從循證醫學角度看曲霉菌病診治策略的改變
——2016年美國感染病學會新版《曲霉菌病診治指南》解讀

劉旭暉 盧水華

·專家論壇·

從循證醫學角度看曲霉菌病診治策略的改變
——2016年美國感染病學會新版《曲霉菌病診治指南》解讀

劉旭暉 盧水華

曲霉菌感染是一種免疫相關性疾病，包括3種主要形式，即：侵襲性曲霉菌病(invasive aspergillosis，IA)、慢性曲霉菌病、過敏性曲霉菌病。IA對于免疫不健全狀態的人群可能致命，故盡早干預IA是臨床共識。2016年美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)對2008年版《曲霉菌病診治指南》進行了更新，筆者現對其中的關鍵內容進行總結和評論。

曲霉菌病； 診斷； 實踐指南； 循證醫學

曲霉菌感染是一種免疫相關性疾病，包括3種主要形式，即：侵襲性曲霉菌病(invasive aspergillosis，IA)、慢性曲霉菌病、過敏性曲霉菌病。IA對于免疫不健全狀態的人群可能致命，故盡早干預IA是臨床共識。常見的IA發病危險因素包括：持續的中性粒細胞減少狀態、進展期HIV感染、原發免疫缺陷、異體造血干細胞移植和肺移植。目前，人類對于曲霉菌的認識相對較少，僅有少量的大樣本臨床試驗能為診治工作提供依據。因此，很多診治意見并沒有共識。美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)在總結臨床研究的證據基礎上，定期更新曲霉菌病的臨床診治指南，以為臨床診療工作提供參考依據。2016年IDSA新版《曲霉菌病診治指南》(簡稱《指南》)是在2008年版《指南》基礎上修訂了證據的分級評價標準，并對流行病學易感因素、曲霉菌病的診斷和治療、慢性肺曲霉菌病(chronic pulmonary aspergillosis，CPA)的管理等4個方面內容進行了更新[1-2]。

一、證據分級評價標準的修訂

2008年版《指南》對于證據的評價主要基于英國Cochrane中心的循證醫學臨床證據分級體系，主要評價數據來源的可靠程度。在2016年版《指南》中，引入了GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) 系統來分級評價證據。相對于Cochrane體系，GRADE分級僅將臨床研究分為觀察性研究和隨機試驗兩大類，根據每個研究中的系統誤差及混雜因素調高或調低研究結果的信度，最終產生分級評分。這種分級方法更強調研究者對系統誤差和混雜因素的把握(設計和實施的嚴謹性)，而不是單純的強調研究方法學差異，因此被認為更接近臨床實踐[3-4]。

二、曲霉菌易感人群及易感人群的預防

IA的發病與特定免疫狀態的人群相關，隨著對易感人群認識水平的提高，2016年版《指南》將IA易感人群的流行病學及感染風險作為單獨章節發表臨床診治意見。由于難以建立大樣本隊列研究，關于易感風險及其防護措施的高等級循證依據是難以獲得的。2016年版《指南》的推薦意見主要是根據流行病學調查、臨床經驗、案例報道等證據獲得，雖然證據級別較低，但有重要參考意義。其中，主要推薦意見包括：應將住院的異體造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)接受者安置在受保護的環境中，以減少霉菌暴露機會(強烈推薦；證據級別低)；給予其他嚴重免疫功能低下的、易發生IA的高危患者相應防護措施，如急性白血病正在接受誘導或再誘導化療方案治療者(強烈推薦；證據級別低)；若住院無法提供防護病房的條件，推薦此類患者入住單獨病房，且病房遠離施工場地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房(強烈推薦；證據級別低)；建議對IA高危門診患者采取合理防護措施，以減少霉菌暴露機會，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場地(強烈推薦；證據級別低)；白血病診療中心與移植中心應當定期監測IA感染，若發現霉菌感染率超過基線水平，或者非高危人群發生IA，應立即對醫原性感染情況進行評估(強烈推薦；證據級別低)。

