不應忽視外科在控制結核病傳染源中的作用

宋言崢

·專家論壇·

不應忽視外科在控制結核病傳染源中的作用

宋言崢

結核病的外科治療已有百年歷史，外科切除肺結核病灶后，痰結核分枝桿菌轉陰率明顯提高。當前，全球耐多藥結核病的治愈率在50%左右，外科的干預可使耐多藥結核病的治愈率提高到80%以上，外科干預可以適時有效地阻斷肺結核的傳播途徑。精確選擇手術對象進行外科干預，可以提高外科在控制肺結核傳染性方面的地位，但應注意與化療緊密結合，同時注意術后并發癥的預防。

結核, 肺； 結核, 抗多種藥物性； 外科手術； 藥物療法, 聯合； 干預性研究

外科技術用于結核病的治療已有100余年的歷史。自從1882 年 3 月 24 日羅伯特·科赫(Robert Koch)發現結核分枝桿菌以后，外科手段就一直在控制結核病傳染源方面起著十分重要的作用。結核分枝桿菌是罹患結核病的元兇，外科技術可以采用引流術、清除術和切除術等將結核病變移至體外，以降低體內結核分枝桿菌的負荷，從而減輕患者的結核中毒癥狀，使對結核分枝桿菌敏感的抗結核藥物能將術后殘存的結核分枝桿菌殺滅，進而達到治愈病灶的目的。通過手術不僅切除了結核病灶、降低了其對周圍人群的傳染性，同時可以對切除標本中的結核分枝桿菌進行培養和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，進一步找到更有效的藥物，鞏固手術療效，減少手術并發癥。這對于結核病的控制和個體化治療都是非常重要的。

外科在控制肺結核傳染源中具有重要作用和地位

一、結核病外科治療的歷史

1888年意大利醫師Forlanini發明了人工氣胸術[1]，Quincke切除肋骨使肺塌陷(胸廓成形術)[2]，這類壓縮性手術曾經在外科治療肺結核的歷史上起到了非常重要的作用；直到今天，胸廓成形術仍在使用，其后肺切除術替代了胸廓成形術成為肺結核外科治療的首選手術方式，這兩種手術方式均可使肺結核治療療程縮短、痰菌陰轉、癥狀減輕，有效地控制了肺結核的傳染和流行。1955年以后，肺結核的標準化療，特別是短程化療的成功實施，使肺結核的外科治療從“臺前”走到了“幕后”，只作為一種輔助治療的手段，對那些化療后痰結核分枝桿菌仍難以陰轉的、不可逆的病變予以切除。盡管如此，外科在消滅傳染源方面仍具有化療所不可替代的地位和作用。隨著耐藥結核病患者的逐漸增加，特別是1992年，美國疾病預防控制中心正式提出“耐多藥結核病”的概念后，世界衛生組織重新評估了全球耐藥結核病的嚴峻疫情，并于2006年制定了《耐藥結核病規劃管理指南》[3]，并把外科治療結核病作為重要的治療方法之一，成為在控制結核病傳染源方面的一種積極的、相對獨立的治療手段。

