重視氣管支氣管結核的危害性

黎燕瓊 譚守勇

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·述評·

重視氣管支氣管結核的危害性

黎燕瓊 譚守勇

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。國外學者最近報道經支氣管鏡檢查發現肺結核中大約10.0%～38.8%伴有TBTB[1]；然而，有學者認為，由于在肺結核患者中進行支氣管鏡檢查不是常規檢查，估計支氣管鏡檢查發現的TBTB患者僅占5.88%。TBTB多發于中青年女性，男女比例為l∶2～1∶3[2]。但是，我國尚缺乏TBTB流行病學調查資料。廣州市胸科醫院對5071例肺結核患者進行了支氣管鏡檢查，確診為TBTB患者727例(14.3%)，其中30歲以下患者占40.2%，男性肺結核患者中10.7%并發TBTB，而女性肺結核患者中22.8%并發TBTB[3]。可見，大多數并發TBTB的患者均為我國勞動大軍組成成員，如果不及時發現和治療，將是我國勞動力市場的一個打擊。

肺結核診斷以細菌學診斷為金標準，胸部影像學是肺結核診斷的主要依據。而TBTB患者臨床表現往往缺乏特異性，影像學檢查具有一定局限性，僅按照臨床診斷是否需要而采用支氣管鏡檢查做出評估。TBTB的確診依賴于支氣管鏡檢查及細菌學或病理學證據，特別在TBTB的定性和分型診斷中，均需要依賴支氣管鏡檢查來確定。顧興等[4]對200例誤診的TBTB患者進行分析，以誤診為肺癌及肺炎為主，分別占27.0%、22.5%。因此，筆者認為，結核科醫生要提高對TBTB危害性的認識，對疑似患者開展支氣管結核篩查，減少誤診及漏診。

一、 TBTB傳染性較強

肺結核是由結核分枝桿菌引起的經空氣傳播的呼吸道傳染性疾病。帶菌的空氣微粒是肺結核傳播的主要途徑。活動性肺結核患者在咳嗽、大聲說話、打噴嚏時，細菌會隨著飛沫排出，直接感染新宿主。一項Meta分析結果顯示，涂陽及患者痰菌情況、患者病灶空洞、咳嗽癥狀與活動性肺結核患者密切接觸者的發病有關。其中密切接觸者具有咳嗽癥狀與發病的相關性最強[5]。筆者曾對兒童結核病密切接觸者感染特點進行過分析，發現兒童結核病密切接觸者結核感染率高達30.0%以上[6]，明顯高于2000年全國結核病流行病學抽樣調查<15歲兒童感染率(9.0%)。這提示肺結核患者對密切接觸者有較強傳染性。咳嗽是肺結核患者的常見癥狀，也是TBTB患者的常見癥狀。有報道TBTB患者呼吸道癥狀明顯，其中以咳嗽(97.8%)最為常見，其次為咯痰(87.8%)[7]；在TBTB患者中痰菌陽性者占71.2%[8]。因此，對TBTB患者的診斷延誤，將可引起結核分枝桿菌在社會人群中廣泛傳播。

二、TBTB是耐多藥結核病產生的危險因素

我國《氣管支氣管結核診斷和治療指南》明確指出：TBTB治療的主要目的是，治愈結核病患者、減少結核病傳播、防止耐藥性發生、預防結核病復發。初治患者抗結核化學治療總療程要求不少于12個月[2]。因此，TBTB早期診斷、早期治療及全程治療十分重要，是防止耐藥產生的關鍵。早期一項研究提示：初治肺結核并發 TBTB 患者治療后的2個月末痰菌陰轉率僅為59.0%[9]。如若臨床上忽略并發 TBTB的存在，其患者療程不足或病情反復，可導致產生耐藥結核病。

其次，TBTB的病理變化主要是氣道狹窄和堵塞，使氣道引流不通暢，造成結核病患者遷延不愈，成為慢性排菌患者。目前，盡管我們沒有一個很好的數據證明TBTB是造成耐藥結核病的誘因，但耐多藥肺結核患者多并發TBTB是事實。據鄺浩斌等[10]報道，在耐多藥肺結核患者中并發TBTB者占75.7%，TBTB可能是耐多藥結核病發生的危險因素(OR=2.702，95%CI=1.329～5.491)。

