電視輔助胸腔鏡手術在結核性膿胸治療中的應用及進展

張運曾 金鋒 王成

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·綜述·

電視輔助胸腔鏡手術在結核性膿胸治療中的應用及進展

張運曾 金鋒 王成

外科治療是治愈結核性膿胸的重要手段。一般認為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認的電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)治療的最佳適應證；對于有明確纖維板形成的膿胸曾被認為是胸腔鏡手術的禁忌，近年來隨著胸腔鏡技術的日益成熟，已經有少量報道將胸腔鏡技術用于膿胸的纖維板剝脫術,一些絕對的禁忌在逐漸被打破。與傳統開胸手術相比較，其在手術創傷、術中出血量、術后疼痛、引流管帶管時間、住院時間、術后并發癥等方面有較大優勢，尤其對老年患者和肺功能不佳者意義更大。胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝脫術可以優化結核性膿胸患者的手術治療過程。胸腔鏡下胸膜剝脫手術操作難度較高，有潛在風險，需要術者有熟練的解剖知識和豐富的內鏡操作經驗,需要較長的學習曲線和基于大量患者的反復練習摸索。我們必須嚴格地選擇合適的患者進行VATS治療。

膿胸, 結核性； 胸腔鏡； 胸外科手術, 電視輔助； 外科手術, 微創性； 綜述

電視輔助胸腔鏡手術 (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)目前已廣泛應用于胸部疾病診斷及治療。該技術20世紀90年代開始在世界范圍內得到了飛速發展和普及，已由過去的診斷為主轉變為目前的以治療為主，既往文獻報道對于VATS在結核性膿胸方面的應用通常限于胸腔引流及早期結核性膿胸行胸腔廓清術，對于有明確纖維板形成的膿胸曾被認為是VATS手術的禁忌[1-2]。近年來隨著VATS技術的日益成熟，已經有少量報道將VATS技術用于膿胸的纖維板剝脫術。隨著VATS技術的應用和普及，一些絕對的禁忌在逐漸被打破。筆者就VATS在結核性膿胸治療方面的研究進展做一系統性文獻復習與闡述。

VATS在Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ期初期結核性膿胸治療中的應用

結核性胸膜炎是胸腔積液最常見的病因。大多數結核性胸膜炎經采取及時、合理的綜合治療，病情可很快得到控制，預后好。但是由于胸膜腔內結核分枝桿菌感染未能及時治療，引流不徹底或治療不當，導致結核分枝桿菌或干酪物質進入胸腔，引起胸膜腔特異性感染而積膿，形成結核性膿胸。1962年，美國胸科協會(ATS)頒布了膿胸的3期分期標準，即滲出期膿胸(Ⅰ期)，纖維素期膿胸(Ⅱ期)，機化期膿胸(Ⅲ期)[3]。其目的是為了根據膿胸的不同階段制定相應的治療方案。VATS具有切口小、創傷輕、恢復快、并發癥少等優點，治療結核性膿胸安全、微創、有效，有明顯的臨床效果[4]。目前胸腔鏡下治療結核性膿胸主要包括2種主要手術方式，即完全性電視胸腔鏡手術(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)手術。目前結核性膿胸胸腔鏡手術適應證尚無統一標準[5]，一般認為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認的VATS治療的最佳適應證[2,6]。如病變為滲出期或纖維素膿液形成期，鏡下表現為胸腔內有較多纖維素樣粘連帶，胸膜輕度充血，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，胸膜尚未形成纖維板,此時行VATS手術可祛除膿腔分隔,清除膿苔，并能徹底清除臟、壁層胸膜表面及葉間裂、肋膈角等處的膿液、纖維素等分泌物，避免纖維素機化形成增厚纖維板，促進肺部盡早復張[7]。多數學者認為機化期初期也是VATS的適應證之一[6,8]，機化期初期的膿胸患者，雖然纖維板已形成，束縛了肺的膨脹，但由于此時纖維板尚屬于水腫階段，纖維板較柔軟，胸廓塌陷不明顯，臟壁層纖維板與胸膜之間的疏松層易分離。葉敏華等[9]回顧分析2000—2010年間274例進行胸腔鏡下纖維板剝脫術治療機化初期結核性膿胸的患者臨床資料，患者在電視胸腔鏡引導下清除纖維分隔、膿苔、壞死組織，用大量生理鹽水沖洗殘腔后膨肺；如肺表面有胸膜纖維板形成，肺不能復張，則進行纖維板剝脫，無中轉開胸，無手術死亡，無手術后出血，全部治愈或好轉出院。Chan等[10]于2007年報告，我國香港的2所教學醫院在5年內給77例機化初期膿胸的患者施行胸膜纖維板剝脫術，其中一所醫院使用VATS技術治療41例患者，而另一所教學醫院使用常規開胸技術治療36例患者。結果VATS組全部完成了胸膜纖維板剝脫，術后患者傷口疼痛明顯輕于常規開胸組，術后4周胸部X線復查示兩組患者影像學所見相同。作者認為對于剛剛進入機化期的病例，此期纖維板雖已形成但仍處于水腫階段，纖維板柔軟，纖維板與臟、壁層胸膜之間的疏松層易分離。對于機化初期的結核性膿胸通過cVATS或者通過適當延長切口的VAMT也能剝離纖維板。廖勇等[2]對32例機化初期結核性膿胸患者，12例用cVATS完成，18例采取VAMT完成，2例轉為常規切口。作者認為cVATS及 VAMT剝離纖維板的手術難度較單純的膿胸清理術已明顯加大，而手術治療膿胸的目的主要在于清除感染組織，消滅殘腔，促進肺復張；如果剝離纖維板時肺臟破損較大，出血多，或操作不夠熟練，就應該及時改為VAMT手術，甚至中轉為常規開胸手術。對于胸廓明顯塌陷，纖維板有鈣化的患者，主張用常規切口進行胸膜纖維板剝脫術。VAMT是VATS的必要補充，并不意味VATS的失敗?？傊?，以治愈患者為主要目的。