二、我國肺結核外科診治的發展

我國的肺結核外科治療，一直將痰菌陽性的肺結核患者作為手術對象之一，顯示了外科在控制肺結核傳染源方面的獨特性。錢元福[4]在1957年詳細地介紹了肺結核外科治療的各種方法及手術適應證，手術方法有：(1)萎陷手術(膈神經麻痹術、胸膜粘連烙斷術、人工氣胸、胸膜外油胸、胸廓改形術、骨膜外塑膠球填塞術)；(2)肺切除術(全肺切除、肺葉切除、肺段切除和楔形切除復合切除)；(3)其他(如空洞引流術、空洞切開術、空洞外翻、肺動脈結扎術等)。手術原則是對比較局限的不易自行閉合的空洞性肺桔核多可考慮行肺切除術，對較廣泛且高度纖維化的肺結核可考慮胸廓成形術等萎陷手術。這是肺結核外科治療最為活躍的時期，化療剛剛取得成效，手術技術逐步成熟，但作者最后也指出手術方式需根據患者的年齡、生活情況和主觀愿望，以及醫院的設備等條件進行選擇。這個時期的胸外科專家們已經把痰菌陰轉率作為肺結核術后療效的重要指標，從而直接降低了肺結核的傳染性，起到了消滅傳染源的作用。1959年，吳英凱等[5]撰寫的《新中國十年來肺結核外科療法的成就》一文中，報告肺結核外科治療患者6116例，術后患者的痰菌陰轉率達到91%，說明外科的干預在消滅肺結核傳染源中發揮了巨大的作用。有研究指出，在使肺結核患者痰菌陰轉方面胸廓成形術不如肺葉切除術，但是由于沒有有效的抗結核藥物保護，以及手術適應證的選擇、手術技巧等因素的影響，肺結核手術后并發癥(如支氣管胸膜瘺、術后膿胸形成等)非常常見，文獻報道發生率達到15%～30%不等[6]。這期間，很多醫療工作者不斷積極改善手術技巧，降低術后并發癥的發生率，如北京胸科醫院胸外科20世紀50—60年代在國內率先開展的“結核支氣管殘端黏膜外縫合法”，大大降低了支氣管殘端瘺的發生率[7-8]。同時，20世紀80年代初，國內對肺結核的管理逐漸規范，結核病逐漸轉至結核病定點專科醫院診治，肺結核的外科手術技術、麻醉技術(如氣管雙腔管插管技術及術后監護等)逐步得到了加強，肺結核術后并發癥的發生得到了遏制。

三、肺結核手術適應證的變遷

肺結核短程化療的成功，使得大多數肺結核可以通過單純化療獲得治愈，也使國內胸外科專家開始考慮對肺結核外科手術適應證進行修訂。因此，1985年國內制定了第一個《肺結核外科適應證(草案)》(簡稱《草案》)[9]，《草案》中特別提出空洞性肺結核、毀損肺、結核球、肺結核大咯血、膿胸、支氣管-胸膜瘺為外科手術適應證，并強調指出外科治療的范疇應包括痰菌陽性或者雖長期陰性但有明顯癥狀者。隨著短程化療的普及和DOTS管理方案的實施，52%的肺結核患者能夠實現初治治愈，48%的患者轉為復治，絕大部分能夠再次通過化療治愈，復治患者中只有2%～5%的患者需要手術治療[10]；但是也發現了一些問題，本該及時轉到外科手術治療的肺結核患者錯過了最佳手術時機。所以，1993年，《中華結核和呼吸雜志》編委會在無錫召開了肺結核、肺癌外科手術適應證研討會，制定了《肺結核手術適應證標準(試行方案)》(簡稱《試行方案》)[11]，同時專門發表了述評，討論當前肺結核的內科治療，并兼論不失時機地轉入外科治療[12]。《試行方案》奠定了我國最近20余年來肺結核外科治療的基礎，其依然把痰菌陽性、控制傳染源作為主要目標，同時兼顧了患者的個體化治療。《試行方案》認為：空洞性肺結核手術適應證是經過抗結核藥物對初治和復治患者進行規則治療(約18個月)后，空洞無明顯變化或增大、痰菌陽性者，特別是對結核分枝桿菌耐藥的患者。肺結核瘤手術適應證為：患者經過規則抗結核藥物治療18個月、痰菌陽性、咯血。毀損肺手術適應證為：患者經過規則抗結核藥物治療仍排菌或反復咯血及繼發感染者。鑒于化療期間或者化療結束后，菌陰結核病患者的痰液仍有一定的毒力和傳染性，所以肺結核外科適應證的制定總是將控制傳染性放在第一位。遺憾的是，《試行方案》雖然提到了耐藥結核病患者應該積極進行手術治療，但是沒有出臺細則，并且過多地強調了化療的作用，把1985年的《草案》中肺結核術前用藥9個月改為18個月。2005年《臨床技術操作規范：結核病分冊》[13]，重新整理了肺結核的手術適應證，與1993年制定的《試行方案》相比沒有大的變化。總之，從歷史上看，外科在控制結核病傳染源上的作用和地位是積極的，不可替代的。近年來，隨著耐藥結核病患者的不斷增加，臨床上對很多痰菌陽性的耐多藥肺結核和廣泛耐藥肺結核患者在嘗試多種抗結核藥物治療方案后，仍然無法徹底治愈。并且，隨著治療時間的延長，患者的肺功能會出現極大的損傷，仍需要外科治療才能達到最終治愈的目的[14]。

