螺旋CT多平面重建對周圍型肺癌支氣管鏡檢查陽性率的影響

熊 丹

（江蘇省靖江市人民醫院，江蘇 靖江 214500）

螺旋CT多平面重建對周圍型肺癌支氣管鏡檢查陽性率的影響

熊 丹

（江蘇省靖江市人民醫院，江蘇 靖江 214500）

目的 支氣管肺癌的發病率逐年上升，在全球范圍內已成為發病率和病死率最高的惡性腫瘤。早期診斷肺癌與提高5年生存率關系重大。大多數中央型肺癌在支氣管鏡下可發現，支氣管鏡檢查病理陽性率高。而大多數周圍型肺癌支氣管鏡直視下陰性，故病理陽性率相對較低。我們希望通過CT多平面重建分析周圍型肺癌與毗鄰支氣管之間的關系，導引支氣管鏡取材，提高支氣管鏡檢查陽性率。方法 選擇2010年3月至2013年3月年靖江市人民醫院呼吸科和胸外科住院的周圍型肺癌患者74例，進行64排128層螺旋CT掃描及多平面重建，確定支氣管與腫瘤結節之間的關系即支氣管征（bronchus sign，BS），按支氣管征進行分型，每個病例進行纖維支氣管鏡檢查，包括經支氣管活檢（transbronchial biopsy，TBB）經支氣管肺活組織檢查（transbronchial lung biopsy，TBLB）、刷檢（bronchial brush，BR）、支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）和經支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）。比較各型BS周圍型肺癌纖維支氣管鏡不同取材方法的陽性率。結果 ①多平面重建顯示BS陽性50例及BS陰性24例，BS陽性者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型，陽性率分別為BSⅠ型32%（16/50），BSⅡ型16%（8/50），BSⅢ型24%（12/50），BSⅣ型為28%（14/50）。②50%（37/74）周圍型肺癌患者經纖維支氣管鏡明確病理診斷。68%（34/50）BS陽性患者、12.5%（3/24）BS陰性患者經纖維支氣管鏡確診病理，二者差異有統計學意義（χ2=19.98，P＜0.01）。③BSⅠ型和Ⅱ型的周圍型肺癌TBLB、BR陽性率顯著高于TBNA。BS Ⅲ型和Ⅳ型的周圍型肺癌TBNA陽性率顯著高于TBLB、BR。結論 多平面重建能較好地顯示腫瘤與支氣管之間的關系，BS陽性的周圍型肺癌更易取得纖維支氣管鏡檢查的陽性結果。BS類型與纖維支氣管鏡取材的陽性率密切相關，結合BS特征選擇不同的取材方法可以提高纖維支氣管鏡檢查的陽性率。

周圍型肺癌；多平面重建；纖維支氣管鏡；支氣管征

多平面重建（multiplanar reformatting，MPR）是一種二維重建圖像方法，是將CT掃描后的圖像利用計算機對病灶區的軸位CT圖像按需任意劃線后，沿該線將一系列軸位圖像重組，可以對病灶進行冠狀面、矢狀面及任意斜面的重建，以獲得該劃線平面的解剖結構及形態，它可以更清楚的顯示病灶形態及毗鄰結構。彌補橫斷面圖像病灶征象顯示不全面的缺點，更清晰地顯示腫瘤結節與支氣管的關系，可以顯示支氣管樹深達第7級[1]。確診肺癌最終仍需病理學依據。支氣管鏡是臨床上確診肺癌最常用的檢查方法之一，可以獲得細胞學、組織學標本。周圍型肺癌是指起源于段以下支氣管的肺癌，因病灶位于3級以下的遠端支氣管。常規口徑支氣管鏡往往不能直接窺見腫瘤，纖維支氣管鏡檢查陽性率遠較中央型肺癌低。本文主要探討的是利用多層螺旋CT，借助圖像分析軟件對周圍型肺癌進行多平面重建，通過觀察周圍型病灶與引流支氣管之間的關系，觀察支氣管征并進行支氣管征分型（BS分型），引導纖維支氣管鏡選擇合適的取材方法，進而提高纖維支氣管鏡檢查的陽性率。

