床旁顱腦超聲在早產兒腦損傷診斷中的應用

高昂， 朱梅英

床旁顱腦超聲在早產兒腦損傷診斷中的應用

高昂， 朱梅英

目的探討床旁顱腦超聲在早產兒腦損傷診斷中的應用價值。方法以2015年1月至2016年6月蘇州市立醫院NICU收治胎齡≤33周的早產兒529例為研究對象，全部行床旁顱腦超聲檢查，部分病例輔以頭顱MRI或CT對照。結果529例早產兒中，腦損傷者302例(其中B超檢出298例，B超未檢出4例，后經MRI或CT檢出)。其中顱內出血272例，早產兒腦白質損傷60例(其中38例合并不同程度顱內出血)，其他顱腦疾病14例。183例患兒經MRI或CT檢出腦損傷56例，除3例蛛網膜下腔出血及1例硬膜下出血B超未探及，其余52例報告與B超相符。顱腦B超異常檢出率為56.33%(298/529)，顯著高于頭顱MRI及CT異常檢出率30.60%(56/183)，差異有統計學意義(P<0.05)。顱內出血患兒腦白質損傷發生率為13.97%(38/272)，顯著高于非顱內出血患兒腦白質損傷發生率8.56%(22/257)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論早產兒腦損傷是動態變化的，床旁顱腦超聲在早期篩查及動態監測方面具有優越性，可與頭顱MRI及CT結合應用提高診斷準確性。

腦損傷； 顱腦超聲； 顱內出血； 腦白質損傷； 嬰兒，早產

早產兒腦損傷是指由于產前、產時和(或)出生后的各種病理因素導致早產兒不同程度的腦缺血和(或)出血性損壞，可在臨床上出現腦損傷的相應癥狀和體征，嚴重者可導致遠期神經系統后遺癥，甚至死亡[1]。雖然目前的醫療技術已經極大改善了早產兒的生存率和預后，但腦損傷仍是主要關注熱點。為此，本院自2015年起對收入NICU的早產兒(胎齡≤33周)常規行床旁顱腦超聲篩查，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年6月蘇州市立醫院NICU收治胎齡≤33周的早產兒529例，其中男318例，女211例；本院出生465例，外院轉入64例。

1.2 納入標準 (1)胎齡≤33周早產兒；(2)患兒家屬知情同意。

1.3 排除標準 早期死亡、放棄治療、染色體異常及合并明顯畸形者。

1.4 篩查方法 應用百勝Mylab Five彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10.0 MHz，對529例早產兒進行常規床旁頭顱超聲檢查。首次檢查在生后7 d內，如有異常，定期隨訪，如有病情變化隨時復查，如無明顯異常，生后3～4周復查。住院時間較長者于生后2個月、3個月或出院前再次復查。部分病例病情許可時輔以頭顱MRI或CT對照。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱腦B超檢查結果 B超檢出腦損傷298例，其中顱內出血268例。268例中腦室周圍-腦室內出血(periventricular-intraventricular hemorrhage,PIVH)266例(根據Papile分度法[2]，Ⅰ度46例，Ⅱ度209例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例)，腦實質出血1例，大量蛛網膜下腔出血1例。早產兒腦白質損傷60例，其中38例合并不同程度顱內出血。另發現其他顱腦疾病14例，其中顱內鈣化5例，單純側腦室增寬3例，透明隔缺如2例，腦梗死1例，硬膜外積液1例，腦室炎1例，腦膿腫1例。

2.2 頭顱MRI及CT檢查結果 根據患兒病情及家屬意愿，179例患兒在生后3～15周行頭顱MRI檢查，4例行頭顱CT檢查。183例患兒中共發現腦損傷56例，除3例蛛網膜下腔出血及1例硬膜下出血B超未探及，其余52例報告與B超相符。但在未見異常的127例中，有50例早期B超曾提示輕度PIVH。

顱腦B超異常檢出率為56.33%(298/529)，顯著高于頭顱MRI及CT異常檢出率30.60%(56/183)，差異有統計學意義(χ2=36.01，P<0.05)。

