慢性腎衰竭患者應用頭孢吡肟致抗生素腦病3例

劉婷婷，王婉寧，樸圣月，許鐘鎬

(吉林大學第一醫院 腎病內科，吉林 長春130021)

*通訊作者

慢性腎衰竭患者應用頭孢吡肟致抗生素腦病3例

劉婷婷，王婉寧，樸圣月，許鐘鎬*

(吉林大學第一醫院 腎病內科，吉林 長春130021)

頭孢吡肟由于抗菌譜廣、腎毒性低成為慢性腎衰竭患者合并重癥感染的常用藥物。近年來，關于頭孢吡肟引起慢性腎衰竭患者抗生素性腦病的報道日益增多[1,2]，及時的識別此病并給予有效治療對于緩解病情，減少死亡率及治療花費至關重要。但現有報道多以個案及小規模觀察為主，缺乏大樣本觀察。現將本院診治3例頭孢吡肟導致慢性腎衰竭患者出現抗生素腦病典型病例報道如下，為以后的臨床工作提供借鑒。

1 病例資料

病例1 患者，男性，82歲， 高血壓20年，5年前發現腎功能不全，血肌酐200-400 μmol/L，半年前血肌酐升至750 μmol/L，患者家屬拒絕血液透析，一直口服尿毒清治療。1周前著涼后出現發熱、咳嗽、咯黃色粘痰，4天前就診于當地醫院診斷為“肺炎”，應用頭孢吡肟每次1.0克， 每日2次靜點后熱退，咳嗽、咯痰好轉。1天前患者出現嗜睡，為求進一步診治入我院。24 h尿量約1 500 ml。入院查體：血壓140/70 mmHg，嗜睡，對外界疼痛刺激反應劇烈，不配合查體及治療。我院化驗血肌酐724 μmol/L，尿素氮27.6 mmol/L，eGFR 5.5 ml/min。腦CT：腔隙性腦梗塞。診斷尿毒癥，抗生素性腦?。磕蚨景Y性腦病？建議行血液凈化治療，家屬拒絕，要求保守治療，給予停用抗菌藥物，補液、對癥。1周后患者意識恢復，神清語明，復查血肌酐748 μmol/L，出院診斷尿毒癥、抗生素性腦病。

病例2 患者，男性，68歲，高血壓10年，2年前發現腎功能不全，血肌酐150-200 μmol/L。2周前“感冒”后出現咳嗽、咯痰，化驗血肌酐580 μmol/L，于當地醫院應用頭孢吡肟每次2.0克 每日2次靜點1周，患者突然出現抽搐，發作持續1分鐘后自行緩解，其后意識不清，較躁動，復查血肌酐600μmol/L，eGFR 7.7 ml/min，腦CT示腔隙性腦梗塞。診斷慢性腎衰竭、尿毒癥性腦病？繼續應用頭孢吡肟抗感染，并給予持續性床旁血液濾過治療24 h，血肌酐降至210 μmol/L，患者意識狀態仍未好轉。間隔1天后再次進行持續性床旁血液濾過治療24 h，血肌酐降至156 μmol/L，患者意識狀態仍未好轉。為求進一步診斷入我院，診斷抗生素性腦病。停用頭孢吡肟，再次進行持續性床旁血液濾過治療48 h，5天后患者意識恢復。

病例3 患者，女性，65歲，5年前發現“慢性腎小球腎炎”，未系統治療。1個月前發現腎功能不全，血肌酐900 μmol/L，eGFR 3.6 ml/min,開始血液透析治療。1周前因咳嗽、咯痰，應用頭孢吡肟每次0.5克 每日2次靜點，3天前患者出現淡漠，腦CT未見異常，給予強化血液透析治療(每日一次，每次4 h)3天，患者意識狀態未見好轉而來我院。于我院停用抗菌藥物，給予持續性床旁血液濾過治療48 h后患者意識恢復正常。出院診斷尿毒癥 抗生素性腦病。