三、曲霉菌病的診斷

從2008年版《指南》就明確了“組織病理學和無菌部位的真菌培養結果”是確診曲霉菌病的標準，2016年版《指南》也同樣認同這一點。2016年版《指南》推薦有條件的實驗室開展分子生物學方法用于曲霉菌病的診斷，但目前不能作為主要診斷依據，推薦在懷疑分離株有耐藥可能時用分子生物學方法進行菌種鑒定(強烈推薦；證據級別低)。對于采用 PCR驗血檢測IA的意見不統一，2016年版《指南》沒有更多推薦意見。對于PCR 試劑盒檢測感染，2016年版《指南》持保守意見，使用該方法診斷時，應結合其他診斷性檢測結果及臨床具體情況(強烈推薦；證據級別中等)。

值得一提的是，半乳糖甘露聚糖檢測試驗(GM試驗)在2008年版《指南》中被建議用于高風險患者的篩查，而2016年版《指南》給出更詳細的推薦意見，即：對于血液系統惡性腫瘤及造血干細胞移植患者，建議血清和肺泡灌洗液中的GM作為IA的精確診斷標志物。這一推薦基于隨機臨床試驗、系統分析及隊列研究，屬于高級別證據的推薦意見。在血液系統惡性腫瘤及造血干細胞移植患者中定期篩查GM是必要的，在排除GM試驗的干擾因素(如使用青霉菌來源的抗生素)后，有經驗的臨床醫師可以根據GM試驗的結果來決定診斷。同時，必須要認識到這個推薦意見的適用人群是有一定范圍的，而且精確診斷標志物和確診標志物并不等同，不應該過分強調GM試驗的價值。其他意見包括：不建議對接受抗真菌治療或預防性治療的患者常規篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM(強烈推薦；證據級別高)；不建議對實體器官移植(solid organ transplants，SOT)接受者或慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease，CGD)患者篩查GM(強烈推薦；證據級別高)。此外，臨床上使用的另一個血清檢驗學方法——(1-3)-β-D-葡聚糖檢測試驗(G試驗)推薦對于高危患者(血液系統惡性腫瘤和HSCT)診斷IA，但不具有曲霉菌特異性(強烈推薦；證據級別中等)，陽性結果可能由其他類型真菌感染導致。

IA影像學診斷，2008年版《指南》中基于觀察性臨床研究指出在侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)中胸部CT掃描檢查較胸部X線攝影更敏感。胸部CT掃描檢查可以用于發熱患者的篩查及肺部曲霉菌病的形態學特征。在2016年版《指南》中，高證據等級的研究否定了胸部X線攝影的診斷價值，將胸部CT掃描檢查明確為主要的影像學診斷依據。當臨床懷疑IPA時，無論胸部X線攝影結果如何，推薦行胸部 CT掃描檢查(強烈推薦；證據級別高)。不建議在行胸部 CT掃描檢查時常規使用造影劑(強烈推薦；證據級別中等)；僅當結節或腫塊靠近大血管時，推薦使用造影劑(強烈推薦；證據級別中等)，可能需要更加頻繁地監測(較弱推薦；證據級別低)。對于治療后療效的反應，2016年版《指南》中依舊不推薦2周內常規使用胸部CT掃描檢查評估療效，建議在治療至少2周以后行胸部CT掃描檢查，以評估IA對治療的反應；如果患者臨床病情惡化，可以考慮早期進行胸部CT掃描檢查評估(較弱推薦；證據級別低)。

IPA的早期診斷比較困難，易感人群發病后可迅速出現生命危險，因此，一切可以提高診斷效率的檢查方法都應該考慮是否進行。2008年版《指南》建議在診斷性治療失敗后考慮支氣管鏡檢查；2016年版《指南》則強調了早期診斷的重要性，推薦在條件允許的情況下對 IPA疑似患者均進行支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage，BAL)檢查(強烈推薦；證據級別中等)。侵入性檢查指征應該由臨床醫生根據患者實際情況來把握，充分考慮到患者的風險和收益。對于因有重大并發癥者不宜行 BAL檢查時，如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板減少癥，或者患者病變靠近肺外帶致支氣管鏡檢查價值有限，應考慮行經皮或經支氣管肺活檢。推薦標準化BAL采集過程，并將BAL樣本常規送檢行真菌培養和細胞學檢查，并行以非培養方法為基礎的各項檢查，如GM試驗(強烈推薦；證據級別中等)。

