顯微鏡下外路手術治療孔源性視網膜脫離的臨床觀察

邵利琴 盛張興

顯微鏡下外路手術治療孔源性視網膜脫離的臨床觀察

邵利琴 盛張興

目的 探討顯微鏡下外路手術治療孔源性視網膜脫離的療效。 方法 采用顯微鏡下外路手術治療孔源性視網膜脫離35例，均在手術顯微鏡下進行視網膜下液放液，鞏膜外冷凝，鞏膜外墊壓，環扎，玻璃體注空氣等處理，對患者術后視力改善、視網膜復位、視網膜下液吸收、眼壓、視網膜冷凝反應及并發癥發生情況進行分析。 結果 33例視力提高，2例無變化。34例經一次外路手術視網膜完全復位，1例經二次外路手術復位。術后25例出現一過性高眼壓，視網膜冷凝反應I級29例，Ⅱ級6例。所有患者均未發生縫穿鞏膜、眼內出血、視網膜壞死及眼內炎等嚴重并發癥。隨訪中未發現有植入物感染或脫出。結論 顯微鏡下外路手術治療孔源性視網膜脫離是一種簡便、安全、有效的方法。

孔源性視網膜脫離 顯微手術 外路手術

近年來，孔源性視網膜脫離的發病率居高不下，已經上升到17.6/10萬[1]，并隨著近視發病率的增長有逐年升高的趨勢。手術治療是使視網膜復位，保存或提高視力的有效手段。常見的手術方式包括外路和內路手術。而外路手術中間接檢眼鏡下行鞏膜扣帶術是其主要的治療手段，根據病情需要進行裂孔區冷凝、視網膜下液引流及玻璃體內注氣等處理。隨著手術理念和治療觀念的不斷更新，該經典術式不斷得到改進，現已出現最小量手術、可松解環扎手術、顯微鏡下外路手術等。特別是顯微鏡下外路手術逐漸被眼科醫師接受和認同，并得以繼承和發展[2]。該手術在顯微鏡下完成全部鞏膜外冷凝加壓等步驟，為孔源性視網膜脫離的治療開辟了新途徑。本院自2015年開始應用該手術，取得了較滿意的治療效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年1至12月在本院采用顯微鏡下外路手術治療的孔源性視網膜脫離患者35例（35只眼），其中男21例，女14例；年齡29～68（48±2.5）歲；右眼23例，左眼12例；病程3d～3個月；單個裂孔24例，2～4個裂孔11例，裂孔大小在1/5視盤～巨大裂孔之間；視網膜脫離范圍：1個象限5例，2～3個象限23例，全脫離7例，累及黃斑區15例。視力以最佳矯正視力為準，＜0.1者29例，0.1～0.3者6例。納入標準：單眼孔源性視網膜脫離，屈光間質清晰能看清眼底，增生性玻璃體視網膜病變（PVR）≤C2，視網膜脫離時間不超過3個月，裂孔位于鋸齒緣和赤道部之間。排除標準：屈光間質混濁看不清眼底，PVR≥C3。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及手術設計 術前用三面鏡詳細檢查眼底，同時繪制詳細的眼底圖，根據眼底檢查情況設計好手術方案，選擇合適的手術方法。29例患者采用單純硅壓術，6例患者采用硅壓聯合環扎術，術中視情況是否行眼內注氣。

