穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損患者的圍術期護理

（中國醫科大學附屬口腔醫院手術室，沈陽 110002）

穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損患者的圍術期護理

Perioperative Nursing of Patients with Oral and Maxillofacial Defects during Perforater Free Flap Reconstructions

支丹，高玉琴，程丹

（中國醫科大學附屬口腔醫院手術室，沈陽 110002）

對34例行口腔頜面部惡性腫瘤切除及穿支皮瓣修復患者的護理進行總結分析，探討術前、術中和術后的最佳護理措施。良好、全面、細致的護理對穿支皮瓣的成活以及患者的預后起重要的作用。

穿支皮瓣；圍術期；護理

1989年，KOSHIMA等［1］首次提出“穿支皮瓣”的概念，是指直接以管徑細小的血管分支（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm）為血供來源的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇［2］。最常用的局部穿支皮瓣有頦下動脈穿支皮瓣、股前外側穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、腓腸內側動脈穿支皮瓣和頸淺動脈穿支皮瓣等。由于這類皮瓣具有組織柔韌性好，皮瓣厚度合適，血供可靠，能2組同時操作，供區外觀良好及功能并發癥少等特點，越來越多地被應用于口腔頜面-頭頸部缺損的修復重建。由于口腔頜面部惡性腫瘤切除手術創傷及生理改變較大，良好的護理是關系到手術能否成功的重要因素之一。我院自2008年起成功完成多例穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損手術，護理干預取得了良好的效果，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2008年6月至2010年12月因口腔頜面部惡性腫瘤于我院行腫物擴大切除+穿支皮瓣修復術后缺損的病例，共34例。除外腫物切除后缺損較小無需穿支皮瓣修復者和腫瘤出現全身轉移者。34例患者中，男21例，女13例；年齡37～68歲，平均年齡47歲；舌鱗狀細胞癌5例，口頰鱗狀細胞癌6例，下牙齦鱗狀細胞癌8例，口底鱗狀細胞癌12例，下頜骨骨肉瘤2例，頜骨中心性鱗狀細胞癌1例；應用股前外側穿支皮瓣24例，腓腸內側動脈穿支皮瓣7例，頦下動脈穿支皮瓣3例。

1.2 手術方法

切除原發灶，根據疾病性質，同期行或不行頸淋巴結清掃術［3］。切除病灶的同時，制備皮瓣，常規供區選擇的血管包括頜外動脈、甲狀腺上動脈、舌動脈、頸內靜脈及其各分支和頸外靜脈。然后進行血管吻合，修復術區缺損。

2 結果

本組中，32例皮瓣完全存活，皮瓣完全成活率94.1%（32/34）；1例皮瓣尖端壞死，1例因血液循障礙搶救未能成功而導致皮瓣壞死，創面經反復換藥延期愈合。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理：口腔腫瘤手術患者因對惡性腫瘤預后及術后語言、飲食功能障礙等難以接受，術前均有不同程度的心理負擔，表現為焦慮、恐懼、睡眠障礙等。因此，護理人員應做好心理護理，向患者詳細講解術后各項生理反應以及相應處理措施，并耐心地解答患者的疑惑，幫助患者建立應對疾病的正確態度和信心［4］。

3.1.2 口腔及供區準備：術前3 d用漱口水漱口，并做牙周潔治，頸部及口周備皮。檢查供區有無創傷、瘢痕或毛囊炎，禁止在供區作穿刺及留置輸液通路。

3.2 術中配合

通常皮瓣分離過程中需使用顯微外科器械，最好同時準備手術放大鏡。對于小的分支血管，需要準備雙極電凝，可以避免結扎血管時牽拉損傷血管蒂。皮瓣制取時血運較少，要定期用溫熱生理鹽水浸潤皮瓣及血管蒂周圍，保持血管蒂和皮瓣濕潤。穿支皮瓣的血管蒂比較細，且充分暴露于空氣中，因此，應維持手術室溫度25℃、濕度50%～60%，以防止血管痙攣的發生。如果出現血管蒂循環障礙，應準備溫熱鹽水或擴血管藥物（罌粟堿或利多卡因）進行濕敷。