2.3 超聲多次隨訪復查結果 1例Ⅲ度PIVH及4例Ⅱ度PIVH患兒出現側腦室增寬，1例Ⅲ度PIVH及2例Ⅱ度PIVH發展為腦積水。Ⅳ度PIVH及腦實質出血患兒均遺留液化性囊腔。其余255例超聲發現的顱內出血均不同程度吸收好轉，甚至在影像上完全不留痕跡。但有38例在出血好轉后出現腦白質損傷。

顱內出血患兒腦白質損傷發生率為13.97%(38/272)，顯著高于非顱內出血患兒腦白質損傷發生率8.56%(22/257)，差異有統計學意義(χ2=3.85，P<0.05)。

3 討論

PIVH及腦白質損傷是早產兒腦損傷的主要形式。但多數患兒無特異性臨床表現，有些出現非特異性癥狀如呼吸暫停、肌張力異常等，常因合并其他疾病而被掩蓋，因此早期診斷較多依賴于影像學。本研究提示，頭顱MRI及CT對顱腦異常共同檢出率低于B超，是因為B超便捷、可床邊、可重復，患兒受檢率極高，既能早期發現疾病，又能動態隨訪觀察，而頭顱MRI及CT檢查需搬動患兒且耗時較長，受檢率低，檢查次數受限，尤其不適于病情不穩定的早產兒，待后期病情許可再檢查時疾病已發生變化，如輕度PIVH已吸收，腦白質損傷液化灶已填充等。

早產兒腦結構不成熟，腦血流易波動，顱內出血發生率顯著高于足月兒，其中PIVH最常見，發生率40%～70%[3]，有研究顯示PIVH占早產兒顱內出血的68.75%[4]。通常認為重度PIVH往往預后不佳，而輕度PIVH多可自行吸收好轉，本研究中PIVH發生率及轉歸與此相符。但是隨訪過程中發現有6例Ⅱ級PIVH進展為腦積水或側腦室增寬，且有38例PIVH患兒在出血吸收好轉后出現腦白質損傷。腦白質損傷是早產兒特征性腦損傷形式之一[5]，與腦缺血缺氧及感染、炎癥反應等有關，雖然發生率遠低于PIVH，但卻是引起遠期智力、運動發育異常，視聽、認知障礙等后遺癥的主要原因。本研究發現PIVH與腦白質損傷存在一定相關性。可能是由于PIVH損害生發基質，進一步影響了同樣起源于生發基質的膠質細胞前體和星形膠質細胞，造成白質損傷[6]。另外PIVH還可導致小膠質細胞活化，而升高的游離鐵可能促成自由基形成，繼而損傷白質。由此可見，早產兒顱腦情況是動態變化的，應動態隨訪監測，首次檢查未見異常或僅輕度異常者在后期可能出現其他情況或疾病進展，不能掉以輕心。因PIVH位于大腦中央部位，超聲掃查對其具有高度敏感性和特異性，操作不受患兒病情限制，可多次復查，因此在PIVH動態隨訪中具有明顯優越性。近年來超聲對于腦白質損傷的準確率、敏感度和特異度分別達到了91%、100%和33%[7]，也可動態監測白質病變的進展變化。雖然腦白質損傷診斷后并無特效治療方法，但若根據病情盡早與家屬溝通，做好早期干預和康復治療的準備，也能促進患兒智能發育，提高其生存質量[8]。

當然顱腦B超也有其局限性，如僅對患兒腦中央部位的分辨率高，而對于硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、小腦出血顯示率不高，對彌漫性腦白質損傷診斷困難等[9]。而頭顱MRI和CT準確性高，能提供更多信息。因此將兩者結合應用是最有利的方式。在生后早期以床旁B超作為廣泛篩查和隨訪手段，對疾病早發現、早干預、動態觀察轉歸，待病情穩定后再輔以MRI或CT確診，防止漏診B超不易發現的疾病。

由于本院顱腦B超檢查開展較晚，目前尚無研究對象隨訪資料。因此早產兒生后顱腦超聲檢查結果與遠期預后的關系有待進一步研究。

[1] 中國醫師協會新生兒專業委員會.早產兒腦損傷診斷與防治專家共識[J].中國當代兒科雜志,2012,14(12):883-884.