VATS在Ⅲ期結核性膿胸治療中的應用

相對于其他類型的慢性膿胸，Ⅲ期(機化期)結核性膿胸患者一般狀況更差，往往容易形成胸廓塌陷，肋間隙狹窄、脊柱側彎等，術后支氣管胸膜瘺等并發癥發生率較高[11]。因此，VATS對慢性膿胸的應用范圍有限，胸腔鏡下剝脫較厚的纖維板較為困難；另一方面，慢性膿胸由于胸膜腔閉鎖，膈肌與肺組織或胸膜緊密粘連，做胸腔鏡觀察孔探查時容易損傷肺組織、膈肌，甚至進入腹腔損傷腹腔臟器[12]。隨著胸腔鏡手術技術日新月異的發展,其在慢性膿胸中的應用范圍越來越廣，在手術方式的選擇上，選擇單純胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口進行手術都是可行的。符詒慧和程宏寧[13]探討了胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸的療效及對心肺功能的影響，采用隨機數字表法分為接受開放性纖維板剝脫術治療的對照組、接受胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術治療的觀察組；比較兩組患者手術相關指標，以及纖維板剝脫及術后肺復張情況、術后心肺功能等。結果觀察組手術時間、術后拔管時間短于對照組，術中出血量少于對照組，纖維板完全剝脫率及術后患側肺復張良好率均明顯高于對照組。作者認為，胸腔鏡小切口胸膜纖維板剝脫術可以優化結核性膿胸患者的手術治療過程，增加治療成功率并保護患者的心肺功能。韋林等[14]對56例Ⅲ期結核性膿胸患者行胸腔鏡下胸膜剝脫術，該組患者纖維板明顯增厚，術前均有不同程度胸廓塌陷。對于鏡下分離困難的患者，于腋后線作副操作孔或延長主操作孔切口6～10 cm。該組平均手術時間(131.0±22.8) min；術中平均出血(285.2±71.5) ml；術后平均(6.3±1.8) d拔管；平均(1 1.8±1.9) d出院。隨診1年，全組無復發患者，胸腔塌陷患者胸廓畸形均得到不同程度恢復。Hajjar 等[15]報道63例慢性結核性膿胸患者行VATS手術治療，其中Ⅱ期結核性膿胸26例，Ⅲ期結核性膿胸37例。研究發現，所有Ⅱ期患者均行VATS完成手術，Ⅲ期膿胸中有12例中轉開胸。并比較VATS和開胸手術的手術效果，結果顯示胸腔鏡組能夠減少患者術后并發癥、減少患者住院時間及胸管引流時間，是Ⅱ期患者的極好適應證，對Ⅲ期膿胸患者也是可行的。王成等[16]報道選擇性地采用胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術治療慢性結核性膿胸43例，效果滿意。手術成功的關鍵在于患者選擇、胸腔鏡觀察口的準確定位及操作口的選擇。Chen等[17]報道274例慢性結核性膿胸患者行VATS手術治療，其中Ⅲ期結核性膿胸39例；研究發現，所有患者術中無需中轉開胸，無手術死亡或術后出血，手術平均時間104.5 min；26例(9.9%)出現術后并發癥，其中肺復張不全(11例)和持續漏氣(6例)，3例(1.1%)患者術后早期復發，6例(2.3%)患者出現晚期復發。該研究表明，胸腔鏡是診斷和治療結核性膿胸的一種安全有效的方法，通過胸腔鏡下胸膜剝脫術可減少患者的術后并發癥；且該研究發現，VATS胸膜剝脫術有助于改善Ⅲ期膿胸患者的療效，這種微創方法應作為治療結核性膿胸的首選方案。也有學者認為，VATS胸膜剝脫術和開胸手術相比， VATS 技術在肺功能保護、快速康復、減少疼痛等方面更具優勢，但并未減少患者并發癥和死亡率[18]。