1.2.2 顯微鏡下外路手術 球后麻醉，沿角膜緣剪開球結膜，根據術前觀察及定位，預制縫線及環扎帶，在顯微鏡下，選擇視網膜隆起較高部位距離角膜緣后13mm處，并避開血管作放液點，手術者用5號注射器針頭斜面向上，45°斜行刺穿鞏膜面，見視網膜下液流出，輕壓切口后唇，使視網膜下液盡可能放干凈。眼壓降低大致達T-2左右，眼球軟化易于鞏膜頂壓。若眼壓不夠軟，則通過前房穿刺放出0.1～0.3ml房水，使眼球變軟以利于鞏膜壓陷。手術者一只手用牽拉預制縫線幫助固定和調整眼球位置，另一只手用冷凍頭深入預制縫線處頂壓裂孔，調整顯微鏡高度至能從瞳孔區清楚觀察到頂壓的視網膜冷凍至裂孔周圍的視網膜發白后即停止冷凍；對于周邊部變性區同樣處理；用亞甲藍在鞏膜冷凝處作標記，根據此標記縫硅膠墊壓塊縫線，并置入硅膠塊，對于視網膜裂孔和變性位于多個象限的患者，加用環扎帶。夾住硅膠塊的縫線，輕頂起，鏡下核實裂孔位置，根據需要稍作調整，予硅膠塊中局部注射阿米卡星針0.05mg。當裂孔位置在手術嵴前坡上且平伏時結束手術操作。有環扎帶者縮短環扎帶后結束。若眼壓太低可從角膜緣后3.5～4mm處注入過濾空氣提高眼壓。一般手術結束眼壓調整至T+1，患者視力有光感。術畢予地塞米松針2mg球結膜下注射，并予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.2.3 術后處理 打氣患者術后2周內保持面朝下俯臥，直到氣體完全吸收。局部及全身適量應用抗生素、糖皮質激素及止血劑3d。術后3d～2周視視網膜復位情況行激光光凝封閉裂孔。

1.3 療效評估[3]術后就視力改善、視網膜復位、視網膜下液吸收、眼壓、視網膜冷凝反應及并發癥發生情況等進行隨訪，隨訪時間為術后1d、3d、1周、2周、1個月、3個月和6個月。視力（以矯正視力為準）提高標準：治療前視力＞0.1者，以視力提高或下降2行為視力提高或下降，視力變化在1行以內視為視力無變化；治療前視力＜0.1者，以視力提高或下降0.02為視力提高或下降，視力變化在0.02以內視為視力無變化。術后觀察視網膜冷凝反應，0級：無任何反應；Ⅰ級：色素沉著；Ⅱ級：冷凝區混雜色素沉著和脫失；Ⅲ級：冷凝區色素完全脫失，呈瓷白色；Ⅳ級：冷凝區視網膜前膜形成。如冷凝區出現兩種以上反應，以較重反應進行統計。0級為冷凝不足，Ⅰ～Ⅱ級為冷凝良好，Ⅲ級為冷凝稍過，Ⅳ級為冷凝并發癥。

2 結果

2.1 視力改善情況 35例患者中，33例視力提高，提高率94.3%；1例視力提高不明顯；1例系遺留小裂孔，經過第二次外路手術，恢復較差。

2.2 視網膜復位、視網膜下液吸收情況 34例視網膜下液于手術后第2天吸收，經一次手術視網膜完全復位，成功率97.1%；1例經二次外路手術視網膜下液吸收，視網膜完全復位。

2.3 眼壓 術后 25例出現一過性高眼壓，均＜35mmHg，予對癥處理后緩解。

2.4 視網膜冷凝反應 Ⅰ級29例，Ⅱ級6例，無0級、Ⅲ級和Ⅳ級冷凝反應。

2.5 并發癥發生情況 所有患者均未發生縫穿鞏膜、眼內出血、視網膜壞死及眼內炎等嚴重并發癥。隨訪中未發現有植入物感染或脫出。

3 討論

孔源性視網膜脫離往往會對患者的視功能造成嚴重的影響。因此視網膜脫離后早期應及時采取有效措施復位，防止發生PVR，避免視網膜發生萎縮和變性而導致視力永久喪失。李傳寶等[4]認為對于PVR C2級以下的孔源性視網膜脫離，常采用外路手術治療。惠延年[5]也認為對于多數不復雜的患者，采用鞏膜外加壓是合理的，手術成功的關鍵是術者找到、定位所有裂孔并成功封閉。顯微鏡直視下行視網膜脫離外路手術，術中每一步操作都能清晰觀察到，提高了手術的精細程度。且具有以下優勢：（1）術中顯微放大倍率至少16倍，圖像為正像，可核查術前檢查的裂孔、變性區位置，有助于發現一些術前不易發現的微小裂孔，降低術前檢查方式的誤差。（2）避免術中使用雙目間接檢眼鏡定位裂孔反復取戴的繁瑣，減少感染的概率。（3）術中可直接觀察到冷凝的程度、冷凝點與裂孔的位置，大大減少了盲目性，減少了手術并發癥的發生率。孔墊壓位置及范圍可隨意調整，既提高了手術成功率，也避免了環扎和過度墊壓對眼球造成的影響，減少了手術造成散光、繼發性青光眼等并發癥的可能性。（4）減少了視網膜脫離手術對間接眼底鏡的依賴，而間接眼底鏡的學習和訓練周期長，術中視網膜裂孔的定位和冷凝都不容易掌握[6]。而手術顯微鏡的使用既縮短了初學者的學習周期，又解決了手術操作者因年齡、身高產生的老視對手術操作精確性的影響，從而延長了術者手術年限。

