缺血性卒中伴高血壓患者的24 h動態血壓與腦微出血的關系

陳 飛， 李永琴， 張微微， 黃勇華

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缺血性卒中伴高血壓患者的24 h動態血壓與腦微出血的關系

陳 飛1,2， 李永琴1,3， 張微微1， 黃勇華1

目的 探討缺血性卒中伴高血壓患者的24 h動態血壓與腦微出血的相關性。方法 對連續缺血性卒中伴高血壓患者進行腦核磁磁敏感加權成像檢查，明確是否存在腦微出血，在入院24 h內測量患者動態血壓，并收集患者一般情況、缺血性腦血管病危險因素、實驗室指標。用Logistic回歸分析CMBs與動態血壓指標的關系。結果 186例缺血性卒中伴高血壓患者納入研究，單因素回歸分析顯示年齡、糖尿病、24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與腦微出血相關。多因素回歸分析顯示24 h平均收縮壓與腦微出血相關。結論 在缺血性卒中伴高血壓患者人群中，24 h平均收縮壓是腦微出血的重要影響因素。

腦微出血； 動態血壓； 高血壓； 缺血性卒中

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)在核磁共振梯度回波T2加權成像(gradient echo T2weighted imaging，GRE-T2WI)及磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上表現為點狀的信號缺失[1]。尸檢證實CMBs是腦小血管周圍間隙中局部沉積的巨噬細胞吞噬的含鐵血黃素[2]。CMBs在健康人群中的發病率是5%，多出現在老年人中，而在缺血性卒中患者中的發生率高達33.5%[3]。研究表明，CMBs的存在與高血壓、高齡、抗栓藥物使用有關，此外CMBs還能預測卒中的復發。高血壓是腦小血管病的重要且可以控制的危險因素[4]，而作為腦小血管病影像學標志之一的CMBs在高血壓患者中發生率增高，且血壓水平越高，CMBs的風險越大。目前有少量的研究探索動態血壓與腦微出血的關系，但均未研究缺血性卒中伴高血壓患者人群，因此本研究探索在連續的缺血性卒中伴高血壓患者中，24 h動態血壓與腦微出血的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將從2014年6月-2015年6月在我院神經內科住院的缺血性卒中伴高血壓患者納入研究。入組標準：(1)確診的缺血性卒中，缺血性卒中符合第四屆全國腦血管病會議診斷標準；(2)確診的高血壓，高血壓符合2014美國成人高血壓管理(JNC8)指南高血壓的診斷標準；(3)能完成頭部MRI+SWI、24 h動態血壓監測；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)明確的繼發性高血壓患者；(2)拒絕簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 CMBs的評價 患者入院12 h內完成頭部核磁SWI檢查。頭部核磁相關參數：應用GE公司Signa HD-xt 3.0T超導性磁共振成像系統、8通道標準頭線圈，先行三平面定位掃描，然后獲得橫軸位T1WI、T2WI、DWI、FLAIR和SWI；其中SWI序列參數：3D SWAN，TR 75 ms，TE 47 ms，反轉角15°，層厚2 mm，間隔-1.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣384×256，激勵次數0.69。CMBs定義為在SWI上低信號的小圓點，并排除基底節鈣化、軟腦膜血管等假象。

1.2.2 24 h動態血壓測定 完成頭部核磁檢查后，入院24 h內不改變原有降壓藥物的情況下，應用DP5000型動態血壓監測儀(PMI公司，美國)進行動態血壓監測,設定白天(6點～22點)每30 min自動測量一次血壓，夜間(22點～次日6點)每60 min自動測量一次血壓，連續監測大于24 h，有效數據要求≥80%。記錄動態血壓各參數：24 h平均收縮壓(24 hour systolic blood pressure,24 h SBP)、平均舒張壓(24 hour diastolic blood pressure,24 h DBP)；日間平均收縮壓(day systolic blood pressure,DSBP)、平均舒張壓(day diastolic blood pressure,DDBP)；夜間平均收縮壓(night diastolic blood pressure,nDBP)、平均舒張壓(night systolic blood pressure,NSBP)。

1.2.3 一般資料及缺血性卒中危險因素 調查糖尿病、吸煙、飲酒等危險因素，入院24 h內空腹測量血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、葉酸。

2 結 果

本研究一共納入200例缺血性卒中伴高血壓患者，13人因體內有植入金屬(冠脈支架10人，髖關節2人，鎖骨鋼板1人)不能行頭部核磁檢查，1人動態血壓無效數據過多，因此我們對186例患者進行統計學分析。該組患者平均年齡66.4±11.3歲，其中男性116人(62.4%)，SWI發現腦微出血共106人(57%)，所有患者中，糖尿病78人(41.9%)，患者一般信息、血管危險因素、實驗室指標與微出血關系的單因素二元Logistic回歸分析(見表1)。單因素回歸分析提示年齡、糖尿病、24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓、24 h平均舒張壓、日間平均舒張壓、夜間平均舒張壓與CMBs的出現有關(P<0.05)。多因素回歸顯示在缺血性卒中伴高血壓人群中24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與CMBs有關(見表2) 。