[2] 周叢樂.新生兒神經病學[M].北京:人民衛生出版社，2012:325-326.

[3] 陳惠金.我國早產兒腦室內出血的早期診斷和防治現狀[J].臨床兒科雜志,2004,22(1):3-7.

[4] 紀永佳,張舉珍,黃列,等.顱腦超聲在早產兒顱腦疾病診斷中的應用[J].寧夏醫科大學學報,2015,37(9):1095-1098.

[5] 鮑珊,陳大鵬,楊曉燕,等.我國早產兒腦損傷研究現狀——基于國內期刊的共詞分析[J].中國新生兒科雜志,2013,28(6):366-370.

[6] Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, et al. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on neurodevelopment[J].J Pediatr,2006,149(2):169-173.

[7] Epelman M, Daneman A, Kellenberger CJ, et al. Neonatal encephalopathy: a prospective comparison of head US and MRI[J]. Pediatr Radiol，2010，40(10):1640-1650.

[8] 陳照根,許祥永,林正倫. 早期干預對早產兒智能發育的臨床研究[J]. 中國中西醫結合兒科學,2011,3(2):139-141.

[9] van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM.Cranial ultrasonography in neonates: role and limitations[J]. Semin Perinatol,2010,34(1):28-38.

Applicationofbedsidecranialultrasoundinthediagnosisofbraininjuryinprematureinfants

GAOAng,ZHUMeiying.

DepartmentofNeonatology,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou215002,China

ObjectiveTo investigate the application value of bedside cranial ultrasound in the diagnosis of premature brain injury.MethodsTotally 529 preterm infants with gestational age ≤33 weeks in NICU of Suzhou Municipal Hospital were included from January 2015 to June 2016. All of them were examined by bedside cranial ultrasound, and some of them were also examined by cranial MRI or CT as controls.ResultsThere were 302 cases of brain injury,including 272 cases of intracranial hemorrhage,60 cases of cerebral white matter injury(38 cases of them were combined with different degree of intracranial hemorrhage),and 14 cases of other brain injury diseases. Totally 56 cases of brain injury were detected by MRI or CT in 183 preterm infants；3 cases of subarachnoid hemorrhage and 1 case of subdural hemorrhage were not detected by cranial ultrasound, and the other 52 cases were in accordance with cranial ultrasound report. The detection rate of cranial MRI and CT was 30.60%(56/183). A total of 298 cases of brain injury were detected by cranial ultrasound. The detection rate of bedside cranial ultrasound examination was 56.33%(298/529),which was significantly higher than that of cranial MRI and CT, the difference being statistically significant(P<0.05).The incidence rate of cerebral white matter injury in preterm infants with intracranial hemorrhage was 13.97%(38/272), and that in preterm infants without intracranial hemorrhage was 8.56%(22/257),the difference being statistically significant(P<0.05).ConclusionBrain injury in premature infants is dynamic. The bedside cranial ultrasound has advantages in early screening and dynamic monitoring. Diagnostic accuracy may be improved if it is combined with MRI or CT.

Brain injury; Cranial ultrasound; Intracranial hemorrhage; Cerebral white matter injury; Infant, premature

R725

A

1674-3865(2017)05-0394-03

2017-01-05)

(本文編輯：劉穎)

江蘇省婦幼保健科研項目(F201410)；蘇州市科技發展計劃項目(SYSD2013109)

215002 江蘇 蘇州，蘇州市立醫院新生兒科

高昂(1978-)，女，副主任醫師。研究方向：新生兒顱腦疾病及顱腦超聲診斷

高昂，E-mail:ang7859@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.05.009