VATS 技術在老年結核性膿胸治療中的作用

由于老年患者自身免疫力差，肺功能減退，多并發糖尿病、心腦血管疾病等，常規手術風險大，難度高，很多都選擇保守治療，效果差。隨著醫學發展，胸腔鏡手術成為理想的選擇[19]。越來越多的報道表明，采用胸腔鏡手術治療老年Ⅱ期局限性膿胸患者的效果較好，正逐步取代常規開胸術[20]。張耀晴等[21]報道78例老年Ⅱ期(纖維素期)局限性結核性膿胸患者的治療效果，按照手術方式分為兩組，每組各39例；觀察組行胸腔鏡手術，對照組行常規開胸手術。結果顯示觀察組的術中出血量、手術時間、引流時間、引流量和住院時間均明顯少于對照組；觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組；治療后1個月，觀察組肺功能恢復明顯優于對照組。結果顯示，胸腔鏡手術治療Ⅱ期局限膿胸手術創傷小，術后恢復快，并發癥少，優于常規開胸手術，值得推廣應用。趙純[22]對32例老年慢性膿胸患者行手術治療，其中結核性膿胸9例。10例接受胸腔鏡下手術治療，22例接受開胸手術治療。結果顯示兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但是胸腔鏡手術組術中出血量、術后胸腔引流管留置時間、術后胸液總引流量、術后胸腔內沖洗時間、術后應用抗生素時間、術后住院時間均明顯優于常規開胸手術組；說明胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療老年慢性膿胸安全、有效。VATS 技術所致肺功能損傷小,術后呼吸功能恢復較好,對老年患者和肺功能不佳者意義更大。

VATS手術切口的選擇

胸腔鏡手術治療結核性膿胸中切口位置選擇十分重要，正確的切口是保障手術順利進行的關鍵，否則會增大手術難度及增加術后并發癥的發生率，術前必須根據各項輔助檢查明確病變的部位而確定進鏡及操作切口，便于手術操作。常規胸腔鏡手術多先在膿腔最低處開探查孔，后在膿腔中點作操作孔。但肋膈角處臟壁層胸膜多增厚明顯，粘連較為嚴重，按常規方法先取探查孔，易損傷膈肌，且包裹腔內積液、病灶及纖維素未吸出前也無法觀察包裹腔內的情況。唐文等[20]根據胸部CT檢查明確包裹腔范圍，先選取包裹腔中點取單操作孔，多為腋中線第6或第7肋間切口，長度3～6 cm，平均4.4 cm，切開胸壁肌肉、肋間肌，達到壁層胸膜外，手指游離，打開壁層胸膜與胸壁間隙，盡可能分離至包裹腔的邊緣，并可用手指從胸腔內定位肋膈角最低點,從此處切開探查孔，多為腋中線偏后第8肋間。這樣探查孔可定位在胸腔內最低處，且不易損傷膈肌，并有利于術中觀察及操作。全膿胸患者手術的第一切口為腋中線的第7或者8肋間。局限性膿胸患者的第一切口根據B超或CT檢查的結果來定位，一般選擇胸腔最低的位置置入胸腔鏡探查。手術前患者胸腔內的膿液需要徹底清除，利于胸腔鏡探查是否為慢性纖維性膿胸，胸腔鏡探查后根據其引導確定第2、3切口的位置進行手術治療。

