有限切開顯露法診治下脛腓損傷臨床觀察

陶志東葉俊材吳祥宗吳仁文

有限切開顯露法診治下脛腓損傷臨床觀察

陶志東1葉俊材2吳祥宗1吳仁文1

下脛腓損傷；踝部骨折；有限切開顯露法

踝部骨折是骨科常見的創傷，經常伴隨著下脛腓聯合損傷，占踝關節韌帶損傷的1%～11%[1]，術中一般使用Hook test實驗及外旋應力實驗來判斷是否存在下脛腓聯合損傷。本科室2013年4月—2015年12月應用有限切開顯露法診斷下脛腓聯合損傷18例，予以下脛腓聯合固定，取得滿意的療效，現總結如下。

1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例；年齡27～65歲，平均43.2歲，受傷至手術時間3～12天。高處墜落傷2例，行走扭傷6例，車禍10例；左側10例,右側8例，均為單側肢體損傷;根據AO Danis-Wenber分型[2]：B型 11例，C型7例；Lauge-Hansen分型[3]：旋前外旋型3例，旋后外旋型Ⅱ度9例，Ⅲ度6例，均為閉合性損傷。

2 治療方法

2.1 術前準備 18例中8例行跟骨骨牽引,其余急診手法復位后石膏托臨時固定，待軟組織消退，皮紋征出現后手術。

2.2 手術方法 均采用持續硬膜外麻醉，雙踝骨折取仰臥位，三踝骨折取俯臥位，常規氣囊止血帶止血及驅血，復位順序外踝-后踝-內踝，然后下脛腓聯合，關節面粉碎且累及后內側的后踝骨折，采用后踝-內踝-外踝順序。

外踝、后踝及內踝內固定：外踝采用后外側切口，保護腓淺神經，用腓骨遠端解剖鋼板或者1/3管型鋼板固定，斜形或螺旋形骨塊加用垂直骨折線拉力螺釘（使用螺釘者后上鋼板，以免影響術中后踝C臂透視）。后踝骨塊，根據術前CT軸位分析，采用后內側或后外側切口，予以空心釘或鋼板固定。內踝前內側弧形切口，采用兩枚空心釘固定。

下脛腓聯合內固定：骨折內固定后，在前下脛腓聯合處，做2～3cm小切口或者利用腓側切口，向前側弧形延長，顯露下脛腓聯合前側，可見下脛腓前韌帶是否斷裂，同時在直視下做應力外旋實驗。術中見腓骨外移2mm或術中C臂踝關節內側間隙仍增寬在3～4mm或者更寬者，內旋踝關節復位下脛腓聯合及保持踝關節中立位，選用1或2枚皮質骨螺釘在平行關節面上約2cm，冠狀面向前30°打入，三層皮質固定。再次外旋實驗，檢驗固定效果，C臂透視，證實骨折復位、下脛腓關系及踝穴正常后，沖洗切口，關閉切口。

2.3 術后處理 常規24h使用第一代頭孢抗生素預防感染治療，術后第一天即指導患者踝關節伸屈活動，以促進血腫吸收，減少粘連形成，增強肌力。堅持功能鍛煉，活動幅度和力量要循序漸進。定期攝片，X線示骨折線模糊，開始部分負重行走，術后8～10周拆除下脛腓聯合固定螺絲，3個月左右，骨折骨性愈合后完全負重。

3 結果

18例均獲得6個月～2年術后隨訪，平均17.2個月，骨折愈合時間為10～13周，未出現切口感染及骨折延遲愈合或不愈合。根據Baird-Jackson踝關節評分標準[4]，優13例，良3例，可2例，無差，優良率為88.9%。術后均復查脛骨遠端關節面附近下脛腓聯合的軸位CT掃描,提示下脛腓聯合匹配正常。手術前后經典病例見圖1～4（封三）。

4 討 論

踝關節復合體由踝關節的骨性結構及其韌帶結構共同組成。遠端脛腓聯合韌帶由四部分韌帶組成，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下橫韌帶。下脛腓聯合前韌帶斷裂將對踝關節造成嚴重的不良影響[3-4]。無論單獨的下脛腓聯合損傷，還是合并踝關節骨折，只要下脛腓聯合明顯分離或者潛在分離間隙＞2mm引起不穩定都需要切開復位內固定[1]。故無論采用何種內固定方式，下脛腓聯合損傷必須修復，否則影響關節功能。