1 資料與方法

1.1 病例資料：本組病例選自2010年3月至2013年3月年靖江市人民醫院呼吸科及胸外科住院周圍型肺癌患者74例，其中男性48例，女性26例，男女之比為1.8∶1，患者年齡：38～85歲，CT表現為直徑

2.0 ～ 6.0 cm大小的周圍型病灶。所有病例均行纖維支氣管鏡檢查及多層螺旋CT檢查并行多平面重建。并最終經纖維支氣管鏡、手術、經皮肺穿刺、胸腔穿刺和淋巴結活檢病理等證實。

1.2 掃描方法：采用西門子Somatom Definition AS+128層 機型，掃描范圍從胸廓入口至膈平面，掃描時囑患者屏住呼吸，時間5～7 s，掃描條件：電壓120 kV，電流=220 mA掃描參數：準直=2.5 mm，螺距=0.875，常規5 mm掃描，1 mm重建，視野（FOV）：300～320 mm。均行平掃加增強掃描，高壓注射器團注，經前臂靜脈注入30%碘海醇80～100 mL。

1.3 圖像處理：MPR重建：將橫斷面薄層掃描圖像運用軟件沿支氣管長軸進行多平面重建，具體方法如下：利用原始數據進行1.0 mm重建，重建間隔（RI，reconstruction interval）0.5 mm。獲得圖像數據傳入工作站內進行MPR重建。以肺內結節中心為固定點，分別繞X、Y、Z軸轉動平面，尋找顯示病灶各個征象的最佳圖像和顯示病灶最大截面圖像，包括冠狀位及矢狀位，必要時增加各種斜位，充分顯示腫瘤形態及腫瘤與氣管的關系。

1.4 圖像評價：分別指定一位放射科醫師和呼吸科醫師聯合對多排螺旋CT橫斷面、多平面重建圖像進行評價，觀察腫瘤形態、腫瘤與支氣管壁的關系，確定有無支氣管征、相應的支氣管壁有無增厚、狹窄及僵硬，并達成一致意見。

圖1 BSⅠ型（①CT橫斷面平掃提示右下葉后基底段腫塊；②MPR圖像提示支氣管在腫瘤邊緣截斷）

圖2 BSⅡ型（①橫斷面平掃提示右上肺周圍型腫塊；②MPR圖像顯示支氣管到達腫瘤時變尖，錐狀中斷）

圖3 BSⅢ型（①橫斷面平掃顯示左下肺基底段腫塊；②MPR圖像顯示支氣管受腫瘤推擠、壓迫）

圖4 BSⅣ型（①橫斷面平掃示左下肺結節樣病灶；②MPR圖像示支氣管在腫瘤內部穿過，狹窄僵硬，變窄）

1.5 纖維支氣管鏡檢查：所有病例均行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡型號為Olympus BF p40，操作者觀察病灶范圍內各級支氣管黏膜改變情況，根據CT顯示的部位在相應的支氣管段檢查，行活檢（TBB）、經支氣管肺活檢（TBLB）、所屬支氣管段刷檢（BR）、支氣管肺泡灌洗（BAL）、經支氣管針吸活檢（TBNA）。活檢鉗為奧林巴斯普通鋸齒緣鱷口活檢鉗或標準型活檢鉗。毛刷為奧林巴斯帶保護套細胞刷，TBNA活檢針王氏活檢穿刺針。

1.6 病理：所有病例均經病理證實，石蠟包埋、HE染色、脫落細胞檢查、必要時加做免疫組化，做出病理及組織學、細胞學診斷，手術后標本由手術者觀察腫塊與氣管壁的關系。

1.7 統計學分析：利用SPSS 17.0統計分析軟件系統進行資料錄入、整理和分析。統計方法為χ2檢驗，α=0.05作為數據的檢驗標準，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CT上見到支氣管直接進入結節或結節包含支氣管時稱支氣管征（bronchus sign，BS）。腫塊與支氣管之間的關系根據Tsuboi[2]等的分型標準，分為BS陰性：腫塊與支氣管無關系；BS分為以下4型：BSⅠ型：支氣管在腫瘤邊緣截斷，BSⅡ型：支氣管到達腫瘤時變尖，變細或錐狀中斷，BSⅢ型：支氣管緊貼腫瘤邊緣走形而不中斷，支氣管受腫瘤推擠而繞行；BSⅣ型：支氣管在腫瘤內部穿過，狹窄僵硬，變窄。各型BS見圖1～4。