外科使耐多藥結核病的治愈率明顯提高

1991年美國疾病預防控制中心正式提出耐多藥結核病的概念[15]。因耐多藥結核病同時對利福平和異煙肼兩種主要的一線抗結核藥物耐藥，因此治療難度明顯增加，同時它也可能發展成為廣泛耐藥結核病。而這類耐藥患者每年可傳染10～15個人，這些人又極可能演變為原發耐藥。到目前為止，全球耐多藥結核病的平均治愈率只有50%左右[16]，因此WHO將其作為重點控制的目標。由于化療對耐藥結核病治療的局限性和耐多藥結核病的管理問題，所以早在2006年WHO發布的《耐藥結核病管理指南》[3]中，外科治療就作為一種治療耐多藥結核病的重要手段被推薦，之后的《耐藥結核病規劃管理指南》(2008年版)(簡稱《2008版指南》)[17]及《2016版指南》[18]都將外科作為一種積極的治療手段，而不是作為輔助治療手段來治療有手術指征的耐多藥結核病。WHO倡議的耐多藥結核病的手術適應證自2005年至今標準未變，《2016版指南》中手術適應證為：痰菌陽性、多耐藥或耐多藥、局限的病變。一些文獻，包括Meta分析也為《2016版指南》的制定提供了依據[6]。《2008版指南》中一個重要的也是較早的耐藥肺結核外科治療參考文獻是美國的Iseman[19]對29例同時耐利福平和異煙肼的患者外科治療效果的報道，結果顯示25例陰轉，27例存活，取得了很大的成功。其提倡的手術適應證為：廣泛耐藥引起治療失敗和復發的可能性增加；影像學顯示為局限的病變，并且有足夠的心肺功能儲備；有充分的藥物減少結核分枝桿菌負荷，以滿足支氣管切除殘端的愈合。這些觀點逐漸被接受，隨后很多國家對耐多藥結核病患者實施外科治療[20-21]，因患者選擇的多樣性(單側或雙側、支氣管內膜結核、體質量指數等)，痰菌陰轉率和術后并發癥發生率不同，最高的痰菌陰轉率達到96.3%[22]。手術適宜時間建議為術前按照耐藥結核病治療方案進行抗結核藥物治療至少2個月[19-25]，同時建議手術由經驗豐富的醫生主刀。Iseman[19]建議術前至少行3個月以上的抗結核藥物治療；Pomerantz等[15]則認為術前進行2～3個月的抗結核藥物治療已足夠(甚至可以更短)，尤其是對于廣泛耐藥結核病患者，以避免病變迅速蔓延至對側肺而影響下一步的手術治療。Sung等[22]建議在藥物治療的早期進行外科治療。這個概念基于Goble等[16]的報告，作者認為痰菌陰轉可在藥物治療1～8個月后實現，而平均時間是2個月。統計學分析表明，那些在2個月內未轉陰的患者的治療效果很差。Pomerantz等[15]分析了136例耐多藥患者的治療，88例行內科治療有效，并連續3個月痰涂片和培養陰性，平均時間2.5個月。依據此經驗，建議患者術前至少進行3個月的內科治療。傅瑜等[26]在《外科治療在耐多藥肺結核病綜合治療中的作用》一文中認為，有外科參與的耐多藥結核病綜合治療模式可大大提高其治愈率。Xu等[6]在4996篇肺結核文獻中，分析了15篇耐多藥結核病外科手術治療的文獻，認為外科手術的參與使肺結核的治愈率可升高至84%，遠高于耐多藥結核病平均50%的治愈率；但是，患者的選擇也是基于專家的經驗估計，沒有隨機的前瞻性的研究。耐藥肺結核術后并發癥也需要關注，如術后支氣管-胸膜瘺等。早期的文獻也表明，耐抗結核藥物的種類和數量與術后并發癥存在一定的關聯，耐多藥結核病術后有一定比例的術后并發癥，可能與手術適應證的選擇和手術方法等相關[27]。

