GICU慢阻肺機(jī)械通氣患者氣管切開的時(shí)機(jī)及危險(xiǎn)因素分析

吳焱瓊 陳金龍 徐 顥 張民偉*

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003）

GICU慢阻肺機(jī)械通氣患者氣管切開的時(shí)機(jī)及危險(xiǎn)因素分析

吳焱瓊 陳金龍 徐 顥 張民偉*

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003）

目的 探討GICU慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）機(jī)械通氣患者氣管切開的時(shí)機(jī)，分析慢阻肺患者脫機(jī)困難行氣管切開的危險(xiǎn)因素。方法 采用回顧性研究分析，采集2014年1月至2015年11月我院GICU病房救治的39例行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺病急性加重患者的病例資料，其中，設(shè)21例成功脫機(jī)拔管為A組，18例脫機(jī)困難、在GICU病房行床旁微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者為B組。以臨床上常用的各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)，對(duì)A組及B組患者進(jìn)行單因素及Logistic多元回歸分析，尋找脫機(jī)困難患者行氣管切開的高危因素。對(duì)B組患者以氣管插管機(jī)械通氣治療14 d為界，在氣管插管14 d以內(nèi)行氣管切開者8例為B1組，其余10例在氣管插管14 d以后進(jìn)行氣切則設(shè)為B2組，對(duì)此兩組患者氣管切開時(shí)機(jī)進(jìn)行分析。結(jié)果 Alb、BNP指標(biāo)以及帕金森病、心功能不全是ICU慢阻肺機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者行氣管切開的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。B1組患者的住GICU天數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于B2組（P＜0.05），B1和B2兩組患者間抗生素治療天數(shù)、28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 Alb、BNP這兩個(gè)指標(biāo)以及帕金森病、心功能不全發(fā)生率是GICU慢阻肺機(jī)械通氣脫機(jī)困難患者行氣管切開的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此類患者氣管切開時(shí)機(jī)應(yīng)該在氣管插管14 d以內(nèi)行氣管切開較佳，以降低入住GICU天數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

GICU；慢阻肺機(jī)械通氣患者；氣管切開時(shí)機(jī)；危險(xiǎn)因素

慢性阻塞性肺病（COPD）是一種比較常見的慢性炎癥疾病，此病多發(fā)于老年人，病死率及致殘率比較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。機(jī)械通氣治療技術(shù)是用于COPD患者臨床治療的常見搶救手段，機(jī)械通氣能有效改善患者通氣功能，提高患者氧合指數(shù)。然而，目前關(guān)于COPD患者的氣管切開時(shí)機(jī)的選擇還有些爭議，尚未達(dá)成共識(shí)[2]。那么，COPD機(jī)械通氣患者氣管切開的最佳時(shí)機(jī)是怎樣的？這是本研究的一個(gè)重點(diǎn)。

機(jī)械通氣分為有創(chuàng)及無創(chuàng)兩種方式，對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者常常面臨一個(gè)脫機(jī)困難無法拔管的困境，導(dǎo)致此類患者預(yù)后不佳，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。為此，我們回顧性分析了我院GICU病房行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢阻肺機(jī)械通氣患者的臨床資料，旨在探討其脫機(jī)困難行氣管切開的危險(xiǎn)因素，以助于去除可能的誘發(fā)脫機(jī)困難的原因，提高脫機(jī)拔管成功率，改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

回顧性分析2014年1月至2015年11月我院GICU病房救治的39例行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺病急性加重患者的病例資料，其中男性24例，女性15例，平均年齡（69.4±12.3）歲；成功脫機(jī)拔管21例，脫機(jī)困難行氣管切開18例。入選的患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）中的慢阻肺急性加重患者入住ICU指征。將21例成功脫機(jī)拔管為A組，18例脫機(jī)困難、在ICU病房行床旁微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者為B組。A組與B組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)B組患者以氣管插管機(jī)械通氣14 d為界，在氣管插管14 d以內(nèi)行氣管切開者8例為B1組，其余10例在氣管插管14 d以后進(jìn)行氣切則設(shè)為B2組。B1組與B2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療干預(yù)：入組的患者按慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療原則，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》慢阻肺急性加重有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的同時(shí)依據(jù)指南給予抗感染等一系列治療措施。有創(chuàng)機(jī)械通氣使用德國Drager savina呼吸機(jī)，采用BIPAP模式，參數(shù)Pinsp12～20 cm H2O，ΔPASB8～15 cm H2O，PEEP 5～8 cm H2O，Tinsp1.0～1.2 S，f10～18次/分，O240%～50%，根據(jù)潮氣量和血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。治療3 d后每日晨行脫機(jī)篩查試驗(yàn)，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》中脫機(jī)篩查試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[3]。通過脫機(jī)篩查試驗(yàn)的患者再進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），也是依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》中SBT試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[3]。通過自主呼吸試驗(yàn)的患者，立即給予脫機(jī)拔管。而對(duì)于SBT失敗的患者，再給予多次嘗試SBT，達(dá)到以下兩個(gè)條件之一：①首次脫機(jī)試驗(yàn)失敗并且需要3次以上SBT；②首次脫機(jī)試驗(yàn)失敗后持續(xù)7 d以上機(jī)械通氣者。達(dá)到以上兩個(gè)條件之一者認(rèn)定為脫機(jī)困難[4]，給予在ICU病房行床旁微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)。

