林、安徽、海南、四川、貴州、西藏、陜西、甘肅9省（區）。

為規范各地轉診、報銷流程，國家衛生計生委會同財政等部門印發新農合異地就醫聯網結算實施方案、技術規范等系列文件和協議樣本，明確目標原則、實施路徑、安全標準等政策要求。同時，指導各省建立相對統一的異地就醫轉診和備案制度，規范補償、結算、回款等政策，簡化流程、強化管理、提升服務。

聶春雷表示，目前，以國家平臺為樞紐，聯通各省級、縣級平臺和定點醫療機構，互聯共享、功能完備、運行平穩、信息安全的新農合異地就醫結算網絡系統已基本建成。2017年4月，經中央編辦批復同意，國家衛生計生委明確中國醫學科學院醫學信息研究所為“國家衛生計生委新型農村合作醫療異地就醫結算管理中心”，并健全委本級異地就醫結算管理隊伍。新農合由衛生計生部門管理的9省（區）全部納入該管理平臺，并加強省級經辦管理力量，明確分工，落實責任到人。同時，國家衛生計生委依托新農合異地就醫結算管理中心開發了全國新農合跨省就醫結算信息系統，實現費用核查、轉診、結算、資金申請等功能。

同時，國家衛生計生委積極響應中央關于簡政放權的號召，大膽創新，引入中國人壽、中國銀聯、騰訊公司等社會力量破解制約結算的瓶頸問題。例如，針對異地就醫結算回款周期長的現象，由中國人壽出資1億元，作為全國新農合跨省就醫結算周轉金，成功建立跨省快速回款機制。截至8月底，中國人壽累計支付周轉金1219.7萬元，將新農合跨省就醫結算回款周期控制在1個月內，極大地緩解了醫療機構和參合省的資金周轉壓力。針對支付方式單一的現象，積極引入微信等快捷支付，2017年7月，廣東省深圳市成功實現國內首例微信支付基本醫保跨省就醫結算業務。

另外，國家衛生計生委大力推進一站式結算，進一步減輕患者負擔。目前，9省（區）已基本實現新農合與大病保險省內一站式結算。安徽、海南還將民政救助資金納入一站式結算范圍。貴州畢節、遵義等地已經實現首批全國范圍內新農合與大病保險一站式結算，覆蓋1600余萬參合人口。

讓合情合理的就醫需求得到保障

目前，我國農村人口流動情況普遍存在，實施新農合異地就醫結算，可以為外出打工者和探親者減免醫療費用、節省跑腿支出和時間。但是，關于異地就醫結算也存在一些質疑之聲，比如，是否會沖擊分級診療制度、是否會帶來信息安全隱患等。事實上，這些問題在新農合異地就醫結算方案出臺之前，有關部門就已經做了充分思考并提出了防范措施。

第一，異地就醫結算是否會加劇患者向醫療資源集中的城市聚集、沖擊分級診療制度？

“異地就醫結算實施方案中明確提出的一個重要原則，就是必須要在分級診療的基礎上共同推進。李克強總理在答記者問時說過‘讓合情合理的異地結算不再成為老百姓的痛點’，這個合情合理就是為了不沖擊現有的改革制度、改革政策。”聶春雷介紹，異地轉診也要按照分級診療制度來做；對于長期在外打工的農民以及隨子女長期在外居住的農民，得了病難以回當地辦理轉診的，專門建立有轉診備案制度，即無論在哪里看病，都能通過電話、網絡、App等方式聯系到參保地辦理相應轉診手續。

當然，如果這些人得了小傷小病，也要按居住地的分級診療制度，不能一下子就上大醫院。目前，9省（區）基本上能做到每個縣都有一家新農合定點醫療機構，現在已經聯通的1000多家醫院里，既有縣級醫院也有鄉鎮衛生院，就是考慮到參合農民的異地分級診療需求。聶春雷說：“從目前來看，這項工作剛剛開始推進，向大城市扎堆的情況還沒有看到。”

第二，就醫地和參合地的政策沖突怎樣解決？

聶春雷表示，異地就醫醫保結算在開始的時候確實比較難，因為各個省的社會經濟發展水平不一致、籌資水平不一致、報銷政策也不一致。為了實現新農合跨省異地就醫結算，他們要求，各個省的政策要相對統一。在診療方面都要參照就醫地的目錄，包括診療目錄、藥品目錄等；但是報銷政策按參合地的規定執行，包括報銷比例、起付線、封頂線等。這些都是可以通過網絡配置好，通過網絡自動計算的，當網絡建成以后，這個問題并不大。

第三，異地就醫結算引入了很多社會資本主體，比如中國人壽、微信支付等，怎樣確保個人信息不被泄露？

中國醫學科學院醫學信息研究所、新農合異地就醫結算管理中心所長池慧解釋說，國家衛生計生委一開始做系統建設的時候就非常關注這個問題，并采取了嚴格的防范手段。在管理制度上，所有涉及的單位和個人都要嚴格遵循國家衛生計生委關于人口健康信息的管理辦法，所有引入的社會力量都要簽署安全保護協議。在系統設計上，不論是國家新農合信息平臺還是地方平臺，都要遵循計算機安全等級的三級要求，在物理環境、硬件設備、網絡設施以及功能模塊上都要嚴格按照規范執行。通過一些技術手段，防止私自抓取、存儲、泄露和分析個人信息的行為。在數據利用上，實行嚴格的權限管理，不同地區、不同個人只能按照自己的權限來使用信息，不支持個案信息查詢和披露，對信息做匿名化處理。

第四，異地結算增加了資金核查難度，如何防控？

海南省衛生計生委副主任周國明認為，盡管跨省結算確實增加了審核的難度，但也是可以防控的。海南省就建立了3道防線。一是屬地化管理，由就醫地新農合經辦機構負責定點醫療機構的監督管理，規范醫療機構行為，控制不合理費用。二是通過國家新農合信息管理平臺配置的智能審核系統，對跨省就醫異地結算的每一筆參合費用自動審核。三是參合地經辦機構的事后審核，發現不合理費用以后會在下次撥款時予以扣除。

第五，如何杜絕異地就醫結算中存在的冒名頂替行為？

廣東中山大學附屬孫逸仙紀念醫院副院長劉超介紹，他們從3個環節來對異地就醫患者進行身份確認，確保資金安全。在門急診就診環節，醫生會核對患者的身份證、農合證，只有符合要求的患者才能開具住院通知單。在辦理住院環節，相關工作人員會詳細詢問患者的轉診情況，核對身份證、農合證及轉診資料，并進行留存；如果發現患者沒有辦理轉診手續，會引導患者聯系參合地農合辦補充辦理。在患者入院以后，主管醫生和護士接診患者時，再次核對患者本人和證件信息的一致性，杜絕漏洞。