目前，國內對耐多藥結核病的外科治療還未出臺相關指南。對此，宋言崢等[28]于2012年探討了術前耐多藥結核病的LTB-S分型，對減少術后并發癥的發生率有一定幫助。對于難以陰轉的耐多藥結核病患者，外科的適時干預從控制傳染性的角度看，效果顯著，但術后并發癥應引起足夠多的重視。Motus等[29]認為，對耐多藥肺結核，外科干預可取得良好的效果，總體治愈率可達75%，遠期隨訪患者的治療效果良好。

控制傳染源，化療與手術治療相輔相成

一、結核病仍是以化療為主導

化療后結核分枝桿菌呈對數減少以至消失，大大降低了傳染性。短程化療方案更使結核病患者的療程縮短至6～8個月，治療2個月痰菌陰轉率即達到80%以上，大大縮短了肺結核患者的傳染期，在結核病控制中起到了重要作用。有研究指出，不同病變范圍、不同性質的病變在化療結束后痰菌陰轉率差異無統計學意義，這也奠定了結核病治愈是以痰菌陰轉為主要指標的理論依據。目前，肺結核超短程化療在某些結核病患者身上也取得了成功。說明結核病化療已經成為并繼續擔當起終結結核病的重要角色。

二、化療與外科治療相輔相成

結核病化療的成功并沒有使外科治療退出歷史舞臺，反而為結核病的外科治療提供了安全保障。一部分化療藥物不能殺滅的結核分枝桿菌和不可逆的結核病患者，如結核性毀損肺、結核性支氣管擴張、結核球及肺曲菌球等患者仍然需要手術治療才能治愈。特別是在耐藥結核分枝桿菌出現以后，耐多藥結核病的治愈率一直在50%左右[10]，而外科干預后，其治愈率可提高至85%[6]。但是，術前需要至少進行2個月的有效的化療保護，全療程24個月的化療是其治愈和防止復發的基礎。有效的化療是圍手術期切除病灶的有力保護；而拖延無效的化療，則不僅增加手術的難度，還可導致患者作為排菌的傳染源傳播給更多的患者。談彬庸[10]認為，經過長期或不規則化療失敗的患者，由于術后缺乏對結核分枝桿菌敏感的藥物保護，手術并發癥發生率將明顯增加。但是并非用藥時間越長，術后并發癥發生率越低。談彬庸[10]研究顯示，用藥史在1年以內的患者手術并發癥發生率在2%以下，用藥史在10年以上的患者手術并發癥發生率在7%左右；可見結核分枝桿菌敏感的藥物對手術療效有重要的影響。所以肺結核患者經過一定療程的化療仍無痊愈的可能、且適宜外科手術時，應說服患者及時接受外科治療，以免失去有利時機。

三、結核病綜合治療是關鍵

對實施任何手術方式的結核病患者而言，術前的精準化療、耐藥監測等都是外科手術成功的基礎和預后的保證。術后的手術標本檢測及培養、藥敏試驗可為術后患者提供更好的個體化治療方案。特別是肺結核肺葉切除術更需要合理的化療方案的保護，以減少術后并發癥的發生[20]。現代的肺結核的治療不能排除包括外科在內的任何一種方案，因為綜合治療才是結核病治愈的可靠方案。