四、曲霉菌病的治療藥物選擇

2016年版《指南》對近幾年關于曲霉菌病治療的臨床證據進行了分析，更新和新增了部分治療建議。在高等級證據的基礎上，確立了伏立康唑作為IPA首選治療藥物的地位，對于聯合治療、替代治療、補救治療及經驗性治療有了更詳細的推薦意見，更新了對療程的建議。此外，增加了對于抗真菌藥物的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)的管理意見。

目前，推薦用于IA治療和預防的藥物包括三唑類(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑)、兩性霉素B及脂質體和棘白菌素類(米卡芬凈或卡泊芬凈)。多數患者可優選三唑類藥物防治IA(強烈推薦；證據級別高)，推薦進行治療藥物監測(therapeutic drug monitoring，TDM)(強烈推薦；證據級別中等)。需要注意的是，唑類抗真菌藥物與其他藥物的相互作用相對較多，使用前需經有治療經驗的臨床醫生充分考慮藥物相互作用及相關不良反應。兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽及其脂質衍生物是曲霉菌感染初始治療及伏立康唑無法給藥時補救治療的適宜選擇(強烈推薦；證據級別中等)。對于長期中性粒細胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B霧化吸入制劑進行預防性治療(較弱推薦；證據級別低)。棘白菌素是補救治療IA的有效藥物(單用或聯合用藥)，但不建議作為IA常規單藥治療用藥(強烈推薦；證據級別中等)。多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯合用藥可發揮藥物協同或加強作用，然而目前試驗研究尚未得到確切結論(較弱推薦；證據級別低)。不建議在初始感染階段對分離菌株進行常規抗真菌藥敏試驗，而應作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應者，或用于流行病學研究時的參考方法(強烈推薦；證據級別中等)。以下進行詳細敘述：

1.首選治療方案：由于診斷手段、藥物的缺乏，早期的研究非常有限，沒有充分的研究表明哪種抗真菌藥物是IA的治療首選。隨著一系列關于肺部侵襲性真菌感染的隨機臨床試驗的開展及研究數據的發表，我們獲得了更多高質量的臨床證據。Herbrecht等[5]進行的隨機臨床研究比較了伏立康唑和兩性霉素 B用于治療IA的效果，結果顯示了伏立康唑相對于兩性霉素B的優越性。這一結果發表于TheNewEnglandJournalofMedicine，隨后的一系列臨床試驗或隊列研究都支持這一結果，總的認為伏立康唑與其他靜脈抗真菌藥物相比提高了15%左右的12周生存率。因此，推薦使用伏立康唑(包括靜脈和口服)作為IPA的治療首選藥物。鑒于目前對于棘白菌素單藥治療IA的效果尚缺少足夠的隨機臨床試驗數據支持，暫時不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥(強烈推薦；證據級別中等)。

2.替代方案：在Maertens等[6]的隨機臨床試驗中，艾沙康唑顯示了相對于伏立康唑的非劣效性，同時艾沙康唑相對不良反應較小，因此，美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)也批準艾沙康唑作為IPA的一線替代藥物。此外，2008年版《指南》已推薦兩性霉素脂質體作為部分患者的替代方案(強烈推薦；證據級別中等)，兩性霉素B其他脂質制劑(較弱推薦；證據級別低)也可以使用，臨床研究表明不同的兩性霉素制劑之間差異主要體現在不良反應的強度上[7-10]。

3.聯合治療方案：目前IDSA對于聯合治療持保守態度，僅有一項較高證據等級的研究表明伏立康唑聯合棘白菌素比單用伏立康唑有優勢[11]。這項隨機臨床試驗包括了454例血液系統惡性腫瘤的患者，6周以后的死亡率聯合組為19.3%，單藥組為27.5%(P=0.087)，提示聯合用藥很有可能顯示出優勢，因此，2016年版《指南》建議對于確診為IPA的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素聯合抗真菌治療(較弱推薦；證據級別中等)。此外，有非隨機臨床研究或觀察性研究顯示唑類聯合棘白菌素可能比單用唑類效果更好(較弱推薦；證據級別低)。值得注意的是，這些臨床證據的研究人群范圍相當有限，研究結果能否代表IA人群的狀況尚不可知，需要更多的研究才能證實聯合治療的有效性。目前，對于是否聯合治療，仍然需要依靠臨床醫生的判斷。