2.2 74例肺癌患者中橫斷面發現BS陽性38例，多平面重建聯合橫斷面發現BS陽性達50例，二者相比差異有顯著統計學意義（χ2=4.036，P＜0.05）。

2.3 纖維支氣管鏡多種取材方法的聯合檢測對周圍型肺癌的診斷率為50%（37/74）。74例周圍型肺癌患者中BS陽性50例（67.6%），BS陰性24例（32.4%）。BS陽性的50例周圍型肺癌患者中有34例（68%）經纖支鏡確診，其中BS在第四級支氣管的24例患者中有23例（95.8%）支氣管鏡檢查取得了陽性結果，BS在第五級支氣管的16例患者有10例（62.5%）支氣管鏡取得了陽性結果，BS在第六級以下分支支氣管的10例患者僅1例（10%）遠端盲刷取得陽性結果。BS陽性的氣管鏡檢查總陽性率為68%（34/50），而BS陰性的24例周圍型肺癌患者中僅3例經纖支鏡確診，陽性率為12.5%（3/24）。二者相比較差別有統計意義（χ2=19.98，P＜0.01）。見表1。

表1 BS類型與各種取材方法的關系

BSⅠ型的周圍型肺癌TBLB陽性率顯著高于TBNA（χ2=8.127，P=0.004），BR陽性率顯著高于TBNA（χ2=10.494，P=0.001），BAL較TBNA比較差別無統計意義（χ2=3.137，P=0.077）。BSⅡ型的周圍型肺癌TBLB及BR的陽性率均顯著高于TBNA（χ2=4.000，P=0.046），BAL較TBNA比較差別無統計學意義（χ2=1.067，P=0.302）。BSⅢ型的周圍型肺癌TBNA陽性率顯著高于BR（χ2=5.042，P=0.025），TBNA陽性率顯著高于TBLB（χ2=8.000，P=0.005）。BSⅣ型的周圍型肺癌TBNA陽性率高于BR及TBLB（χ2=5.600，P=0.018），TBNA陽性率顯著高于BAL（χ2=8.032，P=0.005）

3 討 論

在影響周圍型肺癌氣管鏡檢查陽性率的眾多因素中，以BS是否陽性、BS的分級、類型以及纖支鏡的取材方法是否合適最為關鍵[3]。通過多平面重建顯示BS，判斷腫瘤與周圍支氣管的關系，對指導纖支鏡檢查、確定取材方法、提高活檢陽性率有重要意義。MPR能全面描述腫瘤與支氣管的關系，彌補橫斷面圖像對支氣管長軸顯示的不足。本組研究證實MPR聯合橫斷面發現BS陽性率顯著提高67.6%（50/74），說明多平面重組有利于更好的顯示腫瘤與支氣管的關系，提高支氣管征的檢出率。支氣管征對腫瘤的良惡性判斷有重要意義，周圍型肺癌的BS陽性明顯高于良性腫瘤[4]，Kuriyama[5]的研究發現65%的惡性結節支氣管征陽性，而良性結節僅5%支氣管征陽性。本研究顯示BS陽性的患者纖支鏡診斷率為68%，明顯高于BS陰性患者氣管鏡診斷率12.5%，說明BS陽性的周圍型肺癌經纖支鏡檢查陽性率更高。且BS位于第四級支氣管的病灶經氣管鏡取得陽性病理結果的比例要明顯高于BS位于第五級及以下支氣管的病灶。Gaeta[6]等回顧性的研究了22例支氣管征陽性的惡性孤立性肺結節，并利用CT提示的結節與支氣管的關系指導纖維支氣管鏡檢查及活檢，他們認為利用結節-支氣管關系引導經支氣管活檢是可行的，能明顯提高4級以下支氣管水平腫瘤活檢的陽性率。在本組研究中BS在第四級支氣管的支氣管鏡檢查陽性率為95.8%，BS在第五級支氣管的支氣管鏡檢查陽性率為62.5%，BS在第六級以下分支支氣管的10例患者僅1例遠端盲刷取得陽性結果。這與Gaeta等人的系列研究結果相似，腫瘤侵犯的支氣管越靠近肺門則支氣管鏡檢查的陽性率越高。MPR較橫斷面還有一優點就是能區分腫瘤是在氣管內還是氣管外，以及對支氣管黏膜的浸潤程度[7]，本組病例中Ⅰ型和Ⅱ型的周圍型肺癌活檢及刷檢的陽性率高于TBNA；而Ⅲ型和Ⅳ型活檢陽性率低，TBNA陽性率高于Ⅰ型和Ⅱ型，這主要和這四種BS類型的解剖特點有關系，Ⅰ型為支氣管在腫瘤邊緣截斷，腫瘤在支氣管內可以窺見，Ⅱ型為腫瘤由支氣管內向管壁向外生長，在支氣管內亦可以窺見，對于大多數腔內可見的病變，支氣管鏡鉗夾活檢或刷檢的檢出率更高。故這二者容易取得病理組織，活檢陽性率高。而Ⅲ型為腫瘤外壓，支氣管受腫瘤壓迫變窄，在管腔內無法窺見，對于氣管鏡直視下不能窺見或表現為外壓性改變的支氣管腔外病變，TBNA可以進入病灶中心部位提高診斷陽性率，對于Ⅲ型患者，TBNA通過穿刺針對深部穿刺較易取得細胞學和組織學標本。Ⅳ型為支氣管在腫瘤內部穿過，管腔變窄或不規則扭曲變形，因管腔狹窄活檢鉗不能打開，故仍需TBNA細針穿透支氣管黏膜和肺組織獲取腫瘤組織。因此，通過MPR了解腫塊與支氣管的關系有助于指導合理的氣管鏡的檢材方法，提高活檢陽性率。