結合臨床實踐和既往的相關研究，筆者也總結了視網膜顯微鏡下外路手術的一些注意事項和經驗教訓：（1）術前檢查要細致。包括裂孔的大小、形態、數量和方位，視網膜脫離的范圍及高度，有無玻璃體視網膜纖維增生等。了解情況以便確定手術方案。手術以最小量為原則。只需鞏膜外墊壓的就不作環扎。（2）在顯微直視下定位裂孔需要有足夠的頂壓強度，這需要通過放視網膜下液來軟化眼球。如果患者視網膜下液不多可以加放部分前房液0.1～0.3ml。對于一部分視網膜下液不多的淺脫患者，尤其是非高度近視眼者不適合顯微鏡下手術。（3）經鞏膜放視網膜下液時部位要恰當，既要選擇視網膜脫離的相對高點，也應盡量避開大血管和渦靜脈。穿刺時角度要把握好，深淺要適度，太淺放不出液體，太深有刺傷視網膜的風險。方法是邊穿刺邊加壓后唇，以剛好有液體溢出為好。另外，在冷凝和玻璃體注氣后，應再次找到穿刺口，用針頭輕壓后唇，若無液體溢出，則表明放液充分。若有液體溢出，應充分放液后再注氣，直到無液體溢出。（4）放視網膜下液過程需要密切控制眼壓，切忌速度過快，避免眼壓過快下降導致出血、脈絡膜脫離等并發癥，以及色素膜刺激所致的瞳孔縮小。目前視網膜下是否應當放液仍有爭議[7]，隨著手術技巧的提高，視網膜下放液相對比較安全，但與不放液相比，仍有潛在的風險，所以對于部分視網膜淺脫離、裂孔定位明確的患者是否有必要行顯微鏡下外路手術，值得商榷和進一步觀察。（5）顯微鏡下操作空間比較局限，由于視網膜下液放液操作的刺激將使患者瞳孔擴大狀態的維持時間縮短，這就要求手術者有熟練的顯微手術基礎，避免操作時間過長，瞳孔縮小無法完成手術。當然也不是所有的視網膜脫離都能采用此方法，由于本術式是在顯微鏡直視下通過頂壓鞏膜來尋找裂孔及變性灶從而進行鞏膜外冷凝及外加壓，故如果裂孔數量較多、裂孔位處赤道部以后者行此種手術均不適合；而玻璃體增殖牽引反應較重者行外路手術成功率也較低；當然白內障較重影響視野觀察也就無法行此種手術。

綜上所述，顯微鏡下外路手術治療單純孔源性視網膜脫離具有操作簡單、易上手、復位成功率高的優點，其全程在顯微鏡下進行，無菌區被污染風險小，是視網膜脫離外路手術從肉眼向顯微手術的一大進步，尤其是對于基層醫院和那些未能熟悉間接眼底鏡的醫生，是一個值得推薦的方法。在掌握適應證的前提下，適合在我國基層醫院推廣和開展。

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10.3969/j.issn.1004-4469.2005.04.004.

2016-12-08）

（本文編輯：陳麗）

doi：10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2016-1742

312000 紹興文理學院附屬醫院眼科

邵利琴，E-mail：528470227@qq.com

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[7]李云環.孔源性視網膜脫離治療體會[J].國際眼科雜志,2013,13(12): 2449-2451.doi:10.3980/j.issn.1672-5123.2013.12.25.