外科診療結核病的展望

一、目前肺結核臨床“治愈”的困境

Shiraishi等[30]報道，切除肺標本的細菌學檢測表明，27%術前痰菌陰性的患者在目標病變中仍然隱匿著活的菌株。國內馮慧芝等[31]發現，化療后手術切除的肺標本組織切片可找到結核分枝桿菌，其中切除的病變組織中結核分枝桿菌培養陽性率可達35%，顯示出這些患者必須采取外科干預的方式將病灶移至體外方能治愈，痰菌陰性的患者可能隱藏著極大的復發風險，進而成為新的傳染源。但與國外相比，國內對耐多藥結核病的外科干預率不到國外的1/2[32-33]；而且，國內的耐多藥結核病外科手術指南尚未出臺。

二、重新理解外科手術與控制結核病傳染源的關系

外科醫生需要知曉結核分枝桿菌的習性和特點。值得指出的是，手術刀是不能殺滅結核分枝桿菌的。結核分枝桿菌特異的抵抗力、頑固性和致病性，都已顯示出其是細菌家族中最優秀的菌種之一。結核分枝桿菌的細胞壁中含有脂質，故對乙醇敏感，在70%的乙醇中2 min即可死亡；結核分枝桿菌對濕熱敏感，在液體中加熱至62～63 ℃ 15 min，或者煮沸即可被殺死。這些結核分枝桿菌的特性又可能促使外科醫生去尋找新的治療方法，以減少其傳染性。

三、結核病外科工作者應該以控制傳染源為己任，要有所作為

外科在結核病的傳染性控制方面要達到兩個目標，一是降低手術死亡率，二是降低發病率。在治療痰菌陽性、控制結核病傳染性方面，外科傳統的手術切除適應證依然要根據專家的經驗判斷[34]。

“從病灶中來，再到病灶中去”，外科在處理結核病病灶方面具有得天獨厚的優勢，如何在這些手術標本上做深入的，能夠指導患者化療和手術的研究，非常有意義。馮慧芝和于維琴[35]從結核瘤的組織細菌學檢查中探討結核瘤的手術適應證，給了我們許多啟示。控制結核病需要通過發現結核病新的標志物進行診斷，這些標志物的發現大多需要從結核病的病灶標本中來獲取。如果能夠發現早期判斷或者預測肺結核患者化療可能失敗的指標，對局限的患者及早進行手術干預，就可以降低發病率。降低手術死亡率要求手術創傷越小越好，這不僅包括切口的微創，最重要的是肺部病灶處理的微創傷化。宋言崢等[36]嘗試用定點清除術處理肺結核空洞性病變，痰菌陰轉率高，創傷小，但仍有必要做進一步研究。

總體看來，無論痰菌反復陽性的復治肺結核還是耐多藥肺結核，患者的個體化化療是治療的基礎；在此基礎上精確選擇手術對象進行外科干預，可以提高肺結核治愈率。毋庸置疑，外科在切除難治性肺結核病灶、有效阻斷肺結核傳染源與傳播途徑方面起著重要作用。筆者建議，對內科化療效果不滿意，估計預后不佳的局限性肺結核患者，應及時請外科醫師會診，有條件的醫院可以進行多學科會診。但手術應注意與化療緊密結合，同時注意術后并發癥的預防。

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(本文編輯：郭萌)

Pay attention to the role of surgery in the control of tuberculosis infection source

SONGYan-zheng.

DepartmentofSurgery,ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508,ChinaCorrespondingauthor:SONGYan-zheng,Email:yanzhengsong@163.com

The surgical treatment of tuberculosis has a history about one hundred years. Sputum negative conversion rate of pulmonary tuberculosis after surgical resection is significantly improved. Literature shows that the current global multidrug-resistant tuberculosis cure rate is about 50%, surgical intervention can increase the cure rate of multidrug-resistant tuberculosis to 80% or more, and it can timely and effectively block the transmission of pulmonary tuberculosis. Overall, accurate selection of surgical objects for surgical intervention, can improve the status of surgery in tuberculosis infection source control. However, we should pay attention to close integration with chemotherapy and the prevention of postoperative complications.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Surgical procedures, operative； Drug therapy, combination； Intervention studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.005

201508 上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心胸外科

宋言崢，Email：yanzhengsong@163.com

2016-10-08)