本組研究中有16例BS陽性的周圍型肺癌未取得氣管鏡的陽性結果，分析原因：①腫瘤發生在常規氣管鏡無法到達的6～7級支氣管甚至更遠端；②腫瘤周圍纖維組織增生、支氣管受牽拉、扭曲導致管腔狹窄變形以致常規氣管鏡無法到達。③通過多平面重建顯示出來的支氣管實際上是腫瘤侵犯的周圍小的支氣管。在24例BS陰性的周圍型肺癌患者中有3例是通過氣管鏡獲得病理。這也說明即使在BS陰性的周圍型病灶，如果采取活檢、刷檢、經支氣管針吸活檢等多種取材方法聯合應用，也有可能提高支氣管鏡檢查陽性率。綜上所述當腫塊過小以及腫塊與支氣管的關系顯示為BS陰性或腫塊侵犯的支氣管分級在第五級、第六級、第七級時一般基層醫院不應考慮首選常規氣管鏡作為活檢方法。利用支氣管征分型，引導纖維支氣管鏡選擇合適的取材方法，可以提高纖維支氣管鏡檢查的陽性率。

[1] 陳廣,馬大慶,李鐵一.多層螺旋CT多平面重建對小肺癌的基本征象檢出.臨床放射學雜志,2004,23(2):109-111.

[2] Tsuboi E,Ikeda S,Tajima M.Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas[J].Cancer,1967,20(5):687-698.

[3] Naidich DP,Sussman R,Kutcher WL,et al.Solitary pulmonary nodules.CT-bronchoscopic correlation[J].Chest,1998,93(3):595-598.

[4] 強金偉,周康榮.多排螺旋CT顯示支氣管與外周肺癌關系的價值.中華腫瘤雜志,2004,26(1):45-48.

[5] Kuriyama K,Tateishi R,Doi O,et al.Prevalence of air bronchograms in small peripheral carcinomas of the lung on thin-section CT: comparision with benign tumors[J].AJR Am J Roentgenol,1991,156(5): 921-924.

[6] Gaeta M,Pandolfo I,Volta S,et al.Bronchus sign on CT in peripheral carcinoma of the lung: value in predicting results of transbronchial biopsy[J].AJR Am J Roentgenol,1991,157(6):225-227.

[7] 鄭玉蘭,王翎,沈海林.多排螺旋CT掃描及多平面重建和曲面重建對周圍型肺癌纖維支氣管鏡取材引導作用探討.中國實用內科雜志,2006,26(17):1337-1339.

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1671-8194（2016）34-0054-03