三、繼發肺部感染

繼發肺部感染主要由病原體、宿主與環境等3個要素決定。一方面TBTB使氣道狹窄、扭曲變形，甚至閉鎖、氣道引流不暢，導致肺不張及阻塞性肺炎；另一方面TBTB患者常并存肺部空洞，以炎癥浸潤型為主，空洞內干酪壞死組織引流受阻，造成繼發肺部感染；第三，TBTB患者的肺組織結構受損，氣道排痰自潔能力下降，易引起其他病原體或條件性致病原感染。

TBTB以氣管支氣管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、肉芽組織及纖維瘢痕組織增生為主，肉芽組織和瘢痕形成，造成氣管支氣管狹窄比例增大，段、葉肺組織甚至一側肺閉鎖或肺不張。因此，TBTB治療上除治愈患者之外，還要預防TBTB并發氣道狹窄、閉塞、軟化及其引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良[2]。肺不張可引起肺通氣/血流比下降，肺功能喪失，后期出現呼吸困難，甚至呼吸衰竭導致患者死亡。

筆者曾對330例TBTB患者進行了影像學相關性分析，提示24.3% 的患者并發肺不張，以右上肺、右下肺及左上肺不張為主，分別占28.6%、15.6%及14.3%[11]。因此，在治療上除進行全身抗結核藥物化學治療外，配合支氣管鏡下的氣道腔內介入治療，可以提高對TBTB患者的療效，減少TBTB所致的各種并發癥和后遺癥，最大限度地保留患者的肺功能[2]。據田江華等[12]報道，對TBTB采用經支氣管鏡局部灌注抗結核藥物聯合全身化療，治療2個月后，聯合治療組支氣管鏡下病變好轉總有效率(87.10%)高于單純化療組(45.16%)，臨床癥狀改善總有效率(87.10%)高于單純化療組(54.84%)，鏡下刷檢找抗酸桿菌陰轉率(87.10%)高于單純化療組(64.52%)，胸部CT檢查總有效率(82.14%)高于單純化療組(57.69%)。然而，對于氣管、主支氣管管腔狹窄面積較大，一般介入治療手段(球囊擴張、冷凍等)療效難以維持或患者有明顯胸悶、活動后氣促、遠端反復感染時，支架置入是介入手段中最有效的方法之一。據周子青等[13]報道，采用硅酮支架治療TBTB，使患者平均第1秒用力呼氣容積(FEV1)從放置前的(1.63±0.47) L增加到放置后1周的(2.33±0.50) L，差異有統計學意義(t=4.24，P<0.05)；改良版英國醫學研究會呼吸困難量表(mMRC)評分從置入前的2分降低至置入后的0分。

因此，對TBTB患者開展氣道腔內介入治療能夠有效引流肺部分泌物及干酪樣壞死組織，有利于減少繼發肺部感染及改善患者肺功能。

目前，我國結核病診斷主要在區(縣)級定點醫療機構進行，而在這些醫療機構，特別是結核病防治機構，大多數沒有開展支氣管鏡檢查；其次臨床醫生對TBTB的認識不足，特別對TBTB的危害因素認識不足，沒有對疑似患者開展TBTB篩查，因此容易造成結核病在社區引起傳播和誘發耐藥結核病產生。因此，我們要充分認識TBTB對社會和患者的危害性，對咳嗽、氣喘的結核病患者，經有效抗結核藥物治療2周以上癥狀仍未有改善者，以及胸部X線檢查疑似局部肺葉或段含氣不全者，應積極開展TBTB篩查；做到早期發現患者、及時采取有效的治療手段，以減少耐多藥結核病的產生，控制結核病疫情。

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.002

廣州市科技計劃課題(155700012)；廣州市醫藥衛生科技重大項目(20151A031002)

510095 廣州市胸科醫院結核內科 呼吸疾病國家重點實驗室

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2017-01-22)