以關節炎為首發表現的多發性骨髓瘤1例

趙 曼，鄭朝暉

(鄭州大學第一附屬醫院風濕免疫科，河南 鄭州 450052)

以關節炎為首發表現的多發性骨髓瘤1例

趙 曼，鄭朝暉

(鄭州大學第一附屬醫院風濕免疫科，河南 鄭州 450052)

多發性骨髓瘤；類風濕關節炎；誤診

1 病例資料

患者，女，50歲，以“多關節疼痛10個月，加重2個月”為主訴入院(入院時間：2016年7月8日)。患者10個月前無誘因出現雙髖、雙肩、雙手關節疼痛，雙手指腫脹、僵硬，無發熱、皮疹、口干、眼干，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急等，間斷口服止痛藥物，效果不佳；2個月前上述關節疼痛癥狀加重，伴雙膝關節腫痛，當地醫院按“滑膜炎”給予塞來昔布、關節腔注射玻璃酸鈉治療，效果差，遂至我院，門診疑診類風濕關節炎收入我科。體格檢查：雙肩、雙髖關節活動受限，雙膝關節腫脹、壓痛，雙手近端指間、掌指關節輕度腫脹、壓痛，不能握拳，雙下肢無水腫。入院后相關檢查：血常規：血紅蛋白98.0 g·L-1；尿常規：蛋白(++)；腎功能：肌酐125 μmol·L-1；肝功能、糞常規、凝血功能、傳染病篩查(-)；C3、C4、ESR、CRP正常；類風濕因子、ANA、ENA、ACL(-)；Coombs試驗(-); HLA-B27(-)；胸部CT、常規彩超、雙手正位片：正常。給予“依托考昔片90 mg，qd”口服，疼痛無緩解。進一步檢查：24 h尿總蛋白量6.99 g；免疫固定電泳M蛋白λ(+)；血清κ、λ輕鏈及尿本周蛋白(-)；骨穿：漿細胞占59.6%，且為異形細胞。骨盆及頭顱正位片：左側骶髂關節間隙模糊。腎穿刺活檢：符合：管型腎病(建議電鏡進一步確診是否伴輕鏈相關近端腎小管病)。骨掃描：雙側肩關節、雙側骶髂關節、雙側髖關節及雙側股骨近端骨代謝異常活躍。診斷“多發性骨髓瘤”，轉至血液科進一步治療。

2 討論

多發性骨髓瘤的骨痛部位主要為扁骨，如骶部、肋骨、鎖骨、胸骨和腰椎，其次為肢體等長骨部位，而關節腫痛少見[1]。本例患者最后雖然診斷為多發性骨髓瘤，但以多關節、對稱性疼痛伴部分關節腫脹為首發表現，且無高球蛋白血癥、ESR增高，易被誤診為類風濕關節炎。李守靜等[2]對1 240例多發性骨髓瘤首發癥狀分析發現，以骨痛為首發表現的約占55.2%，對758例多發性骨髓瘤誤診分析發現，誤診為類風濕性關節炎的多發性骨髓瘤占7.7%。有報道發現多發性骨髓瘤以關節炎為首發表現者誤診為類風濕性關節炎的概率約占88%[3]。

多發性骨髓瘤出現關節炎癥狀可能的原因如下：多發性骨髓瘤繼發淀粉樣變[4]：淀粉樣物質可積聚在關節、關節囊及軟骨下，出現類似類風濕性關節炎的癥狀；單克隆免疫球蛋白在關節腔沉積[5]：有報道漿細胞病患者出現類風濕性關節炎樣關節腫痛，最終關節組織中發現單克隆的γ球蛋白；細胞因子[6]：多發性骨髓瘤與類風濕性關節炎有共同的細胞因子參與。

總之，疾病的診斷若不能夠解釋患者所有癥狀、體征及輔助檢查，應考慮是否存在誤診、漏診或合并其他疾病的情況；對疑診類風濕性關節炎的中老年患者，當類風濕因子陰性或出現類風濕性關節炎無法解釋的現象，如蛋白尿、腎功能異常時，應高度警惕多發性骨髓瘤的可能。

[1] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].2版.北京:科學出版社,1998:373-378.

[2] 李守靜,李宏然,趙相印，等.多發性骨髓瘤診斷的探討(附2 547例分析)[J].中華腫瘤雜志,1995,17(1):43-45.

[3] 劉燕鷹,張莉,劉愛，等.以多關節炎為首發表現的多發性骨髓瘤五例臨床分析并文獻復習[J].中華風濕病學雜志,2014,18(3):195-198.

[4] ROCA F,LANFANT-WEYBEL K,VITTECOQ O,et al.AL amyloidosis with myeloma mimicking rheumatoid arthritis[J].Joint Bone Spine,2011,78(2):215-216.

[5] JORGENSEN C,GUEFIN R,FERRAZZI V,et al.Arthritis associated with monoclonal gammapathy: clinical characteristics[J].Br J Rheumatol,1996,35(3):241-243.

[6] LUST JA,LACY MQ,ZELDENRUST SR,et al.Induction of a chronic disease state in patients with smoldering or indolent muhiple myeloma by targeting interleukin 1{beta}-induced interleukin 6 production and the myeloma proliferative component[J].Mayo Clin Proc,2009,84(2):114-122.

趙曼(1990-)，女，碩士，主要從事自身免疫疾病的診治和研究工作。E-mail：535862824@qq.com

鄭朝暉(1969-),女，博士，主任醫師，主要從事自身免疫疾病的診治和研究工作。E-mail： 1330868233@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.03.033

R733.3

D

1673-5412(2017)03-0271-02

2016-12-23)