4.補救治療方案：當一線藥物治療效果不理想時，需要排除新發疾病病原體感染，根據患者的實際病情及并發癥進行個體化治療。補救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉免疫抑制狀態；對特定患者選擇手術切除壞死病灶。補救藥物的調整可在當前方案中添加其他抗真菌藥，或聯合使用與初始治療方案類別不同的抗真菌藥(較弱推薦；證據級別中等)。補救治療可選藥物包括兩性霉素B脂質制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進行補救治療時，應當綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動力學及可能耐藥性等多個因素(強烈推薦；證據級別中等)。對于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現出不良反應者，推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會造成不良反應疊加的替代藥物(強烈推薦；證據級別低)。

5.IA治療的療程：對于IA治療療程和防治復發的意見，2008年版《指南》和2016年版《指南》基本保持一致，即：目前研究證據均不足以最終確定IA的療程，根據現有資料推薦IPA治療療程至少為6～12周；對于有明確免疫異常的患者，療程很大程度上取決于免疫抑制程度及持續時間、病灶部位和病情改善的證據(強烈推薦；證據級別低)。對于成功治療IPA且后續仍需維持免疫抑制狀態者，應當進行二級預防治療來防止復發(強烈推薦；證據級別中等)。在可行的情況下，建議在抗曲霉菌感染治療過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥(強烈推薦；證據級別低)。對于確診或疑似IA的患者，出現中性粒細胞減少可考慮給予細胞集落刺激因子(較弱推薦；證據級別低)。若中性粒細胞減少的IA患者行標準治療無效，或預計該狀態可能會持續超過1周，可考慮行粒細胞輸血治療(較弱推薦；證據級別低)。對于CGD患者，推薦使用重組γ-干擾素作為預防治療用藥(強烈推薦；證據級別高)。對于病灶易于清除的患者，應當考慮手術治療曲霉菌病，如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病(強烈推薦；證據級別低)。IA并非是欲行化療或HSCT者的絕對禁忌證(強烈推薦；證據級別中等)。確診為曲霉菌病后，在決策何時進行輔助化療或HSCT時，應當綜合考慮感染病專家、血液病專家和腫瘤學專家的意見。如果延遲治療，必須權衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進展風險與因惡性腫瘤死亡風險孰輕孰重(強烈推薦；證據級別低)。

6.特殊情況曲霉菌感染的治療：(1)兒童曲霉菌病的治療：2016年版《指南》推薦曲霉菌病患兒的治療同成年人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用于兒童的劑量尚不清楚(強烈推薦；證據級別高)。這一推薦來源于部分隊列研究的結果。研究顯示，唑類抗真菌藥物對于兒童的有效性和安全性類似于成年人，但缺少低年齡兒童的數據[12-14]。(2) 氣管支氣管曲霉菌病(tracheobronchial aspergillosis，TBA)出現真菌定植時，無需進行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下狀態，治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法根除的可能時，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物(強烈推薦；證據級別中等)。(3)曲霉菌中樞感染：由于伏立康唑穿透血腦屏障能力強，基于目前臨床研究證據，推薦使用伏立康唑作為中樞神經系統曲霉菌病的主要治療用藥(強烈推薦；證據級別中等)。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B脂質制劑治療(強烈推薦；證據級別中等)。

五、預防性治療

2016年版《指南》根據現有證據[15-18]確認了預防性治療的適應人群為：中性粒細胞功能障礙的血液系統疾病、急性白血病伴反復或長期中性粒細胞減少(強烈推薦；證據級別高)；2008年版《指南》對于IA預防性治療的推薦用藥為泊沙康唑，2016年版《指南》根據現有的臨床研究推薦預防性藥物包括泊沙康唑(強烈推薦；證據級別高)、伏立康唑(強烈推薦；證據級別中等)和(或)米卡芬凈(較弱推薦；證據級別低)。HSCT接受者患移植物抗宿主病(graft versus hostdisease，GVHD)時具有發生IA的高風險，推薦采用泊沙康唑進行預防性治療(強烈推薦；證據級別高)。對于慢性免疫抑制的GVHD患者，推薦在整個免疫功能低下期間持續進行抗真菌治療(強烈推薦；證據級別高)。2016年版《指南》中增加了預防性用藥的可選種類，將伏立康唑的預防性治療地位顯著提高；但值得注意的是，盡管這些研究中都發現伏立康唑預防性治療可以降低IA的發病率，但臨床結局的改變并不明顯[19-20]。目前受到高質量研究證據支持的預防性藥物僅有泊沙康唑。

