鎖骨下靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀的療效觀察

王 艷 曹積慧

（山東省煙臺(tái)市北海醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 265701）

鎖骨下靜脈微量泵高濃度補(bǔ)鉀的療效觀察

王 艷 曹積慧

（山東省煙臺(tái)市北海醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 265701）

目的 探討對(duì)于重度低鉀血癥患者經(jīng)鎖骨下靜脈高濃度泵鉀的安全性及可行性。方法 將40例重度低鉀血癥（血鉀＜2.5 mmol/L）患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈用微量泵以7～8 g/h的速度持續(xù)泵入8%的高濃度補(bǔ)鉀溶液。對(duì)照組經(jīng)外周靜脈以最大劑量不超過(guò)1.5 g/h的速度滴注0.3%的補(bǔ)鉀溶液。記錄2組患者血鉀升至4.0 mmol/L時(shí)所需的時(shí)間以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果 治療組補(bǔ)鉀時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)鎖骨下靜脈高濃度微量泵泵鉀治療重度低鉀血癥安全、有效，值得臨床推廣。

低鉀血癥；鎖骨下靜脈；高濃度氯化鉀；微量泵

低鉀血癥是心血管內(nèi)科比較常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂性疾病之一，輕者癥狀輕微，僅表現(xiàn)為腹脹、乏力，當(dāng)血鉀低于2.5 mmol/L時(shí)，稱(chēng)為重度低鉀血癥，可以出現(xiàn)橫紋肌溶解、腱反射減弱或消失、肢體癱瘓，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速而導(dǎo)致患者死亡。因此對(duì)于低鉀血癥患者必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出快速處理。考慮到鉀的心肌毒性，傳統(tǒng)的外周靜脈滴注補(bǔ)鉀對(duì)濃度和速度有著嚴(yán)格的要求，濃度不宜超過(guò)0.3%，速度不宜超過(guò)1.5 g/h，第1日補(bǔ)鉀總量不宜超過(guò)9 g[1]。這樣導(dǎo)致補(bǔ)鉀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、補(bǔ)液量過(guò)多，很難短時(shí)間內(nèi)升高血鉀水平，對(duì)于心力衰竭等需要嚴(yán)格控制出入量的危重患者亦不利。為此本院打破常規(guī)，大膽嘗試在重度低鉀血癥這一特殊人群中采用微量泵經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈高濃度泵鉀來(lái)糾正低鉀血癥，與傳統(tǒng)補(bǔ)鉀方法進(jìn)行對(duì)比，取得了比較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年1月至2014年6月收入CCU病房的重度低鉀血癥患者40例，男23例，女17例，年齡24～66歲，無(wú)明顯腎功能及血糖異常，尿量均正常，血清鉀均＜2.5 mmol/L。其中冠心病、風(fēng)心病心力衰竭15例，COPD、肺心病合并呼吸衰竭、意識(shí)模糊進(jìn)食困難者4例，高血壓病2例，心律失常5例，利尿劑使用不當(dāng)5例，激素類(lèi)藥物使用不當(dāng)2例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例，腹瀉2例，過(guò)度節(jié)食減肥2例。

1.2 方法：隨機(jī)將患者分為治療組及對(duì)照組，每組各20例。所有患者在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，治療組均行右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)，以10%氯化鈉10 mL加10%氯化鉀40 mL配成濃度為8%的高濃度補(bǔ)鉀溶液，用微量泵以7～8 g/h的速度持續(xù)泵入。對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的外周靜脈滴注補(bǔ)鉀法，以林格氏液或氯化鈉500 mL加10%氯化鉀15 mL配成濃度為0.3%的補(bǔ)鉀溶液，嚴(yán)格控制輸液速度，最大劑量不超過(guò)1.5 g/h。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者均進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，每2 h監(jiān)測(cè)一次血清鉀，注意避開(kāi)補(bǔ)鉀側(cè)血管采集血標(biāo)本，根據(jù)血鉀情況、每小時(shí)尿量及患者耐受情況調(diào)整補(bǔ)鉀速度，當(dāng)血清鉀達(dá)到4.0 mmol/L時(shí)，均改用口服或鼻飼氯化鉀緩釋片或10%氯化鉀治療，不耐受者可加入牛奶、果汁中以減輕胃腸道反應(yīng)。之后每4 h監(jiān)測(cè)一次血生化，連續(xù)2次血清鉀均＞4.0 mmol/L時(shí)停止研究。記錄2組患者血鉀升至4.0 mmol/L時(shí)所需的時(shí)間以及靜脈炎、心力衰竭、新發(fā)心律失常、高鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料以（-x±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)照組血鉀恢復(fù)正常（＞4.0 mmol/L）的時(shí)間為（22.18±4.36）h，治療組血鉀恢復(fù)正常（＞4.0 mmol/L）的時(shí)間為（12.79±4.41）h，補(bǔ)鉀時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同濃度、方式補(bǔ)鉀效果（-x±s，n=20）

表1 不同濃度、方式補(bǔ)鉀效果（-x±s，n=20）

組別 補(bǔ)鉀前血鉀水平(mmol/L) 血鉀達(dá)4.0 mmol/L時(shí)間(h)治療組 2.04±0.49 12.79±4.41對(duì)照組 2.10±0.521) 22.18±4.362)