1.3 觀察方法：以臨床上常用的各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)，對(duì)A組及B組患者進(jìn)行單因素及Logistic多元回歸分析，尋找脫機(jī)困難患者行氣管切開的高危因素。比較B1、B2兩組患者在入住GICU天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)，抗生素治療天數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、28 d病死率等方面是否存在差異，以探討氣管切開的適宜時(shí)機(jī)，進(jìn)行分析研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；以脫機(jī)困難氣管切開為因變量，以各生理學(xué)評(píng)估指標(biāo)為協(xié)變量，進(jìn)行單因素及Logistic回歸分析，篩選脫機(jī)困難行氣管切開患者的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析脫機(jī)困難患者行氣管切開危險(xiǎn)因素：B組Alb值低于A組，而B組的BNP、CRP和D-D指標(biāo)含量以及帕金森病、心功能不全發(fā)生率均高于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組評(píng)估指標(biāo)比較

2.2 多因素Logistic回歸分析：Alb、BNP指標(biāo)含量以及帕金森病、心功能不全是GICU慢阻肺機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難行氣管切開的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 脫機(jī)困難行氣管切開的多因素Logistic回歸分析

2.3 B1組與B2組在入住GICU天數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)的比較：B1組患者入住GICU天數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于B2組（P＜0.05），兩組患者抗生素治療天數(shù)、28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 B1組與B2組入住GICU天數(shù)與機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)比較

3 討 論

GICU慢阻肺有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難發(fā)生率比較高，導(dǎo)致脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素比較多[5-8]。本文對(duì)體質(zhì)量指數(shù)BMI、Alb、BNP、帕金森病、心功能不全、長期臥床、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病等因素進(jìn)行了單因素分析，發(fā)現(xiàn)B組Alb值低于A組，而B組的BNP、CRP和D-D指標(biāo)含量以及帕金森病、心功能不全發(fā)生率均高于A組（P＜0.05）。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Alb、BNP指標(biāo)含量以及帕金森病、心功能不全是GICU慢阻肺機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難行氣管切開的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）?？梢?，在臨床上ICU慢阻肺機(jī)械通氣患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡可能糾正這些可能誘發(fā)脫機(jī)困難的原因，包括糾正低蛋白血癥、治療心功能不全，帕金森原發(fā)病的治療等，而在心臟功能得以改善的同時(shí)，BNP值亦會(huì)隨之下降。進(jìn)而提高COPD有創(chuàng)通氣患者脫機(jī)拔管的成功率，改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。

對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣脫機(jī)困難的患者，應(yīng)該注意掌握適宜的氣切時(shí)間窗，但是此時(shí)間窗目前尚無統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)[9-13]。本研究結(jié)果顯示，此類患者氣管切開的時(shí)機(jī)，應(yīng)該在氣管插管機(jī)械通氣治療14 d以內(nèi)行氣切較佳，這樣可以縮短入住ICU與機(jī)械通氣的時(shí)間，同時(shí)也使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生得以減少。值得一提的是，本研究樣本數(shù)量尚少 ，尚需今后擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究及臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

[1] 曾燕萍,吳偉芳,馬衛(wèi)星,等.ICU高齡機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎菌群分布特征與危險(xiǎn)因素[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(4): 875-877.

[2] 王春華,徐志華.COPD長期機(jī)械通氣患者氣管切開時(shí)機(jī)的選擇[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,33(6):539-540.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)2007,19(2):65-72.

[4] Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation[J].Eur Respir J,2007,29(5):1033-1056.

[5] 李俊,李婷,胡崗.探討老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇[J].國際呼吸雜志,2015,35(20):1554-1557.

[6] 沈鋒,李亭雨,白霖果,等.22例患者ICU脫機(jī)困難的原因分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(6):645-647.

[7] 陳玉青.ICU機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)并拔除氣管插管的護(hù)理體會(huì)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2015,21(3):405-407.

[8] 宗立永,寇會(huì)玲,鞏秀君.COPD患者機(jī)械通氣困難脫機(jī)相關(guān)因素分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,37(4):255-258.

[9] 張晗,楊敏,羅紅,等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助困難氣道氣管切開患者成功脫機(jī)1例[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28(1):82-83.

[10] 俞森洋.有創(chuàng)機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇:經(jīng)鼻還是經(jīng)口插管?是否要早做氣管切開?[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(1): 3-5.

[11] 陳中華.序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭治療切換點(diǎn)時(shí)間窗的研究[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(8):4-6.

[12] 鄭大偉,王承志,劉仁水,等.序貫性機(jī)械通氣治療COPD所致嚴(yán)重呼吸衰竭治療切換點(diǎn)時(shí)間窗的研究[J].臨床肺科雜志,2011, 16(3):360-362.

[13] 徐方林,雷睿,姜玉芬,等.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療重癥肺炎觀察[J].江西醫(yī)藥,2015,50(3): 236-238.

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1671-8194（2016）34-0141-02

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