突破曲霉菌感染(breakthrough aspergillosis)主要是指在預防性抗真菌感染時出現的曲霉菌感染。如原預防性藥物并不能覆蓋曲霉菌，那么曲霉菌突破感染很容易解釋，治療上依舊按照IA的治療原則來處理；如在覆蓋了曲霉菌的預防性治療方案上出現了突破性感染，則屬于一種特殊的感染情況，雖然其發生率不超過3%，但目前對此類情況的處理經驗不足。2016年版《指南》建議在這種情況下進行積極的臨床檢查，包括使用侵入性檢查，來建立明確的診斷；有條件情況下可進行藥物濃度監測和藥敏檢測；建議經驗性地換成其他類型的抗曲霉菌藥物(低級別證據表明采用泊沙康唑預防治療突破曲霉菌感染時，可考慮應用艾沙康唑或伏立康唑補救；采用伏立康唑預防性治療突破曲霉菌感染時可考慮應用泊沙康唑補救)；如果有可能，建議減少免疫抑制劑的用量。總之，突破感染應該以個體化治療為主，治療策略應該建立在經驗豐富的臨床醫生對病情的判斷上。

六、經驗性治療

既往對于初始經驗性治療存在一定的爭議，考慮到IA給患者帶來的風險，IDSA認可經驗性治療的合理性。近年來的一些小樣本隨機臨床試驗表明，對于長期并發中性粒細胞減少和在使用廣譜抗生素下仍出現持續發熱的患者中，經驗性的抗真菌治療能減少侵襲性真菌感染的發生[21-25]；中高級別的研究證據表明：可選抗真菌藥物包括兩性霉素B脂質制劑(強烈推薦；證據級別高)、棘白菌素類(卡泊芬凈或米卡芬凈；強烈推薦；證據級別高)或伏立康唑(強烈推薦；證據級別中等)經驗性治療。對于預計短期中性粒細胞減少者(持續時間<10 d)，不建議進行經驗性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征(強烈推薦；證據級別中等)。檢測血清或BAL中的真菌標志物如 GM 或(1-3)-β-D-葡聚糖，有助于減少無癥狀或發熱的高危患者接受不必要的抗真菌治療的比例(強烈推薦；證據級別中等)。對于強烈懷疑IPA的患者，有必要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療(強烈推薦；證據級別中等)。2016年版《指南》中增加了伏立康唑用于經驗性治療的推薦，建議將伏立康唑用于長期粒細胞減少患者的經驗性預防治療。

七、慢性曲霉菌病及過敏性曲霉菌病的處理

(一)慢性空洞性肺曲霉病(chronic cavity pulmonary aspergillosis，CCPA)

1. CCPA的診斷：(1)慢性肺部癥狀、慢性肺病或進展性影像學異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；(2)曲霉菌IgG抗體升高或其他微生物學證據；(3)沒有或少見免疫功能低下，通常并發一種或多種基礎肺病。其中，曲霉菌IgG抗體檢測是最敏感的微生物學試驗(強烈推薦；證據級別中等)。PCR法檢測痰液中曲霉菌比培養法更敏感(較弱推薦；證據級別中等)。

2.對CCPA的治療建議：患者若無以下情形，可不進行抗真菌治療，而是每 3～6個月隨訪1次，即未并發肺部癥狀、無體質量減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進性減弱(較弱推薦；證據級別低)。具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進行性減弱或影像學檢查病變進展者，應當至少進行6個月的抗真菌治療(強烈推薦；證據級別低)。口服給藥優選伊曲康唑和伏立康唑(強烈推薦；證據級別高)；對于治療出現不良反應或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物(強烈推薦；證據級別中等)。