注：1）P＞0.05，2）P＜0.01

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況：對(duì)照組發(fā)生3例周?chē)o脈炎，患者感注射部位疼痛明顯、紅腫，2例經(jīng)減慢補(bǔ)鉀速度及硫酸鎂濕敷治療后明顯緩解，1例重新建立兩條周?chē)o脈通路，每條以總濃度的一半進(jìn)行輸液后亦緩解。對(duì)照組3例患者在補(bǔ)鉀過(guò)程中感憋氣、心悸，較前不同程度加重，予以減慢輸液速度后亦緩解。治療組患者未出現(xiàn)心力衰竭、靜脈炎等不良反應(yīng)，見(jiàn)表2。

表2 不同濃度、方式補(bǔ)鉀不良反應(yīng)情況比較（例數(shù)，n=20）

3 討 論

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，維持著機(jī)體細(xì)胞間的平衡，有許多重要的生理功能[2]。參與和維持著神經(jīng)肌肉的興奮性和心肌細(xì)胞的正常功能，保持機(jī)體正常滲透壓和酸堿平衡。正常血清鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L，當(dāng)血鉀水平低于2.5 mmol/L時(shí)稱(chēng)為嚴(yán)重低鉀血癥，主要是由于人體鉀的攝入過(guò)少和排出較多而引起的。嚴(yán)重低鉀血癥可以引起許多致死性并發(fā)癥，屬于心內(nèi)科需要積極救治的危重情況，臨床需高度重視。而且隨著時(shí)間的推移，還會(huì)導(dǎo)致血鉀的不斷降低，進(jìn)一步增加患者的病死率。因此，治療上除了積極糾正原發(fā)疾病、去除相關(guān)誘發(fā)因素外，快速升高血鉀濃度是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的補(bǔ)鉀方法補(bǔ)鉀時(shí)間長(zhǎng)，補(bǔ)液量多，需快速、大量補(bǔ)鉀時(shí)就必須短時(shí)間內(nèi)增加補(bǔ)液量、提高補(bǔ)液速度，很多患者因?yàn)樘弁椿蛐墓δ懿蝗荒苣褪艽朔ǎa(bǔ)鉀效果欠佳，不利于重癥患者的恢復(fù)。近幾年隨著微量泵的廣泛應(yīng)用，濃度高達(dá)10%的氯化鉀輸注成功案例屢被報(bào)道[3]。為此，我們?cè)趥鹘y(tǒng)補(bǔ)鉀的基礎(chǔ)上，嘗試著逐漸提高補(bǔ)鉀濃度，并采用鎖骨下靜脈等中心靜脈進(jìn)行治療，取得了滿意效果。

大家對(duì)于快速補(bǔ)鉀的顧慮是一過(guò)性的高鉀血癥而導(dǎo)致的心臟抑制及心律失常問(wèn)題。近幾年來(lái)，眾多國(guó)內(nèi)外研究表明，導(dǎo)致致命性室性心律失常的血鉀值并不取決于輸入鉀的多少，而取決于瞬間通過(guò)心臟的血鉀濃度[4]。使用微量泵可保證高濃度補(bǔ)鉀液持續(xù)、恒定、精確、微量地注入體內(nèi)，使藥物在體內(nèi)能夠保持有效血藥濃度，采用鎖骨下靜脈進(jìn)行注射，注入的高濃度補(bǔ)鉀液可以迅速被血流稀釋?zhuān)苊舛虝r(shí)間內(nèi)血鉀濃度的突然升高對(duì)局部血管及心臟的刺激，且不需要輸入大量的液體，不會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)。

高濃度補(bǔ)鉀的初期每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次血鉀濃度，以觀察補(bǔ)鉀的療效，當(dāng)血鉀濃度達(dá)到4.0 mmol/L時(shí)改為口服或鼻飼補(bǔ)鉀治療，以避免高鉀血癥的發(fā)生。因鉀離子98%存在于細(xì)胞內(nèi)液，而補(bǔ)鉀時(shí)輸入的鉀首先分布在細(xì)胞外液，鉀離子自細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)需要一定的時(shí)間，因此細(xì)胞內(nèi)鉀的補(bǔ)充則比較慢，短時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外鉀的平衡。所以建議血鉀正常后繼續(xù)口服補(bǔ)鉀治療4～6 d，期間密切監(jiān)測(cè)血鉀濃度，避免短時(shí)間內(nèi)血鉀濃度的驟變而影響了心血管系統(tǒng)和呼吸肌的功能，增加患者的負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對(duì)于重度低鉀血癥患者，在專(zhuān)人心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密的血清鉀及尿量監(jiān)測(cè)下，經(jīng)鎖骨下靜脈等血管較粗、血流量較大的中心靜脈微量泵泵入高濃度氯化鉀液補(bǔ)鉀治療是一種高效、安全、可行的方法，具有臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

[1] 黃家駟,吳階平.外科學(xué)(上冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:150-151.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:24-25.

[3] 胡才理,曹書(shū)華.中心靜脈補(bǔ)鉀救治嚴(yán)重低鉀血癥患者15例[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(2):96.

[4] James A.Rapid correction of hypoalemia using concentrated intravenous poatassium chloride infusions[J].Arch Intern Med,1990,150(3):613.

R591.1

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