如果術中遇到胸腔內粘連嚴重，纖維板厚、硬，剝離時失血多，肺組織損傷嚴重等情況，應及時放棄微創手術而轉為常規開胸手術，以保證患者安全及減少術后并發癥的發生。

VATS治療結核性膿胸的禁忌證

1998年 Striffeler等[23]報道將VATS應用于膿胸的治療，目前，采用VATS治療膿胸已逐漸被廣大胸外科醫師所接受。但是，并非所有結核性膿胸都適合VATS治療，即使VATS進一步發展也是如此，不能為了微創而隨意擴大手術指征。VATS治療雖然具有良好的效果，但研究顯示，慢性膿胸患者容易出現胸膜粘連等情況，慢性膿胸往往胸膜纖維板形成，縮小了胸腔空間，胸膜粘連較為嚴重，故導致實施VATS比較困難。有研究顯示，危險性因素對VATS治療的影響主要包括胸膜粘連和手術者操作熟練程度等；其中胸膜粘連越緊密，胸腔鏡手術處理難度則會有所提升[24]。通常認為VATS治療結核性膿胸的禁忌證為：患者身體狀況不能實施雙腔氣管插管麻醉；胸腔廣泛粘連、預計暴露術野困難者；肺內存在廣泛破壞性病變不適合胸膜纖維板剝脫；胸部CT顯示胸膜纖維板已經侵入肺實質，胸膜纖維板無法剝脫，手術后肺不能完全膨脹[25]。對于某些結核性膿胸膿腔大、胸膜腔嚴重粘連、胸廓變形嚴重、肺內有活動性結核病灶或廣泛病變、肺纖維化，并且伴空洞及支氣管擴張、狹窄或支氣管胸膜瘺、膿胸外穿胸壁等患者，仍需行開胸手術或胸廓成形術[26]。但VATS手術在結核性膿胸治療中的適用范圍不斷擴大，即便因病變復雜無法進行全胸腔鏡手術時，也可選擇VATS輔助小切口，可以最大限度地減輕創傷，獲得更佳的療效。

總 結

綜上所述，胸腔鏡治療結核性膿胸安全、可行，尤其對于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期初期膿胸患者，隨著胸腔鏡手術技術日新月異的發展,其在胸部疾病診斷和治療領域中的應用范圍越來越廣。由于其可以降低術后急性疼痛,對肺功能影響小,術后并發癥減少,術后住院時間相應縮短等。因此，能讓更多結核性膿胸患者接受外科治療,讓不能耐受開胸手術的高齡患者重新獲得手術機會。但是，胸腔鏡下胸膜剝脫手術操作難度較高,有潛在風險,需要術者有熟練的解剖知識和豐富的內鏡操作經驗,需要較長的學習曲線和基于大量患者的反復練習摸索。我們必須嚴格地選擇合適的患者進行VATS治療。隨著技術和器械的不斷成熟,它將應用于更多胸部疾病的治療中。

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(本文編輯：薛愛華)

Application and progress of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of tuberculous empyema

ZHANGYun-zeng，JINFeng，WANGCheng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital，Jinan250013，China

JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Surgical treatment is an important means to cure tuberculous empyema. It is generally accepted that the cellulose stage of empyema (phase Ⅱ) is the best indication for the treatment of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). It is contraindication for the treatment of VATS in tuberculous empyema with fibreboard formed. With the mature of VATS technique in recent years, some contraindications have been changed because a few literatures reported that stripping has been used for fibreboard. Compared with traditional routine thoracotomy, VATS has a lots of advantages including surgical trauma, intraoperative bleeding, postoperative pain, extubation time, hospitalization time and postoperative complications, especially in the elderly and patients with poor pulmonary function. Thoracoscopy assisted fibreboard stripping with small incision surgery for the treatment of patients with tuberculous empyema may be optimized. It is very difficult and has potential risk to conduct pleural stripping with VATS. Operator need to know professionally anatomical knowledge and rich experiences to perform in endoscopic operation, and also need long-term learning experience and a large number of patients with repeated practice. We should select appropriate patients to conduct operation with VATS.

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.021

山東省醫藥衛生科技發展計劃項目(2015WS0206)

250013 濟南，山東省胸科醫院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-03-28)