讓醫保經辦回歸職能本位

文／杜 鑫

當前，深化醫改的一個重要任務就是減少不合理用藥行為、降低藥占比，那么，醫保對藥品費用控制能起到何種作用呢？

醫保如何監控用藥行為

按照國家相關規定，醫保部門對藥品使用進行全程監控，其中包括數據收集、篩選、論證、預警、跟蹤等。醫保部門根據相關數據，篩選出不合理用藥品種，然后給予處置，其過程大致如下。

第一，選定目標。根據相關數據，基于專家論證達成共識后，選定費用異常的藥品，同時通過數據定位存在不合理用藥行為的醫療機構。費用異常標準為：門診費用增速超過30％、住院費用增速超過15％。第二，向法人進行預警告知。直接告知法人相關情況，等待反饋。反饋原因一般歸結于兩個方面，一方面，法人單位履職不到位。另一方面，歸因于藥品的特殊屬性，如說明書的用法用量比較寬泛、沒有使用極量的限制等。第三，跟蹤分析。下發告知書一個季度之后，醫保部門會對該藥品進行跟蹤分析。如果認為費用有改變，會持續關注；如果認為費用沒有改變，會直接約談法人進行處方點評和病案點評。

通過跟蹤分析的數據能夠看到，醫保部門對藥品的管理是有空間的，而且空間很大。我們對下發預警告知書后的藥品費用做了幾組數據對比，可以看到，藥品費用降幅為3％～79％。如果把這部分資金節約下來，使用到貧困人群疾病保障上面，能夠極大地提高醫保基金的使用效率。

事實上，藥品的銷售合不合理，醫療機構的費用合不合理，每位從業者心里都有一把尺子，合理用藥很大程度上還是要依靠行業規范和自律。舉個例子，2015年，北京市排名前3位的膏藥，共消耗費用約5億元。從醫保部門來講，很難確定一天貼幾貼、貼在什么位置能報銷，而其他的情況不能報銷，這時發揮行業自律可能會起到更好的作用。通過行業內部自律的方式，能讓醫療機構增加合理用藥的意識。

降低藥占比要靠“組合拳”

調整藥品費用占比，是醫保的下一步工作思路。目前，醫院藥品收入占醫院總收入的比例始終居高不下，這不只是受醫療水平所限或者說缺乏規范，更深層次上，背后的利益驅動才是根源，即醫療機構能夠通過藥品獲得更多的收入。控制藥占比，醫保部門是關鍵，但是不能單靠醫保，需要的是“組合拳”。

醫療保險實際上就是一個團購買單的人，相當于大家去吃飯，每個人交10元錢吃100元錢的菜。作為醫保經辦部門，其職責應是統籌有多少錢可以點菜、怎么點菜；醫保經辦部門希望的是，點的菜都能讓大家吃飽，如果兜里還有錢可以讓大家以后吃得更好。但是，現在醫保經辦部門關注的卻是廚師有沒有健康證、餐館有沒有地溝油，還要關注這家菜的菜品有沒有明碼標價。

目前，醫保經辦部門沒有干自己的專長。醫保經辦部門更應該關心的是被保險人有沒有權利獲得更好的保障，在這個層面還需要努力。希望通過組合拳的方式，減少不合理用藥行為，控制藥品費用，使醫保基金的使用效率進一步提升。