下脛腓聯合損傷的診斷，主要通過X線、CT、MRI、踝關節鏡、B超等檢查，但是以上除了踝關節鏡可信度較高外，其它均存在疑問[5]。另外從損傷機制看，踝關節骨折經典的Lauge-Hansen分型中，旋前外旋型、旋后外旋型或者Danis-Wenber分型中，腓骨骨折靠近近端的B型、C型骨折以及Maisonneuve骨折等下脛腓聯合損傷者踝關節不穩定幾率大，術前有條件的醫院，需常規攝片、CT掃描及MRI檢查，做足術前準備。

術中下脛腓聯合損傷應力試驗包括Hook測試法和外旋試驗。Hook測試法，固定患肢脛骨，使用骨勾向外牽拉外踝，若外側腓骨移動超過2mm，則提示陽性。外旋試驗，固定脛骨，足部外旋，在C臂機透視下觀察內踝間隙，若間隙增寬則提示陽性。但是Rpakarinen等[6]前瞻性的比較了hook法和外旋法診斷脛腓聯合損傷的有效性，發現兩種方法組間一致性較好，而兩種方法敏感性均較差，提示臨床上脛腓聯合損傷誤診的較多。我科采取有限切開，直接暴露下脛腓聯合，術中判斷下脛腓聯合損傷，直視下復位有優勢。

有限切開顯露法治療脛腓聯合損傷優點：（1）直接暴露下脛腓聯合，直視下觀察下脛腓前韌帶是否斷裂，并且可以直接修復 (本院用1號可吸收線修補)。（2）通過術中外旋實驗，直接觀察腓骨移位情況，判斷下脛腓聯合是否穩定，必要時透視下觀察內側間隙。（3）文獻[7]顯示下脛腓聯合復位不良的發生率高達52%，提示與健肢相比，下脛腓聯合損傷患者復位后存在明顯的腓骨內移和外旋畸形。Davidovitch等[8]研究發現術中三維CT與標準的術中透視技術相比，并不能有效地降低韌帶聯合復位不良率，而是主要是通過術中多個透視參數評估下脛腓聯合復位情況，并直視下檢查相應的骨性標志，以防止復位不良，直接顯露法打下脛腓聯合螺釘時，內旋踝關節,手指觸及下脛腓聯合前緣，使其平整，避免閉合復位固定下脛腓聯合，導致腓骨復位不良，防止下脛腓聯合過度壓縮及外旋畸形。本組患者術后CT復查顯示，下脛腓聯合匹配，避免了復位不良。（4）目前下脛腓聯合損傷的判斷還需要將患者的病史、查體、影像學資料和術中判斷相結合，對于術者的經驗也是一種挑戰。（5）有限切開顯露法術中診斷下脛腓損傷具有創傷小，誤差低，兼顧診治的特點。

［1］Grass R，Herzmann K，Biewener A，et a1.Injuries of the inferior tihiofibular syndesmosis［J］.Unfallchirurg，2000，103（7）：520-532.

［2］S.Terry Canale James H.Beaty，王巖，唐培福翻譯.坎貝爾骨科手術學［M］.第12版.北京：人民軍醫出版社，2013：2422-2424.

［3］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment with-out repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg Am，1987，69（9）：1346-1352.

［4］董偉強，余斌，白波.下脛腓聯合斷裂對踝關節生物力學影響的研究［J］.中華創傷骨科雜志，2015，6（17），532-533.

［5］張鵬，俞光榮，下脛腓損傷的影像診斷學進展［J］.中華創傷骨科雜志，2013，12（15），1085-1087.

［6］Pakarinen H，Flinkkil T，Ohtonen P，et al.Intraoperative as-sessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination-external rotation injuries of the ankle：sensitivity，specificity，and reliability of two clinical tests［J］.J Bone Joint Surg Am，2011，93（22）：2057-2061.

［7］Steven M.Cherney，MD，Jacob A，et al.In Vivo Syndesmotic Overcompression After Fixation of Ankle Fractures With a Syndesmotic Injury［J］.J Orthop Trauma，2015，29（9）：414-419.

［8］Davidovitch RI，Weil Y，Karia R，et al.Intra-operative syndesmotic reduction：three-dimensional versus standard fluoroscopic imaging［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（20）：1838-1843.

（收稿：2016-07-20 修回：2016-09-26）

1浙江省慶元縣中醫院骨傷科（慶元 323800）；2浙江省中山醫院骨科（杭州 310000）

陶志東，Tel：13867069008