3. CCPA并發癥處理：治療咯血可采用以下方法，即口服氨甲環酸(較弱推薦；證據級別低)、支氣管動脈栓塞(強烈推薦；證據級別中等)或抗真菌治療以預防復發(強烈推薦；證據級別低)。采用上述方法治療失敗者，需進行手術切除(較弱推薦；證據級別中等)。對于病灶局限、藥物治療無效(包括廣泛唑類耐藥煙曲霉感染或支氣管動脈栓塞下仍持續性咯血)者，可選用手術切除治療(強烈推薦；證據級別中等)。

4. CCPA療程：對于疾病呈進展性、長期甚至需終生抗真菌治療者，可能需要控制病情并持續檢測藥物毒性和耐藥性(較弱推薦；證據級別低)。無癥狀單一曲霉腫患者，以及空洞大小在既往6～24個月無進展者，應當繼續進行病情觀察(強烈推薦；證據級別中等)。

(二)過敏性曲霉菌病

1.過敏性曲霉菌病的診斷：針對曲霉菌的IgE和總IgE水平升高，可確診變應性支氣管肺曲霉菌病，同時有助于篩查感染(強烈推薦；證據級別高)。患者存在鼻息肉伴嗜酸性粒細胞黏蛋白增多、黏液可見菌絲，同時血清抗曲霉菌IgE抗體陽性或皮膚點刺試驗陽性者，推薦確診為變應性真菌性鼻竇炎(強烈推薦；證據級別中等)。

2.變應性支氣管肺曲霉菌病的治療：對伴有支氣管擴張癥或黏液阻塞的有癥狀的哮喘患者，除了口服或吸入糖皮質激素治療，建議還應口服伊曲康唑，并進行TDM(較弱推薦；證據級別低)。對于囊性纖維化頻繁發病和(或)一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)下降者，建議在TDM下采用口服伊曲康唑治療，并盡量減少使用糖皮質激素。如果血藥濃度不能達到治療水平，要考慮使用其他抗霉菌唑類藥物(較弱推薦；證據級別低)。

對于變應性真菌性鼻竇炎患者，推薦行息肉切除和鼻竇沖洗，以控制癥狀并誘導緩解，但容易復發(強烈推薦；證據級別中等)。推薦鼻腔局部使用類固醇藥物，以減輕癥狀并延長復發時間，特別是在手術后給藥(強烈推薦；證據級別中等)。對于難治性感染和(或)迅速復發者，建議口服三唑類藥物抗真菌治療，而該方法僅部分有效(較弱推薦；證據級別低)。

綜上所述，2016年版《指南》在總結現有臨床證據的基礎上更新了曲霉菌感染的治療建議，有很強的臨床實用性。其中，部分臨床建議建立在強有力的臨床證據基礎上，應該在一定程度上被視為共識，這其中包括：GM試驗作為特殊人群(血液腫瘤和HSCT患者)IA的精準篩查標志物，胸部CT掃描檢查作為IPA的主要影像學檢測手段，以及伏立康唑作為IA的一線治療藥物。此外，這份《指南》在現有證據的基礎上，新增了對易感人群的防護、抗真菌藥敏試驗的管理、聯合用藥策略、突破感染的處理幾個部分，雖然臨床證據尚不充分，但是體現了診治策略的拓展和精準化趨勢，是未來曲霉菌感染的循證醫學研究方向。

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(本文編輯：李敬文)

Change of diagnosis and treatment strategy of aspergillosis based on evidence-based medicine：summarize and comments on IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis in 2016

LIUXu-hui,LUShui-hua.

ShanghaiPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201508,ChinaCorrespondingauthor:LUShui-hua,

Email:tubercle@shaphc.org

Aspergillus infection is an immunity-related disease, including invasive aspergillosis (IA), chronic (and saprophytic) forms of aspergillosis, and allergic forms of aspergillosis. For immunocompromised patients, intervention of aspergillasis as soon as possible has been rising for clinical consensus. The Infectious Diseases Society of America updated the “Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis” in 2016. We summarized and commented the key points of these practice guidelines.

Aspergillosis; Diagnosis; Practice guideline; Evidence-based medicine

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.007

201508 上海市公共衛生臨床中心結核科 上海市公共衛生臨床中心結核病研究中心暨上海市新與再現傳染病研究所結核病研究中心

盧水華，Email:tubercle@shaphc.org

2016-12-05)