2 討論

頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、腎毒性低的特點，臨床主要用于各種嚴重感染[3]。頭孢吡肟水溶性好，主要經腎排泄，在腎功能不全患者中容易出現藥物蓄積。由于其可通過血腦屏障，腦脊液中高濃度的頭孢吡肟可干擾神經遞質γ-氨基丁酸活性，使神經興奮性增加而出現各種神經系統癥狀[4]。Jallon等報道了19例頭孢吡肟相關腦病，表明其神經系統癥狀雖然嚴重，但卻可逆，全部患者的腦電圖均出現持續性彌漫性規律尖波[5]?；颊哂捎诒旧泶嬖谀I衰竭尿毒癥毒素堆積，當出現神經系統癥狀時抗生素性腦病和尿毒癥性腦病難以鑒別。我院診治的這3例患者均在應用頭孢吡肟4-7天后出現意識障礙，其意識狀態變化與尿毒癥毒素水平變化并不直接相關，故考慮診斷為抗生素性腦病。

我院這3例患者均為老年，文獻分析也顯示頭孢吡肟引起抗生素性腦病更常見于存在腎功能減退的老年人，與黃玉斌等的研究一致[6]。Garces等研究發現腎小球濾過率下降是頭孢吡肟相關腦病危險因素之一[7]。頭孢吡肟引起抗生素腦病的發生率隨著使用劑量的增加而增加。馬雁等對尿毒癥維持性血液透析患者應用不同劑量頭孢吡肟出現抗生素性腦病的發生率進行分析，結果顯示頭孢吡肟劑量每次0.5 g每天2次時抗生素性腦病發生率僅為3.26%；每次1.0 g每日2次時18.92%；每次2.0g每日2次時抗生素性腦病發病率高達40.00%[8]。

頭孢吡肟蛋白結合率低，80%-90%以原型經腎排泄，當發生藥物蓄積時應考慮血液凈化治療。血液透析，尤其是高通量血液透析器有助于清除體內蓄積的藥物[9]。當血液透析效果不理想時，可以考慮血液濾過或血液灌流。持續性床旁血液濾過治療可持續清除體內蓄積的頭孢吡肟，療效確切，血流動力學穩定，適合重癥患者[10]。從緩解時間看，往往需要數天，這可能與藥物需通過血腦屏障后再被清除有關。

[1]韓 錕,賈 寧,閔連秋.頭孢吡肟致老年患者抗生素腦病的回顧性分析[J].中國藥房,2012(24):2278.

[2]陳振峰,許玉良,陳喜梅.血液透析聯合血液灌流治療頭孢吡肟致腎衰竭患者抗生素腦病18例[J].中國醫師進修雜志,2012,35(4):54.

[3]李志強.頭孢吡肟的研究進展分析[J].生物技術世界,2013(3):98.

[4]李 怡,宋香清,羅 浩,等.臨床藥師對頭孢吡肟致尿毒癥患者抗生素腦病的藥學分析與監護[J].中國藥房,2014(10):949.

[5]Jallon P,Fankhauser L,Du PR,et al.Severe but reversible encephalopathy associated with cefepime[J].Neurophysiologie clinique Clinical neurophysiology,2001,30(6):383.

[6]黃玉斌,李贊東.國內外頭孢吡肟不良反應綜述[J].中國執業藥師,2016,13(5):32.

[7]Garces EO,Andrade MF,Da SD,et al.Renal failure is a risk factor for cefepime-induced encephalopathy[J].Journalof Nephrology,2008,21(4):526.

[8]馬 雁,沈 皓.頭孢吡肟致尿毒癥維持性血液透析患者抗生素腦病的臨床分析[J].臨床內科雜志，2012,29(9):612.

[9]李 蓉,朱 淳.慢性腎衰竭患者頭孢類抗生素致抗生素腦病11例[J].廣東醫學,2015,36(18):2880.

[10]吳艷英,盧雪紅,于宏宇,等.CRRT搶救頭孢吡肟致尿毒癥患者發生抗生素腦病16例[J].中國老年學,2011,31(20):4065.

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