表1 危險因素、實驗室指標、動態血壓指標與CMBs的單因素相關性回歸分析

*P值<0.05

表2 動態血壓與CMBs的多因素相關性回歸分析

*P值<0.05

3 討 論

本研究發現在缺血性卒中伴高血壓患者中CMBs發生率是57%，24 h平均收縮壓水平、日間平均收縮壓水平、夜間平均收縮壓水平與CMBs的存在相關。在我們這組缺血性卒中伴高血壓患者中CMBs的發生率是缺血性卒中患者CMBs的發生率1.8倍,這表明高血壓在CMBs發生的機制中起著重要的作用。然而高血壓與CMBs相關的機制仍不清楚。病理研究表明CMBs是腦小血管玻璃樣變及小動脈硬化后造成血液滲出，紅細胞的分解產物-吞噬了含鐵血黃素的巨噬細胞[2]。因此24 h持續高血壓可能導致腦微小血管的改變，繼發出現血液滲出。同樣的，血腦屏障破壞滲出血漿復合物的一個重要危險因素也是高血壓，它可以導致其他類型的小血管病如白質病變，一項研究表明血壓水平、血壓變異性及血壓晝夜節律是白質病變的重要影響因素[5]。

典型的CMBs是指GRE或SWI上顯示的直徑2～5 mm的邊界清楚的低密度影像學改變，病灶周圍無水腫，并排除潛在的偽影、基底節鈣化、血管流空效應、血管畸形及血管周圍間隙擴大等造成的影響,SWI較GRE對CMBs更加敏感[6]。CMBs可以作為缺血性卒中抗栓治療后出血轉化、rt-PA溶栓后出血轉化、降脂治療后的腦出血分險的預測指標[7]。Henskens對沒有腦血管病的高血壓人群進行研究發現CMBs的發生率是16.1%，是普通健康人群的3倍，24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與CMBs相關[8]。Staals對首次出現腔隙性腦梗死的患者進行24 h動態血壓監測發現，24 h平均收縮壓、平均舒張壓CMBs及腦干CMBs的發生密切相關，我們的研究結果與其保持一致。

動態血壓監測反映了患者24 h血壓波動情況及變化趨勢，較偶測血壓能客觀地反映長期血壓波動情況,能更好地評價抗高血壓藥物治療的晝夜血壓情況,對合理控制夜間高血壓、清晨高血壓、保護靶器官和預防心腦血管疾病至關重要，能更好地評價高血壓靶器官損害。但是我們研究的缺陷是僅僅進行了一次24 h動態血壓測量，這樣仍可能出現測量結果的偶然性，但缺血性卒中患者入院后可能接受新的降壓治療方案，1 w之后復測24 h動態血壓，反而不能反應患者血壓的真實情況，因此我們僅在入院24 h內，不改變原有降壓方案的情況下進行動態血壓測量。

綜上所述，年齡、糖尿病、24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、夜間平均收縮壓與CMBs密切相關。在高血壓治療中，應將平均血壓水平控制到目標值以下，缺血性腦卒中伴高血壓患者進行CMBs檢測，并對患者的24 h動態血壓進行評價，對臨床制定合理治療方案具有指導意義。

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The correlation between ambulatory blood pressure and cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with hypertension

CHENFei,LIYongqin,ZHANGWeiwei,etal.

(DepartmentofNeurology,PLAArmyGeneralHospital,Beijing100700,China)

Objective To investigate the correlation between ambulatory blood pressure and cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with hypertension.Methods Consecutive ischemic stroke patients with hypertension underwent magnetic susceptibility weighted imaging,to determine cerebral microbleeds.Ambulatory blood pressure test was preformed within 24 hours of admission.General situation,laboratory index and risk factors of ischemic cerebrovascular disease were collected.Relationship between CMBs and ambulatory blood pressure testd by Logistic regression analysis.Results 186 cases of ischemic stroke with hypertension were enrolled into the study,Univariate factor regression analysis showed that age,diabetes,24 hour mean systolic blood pressure,daytime mean systolic blood pressure,nocturnal mean systolic blood pressure were associated with cerebral microbleeds.Multivariate regression analysis showed that the mean systolic blood pressure was associated with cerebral microbleeds.Conclusion The mean systolic blood pressure is an important factor of cerebral microbleeds in ischemic stroke patients with hypertension.

Cerebral microbleeds； Ambulatory blood pressure； Hypertension； Ischemic stroke

1003-2754(2016)12-1064-03

2016-08-12；

2016-09-30

(1.中國人民解放軍陸軍總醫院神經內科，北京 100700；2.北京泰康燕園康復醫院，北京 102200；3.安徽醫科大學陸軍總醫院臨床學院，安徽 合肥 230032)

黃勇華，E-mail：huangyh@163.com

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