3.3 術后護理

3.3.1 基本生命體征護理：口腔頜面部手術患者術區涉及到呼吸道的始端，術后易發生水腫，加之經常伴有骨骼位置的改變以及水腫皮瓣堵塞氣道，術后可能出現呼吸困難。因此，術后的首要護理任務是保持呼吸道通暢。對術中已經進行了氣管切開的患者，嚴格按氣管切開護理常規，術后7 d更換金屬套管，并開始試堵管，72 h內患者呼吸順暢可拔管。對未進行氣管切開的患者，應密切觀察其血氧飽和度，定時叩背、吸痰，徹底清理口咽腔及氣管內的分泌物，及時發現組織水腫和血腫，同時在床旁準備氣管切開包，以備患者呼吸困難時行氣管切開。

3.3.2 皮瓣護理：對皮瓣血液循環的觀察是顯微外科術后患者的護理中非常重要和具有挑戰性的工作之一［5］。術后1～3 d內應密切觀察和記錄皮瓣血運狀況，包括皮瓣的溫度、顏色、質地。如出現皮瓣變硬，溫度降低，顏色發黑，針刺后無出血，要立即向醫生匯報。越早發現血管危象，皮瓣搶救成活率越高。對口腔深部的穿支皮瓣修復，由于張開度的限制，經常無法看清其全貌，容易對循環障礙發現延遲，更應該提高警惕。本組1例口底鱗狀細胞癌累及咽側深部，由于皮瓣部位較深，觀察視野不清，導致血管危象發現過晚，最終發生皮瓣壞死。

3.3.3 飲食及口腔護理：術后經鼻胃管給予高蛋白、高熱量飲食，每日多次少量進食，維持2周左右［6］。對糖尿病等特殊患者，采用我院營養科針對患者特殊需要而配制的勻漿飲食。除合理應用抗生素外，及時有效的口腔護理也是預防傷口感染的重要保障。術后常規應用注射器和吸痰器對口腔進行雙氧水和生理鹽水的反復沖洗，徹底去除分泌物，改變口腔厭氧環境，減少感染的發生概率。

3.3.4 恢復期護理及康復期指導：囑患者早期進行功能鍛煉，如張口、伸舌、吞咽及語言訓練等，減少流涎，避免瘢痕攣縮的發生。飲食從流食逐漸過渡到半流食、軟食，忌煙、酒及辛辣食物，注意保持口腔衛生，囑患者定期到醫院復查。

4 討論

由于口腔頜面部手術的特殊性，穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損患者的圍術期護理具有其獨特性。口腔頜面部惡性腫瘤手術后，患者有不同程度的面容和功能的改變，甚至影響日常的生活和社交，患者術前和術后都可能會有恐懼和壓力，因此心理護理十分必要。良好的溝通和鼓勵不但能減少患者的迷惑和恐懼，緩解其壓力，還能鼓勵其對未來樹立正確的態度和信心。

口腔頜面部手術無論是術中操作過程還是術后切口都是暴露在有菌環境中，術前和術后的口腔護理以及抗生素的合理應用可以有效降低感染的風險。觀察光線不佳及患者因懼怕疼痛或血管蒂長度有限導致張口度受限等因素都給術后觀察穿支皮瓣帶來困難，因此，需要更加細致周到的皮瓣護理工作，如皮瓣出現問題，應做到早發現、早搶救。

綜上所述，穿支皮瓣修復口腔頜面部缺損患者圍術期良好的護理是影響手術成功的重要因素。

［1］KOSHIMA I，SOEDA S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle［J］.Br J Plast Surg，1989，42：645-648. DOI：10.1016/0007?1226（89）90075?1.

［2］張世民，徐達傳，顧玉東.穿支皮瓣［J］.中國臨床解剖學雜志，2004，22（1）：32-33.DOI：10.13418/j.issn.1001?165x.2004.01.012.

［3］張陳平.口腔癌臨床及基礎研究進展［J］.中國實用口腔科雜志，2010，7（1）：385-387.DOI：10.3969/j.issn.1674?1595.2010.07. 001.

［4］王英，邱玉貞.心理干預對惡性腫瘤圍手術期患者的影響［J］.中華護理雜志，2011，46（12）：1184-1186.DOI：10.3761/j.issn.0245?1769.2011.12.012.

［5］高玉琴.口腔臨床護理操作流程［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2009：92-93.

［6］程丹，高玉琴.唇腭裂患者正頜手術的術前與術后護理［J］.中國醫科大學學報，2015，44（3）：276-278.DOI：10.3969/j.issn.0258?4646.2015.03.021.

（編輯 王又冬）

R472.3

A

0258-4646（2017）03-0284-02

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.03.024

支丹（1978-），女，護師，本科.

高玉琴，E-mail：ydkqhlb@163.com

2016-08-25

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