開顱手術后并氣管切開后多重耐藥菌感染并低熱的病例討論

譚飛，廖艷彪，李志峰

（岳陽市二人民醫院，湖南省岳陽市 414300）

開顱手術后并氣管切開后多重耐藥菌感染并低熱的病例討論

譚飛，廖艷彪?，李志峰

（岳陽市二人民醫院，湖南省岳陽市 414300）

目的：探討開顱術后氣管切開后多重耐藥菌低熱治療體會。方法：回顧性分析我科收治開顱術后氣管切開后多重耐藥菌感染并低熱的病例討論5 例的臨床資料。結果：該5例因高血壓腦出血、重型顱腦損傷、動脈瘤后蛛網膜下腔出血行顱內血腫清除術、去骨瓣減壓術及側腦室引流術，術后因痰多或意識障礙行氣管切開術。痰培養均為多重耐藥并依照藥敏結果選用敏感抗生素治療后但患者體溫在37-38℃波動，停用抗生素后患者體溫下降肺部感染情況好轉。結論：開顱術后氣管切開后多重耐藥菌感染應用敏感抗生素并低熱，如能征得患者家屬同意，停用抗生素姑息治療不失一種不錯的治療方案。

開顱手術；多重耐藥菌；氣管切開

臨床多重耐藥菌( MDRO) 是開顱手術后常見的并發癥。特別是氣管切開后易感因素大大增加，更加加重了感染的概率[1-3]。臨床上我們根據藥敏結果選用敏感抗生素，但是仍然有部分患者出現低熱癥狀，痰液增多、胸腔積液增加現象[2]。我們考慮低熱可能與菌群失調、藥源性發熱有關，在征得家屬同意后停用抗生素治療并密切觀察病情變化，發現停用抗生素后患者體溫恢復正常，肺部情況好轉。

1 病例資料

收集2015年8月-2016年8月，開顱手術行氣管切開多重耐藥病人予以抗生素治療后仍然低熱的5例，男性4例，女性1例，年齡9-68歲，平均年齡47.2歲。其中腦外傷開顱手術2人，高血壓腦出血開顱手術2人，顱內動脈瘤破裂出血開顱手術1人。痰培養結果中金黃色葡萄球菌感染3例，鮑氏不動桿菌1例，大腸埃希菌1例，銅綠假單胞菌2例，肺炎鏈球菌1例，合并兩種細菌感染2人。以上患者均依據痰培養結果予以敏感抗生素治療，體溫波動在36.2℃-38.5℃間。停用抗生素后，觀察2天，患者體溫下降0.5℃左右，痰液明顯減少，1周后體溫基本恢復正常。

2 討論

重型顱腦損傷氣管切開是神經外科常見病例，該類患者面臨多重感染的危險因素[3,4]。呼吸道防御功能下降應激反應引起肺損傷，肺部瘀血水腫。頭部外傷后患者多伴有神經源性肺水腫（NPE）導致肺內氧彌散障礙，引起低氧血癥，成為肺炎的誘發因素。顱腦損傷后大多數損傷呼吸功能區導致呼吸障礙也是加重肺部感染的一個重要原因。另外顱腦損傷后氣管切開后常常進行吸痰、纖支鏡檢查等操作也是導致肺部感染的一個重要的因素。因此氣管切開后肺炎、多重耐藥病人發生率高，由此導致的死亡率有統計顯示高達20%-50%。因此，神經外科術后氣管切開后的多重耐藥的病人治療顯得尤為重要，隨著目前抗生素規范化的使用以及藥敏結果的指導，氣管切開后的多重耐藥病人的治療已經取得了顯著的成效，但是仍有少部分患者治療效果不佳的可能[5-7]。

開顱手術后發熱有多種原因[4,8-9]，常見的原因有肺部感染，術后患者飲水嗆咳、吞咽困難，吸入性肺炎、長期臥床是肺部感染的常見原因。中樞性發熱是神經外科術后病人高熱的重要原因，是由于丘腦體溫調節中樞功能紊亂引起、這種發熱常常伴有高熱不退，對于各種藥物降溫效果不佳。而且對于低熱的報道有多種原因[10-11]：開顱手術常會使用人工硬腦膜、可吸收明膠海綿、止血紗、顱骨鎖等，這些內置的不吸收修補材料在人體內長期存在可能并發慢性異物反應排斥反應，并釋放一些炎性介質或因子可以導致發熱；另外關于無菌性腦膜炎發熱也常有學者報道，是指有發熱伴腦膜刺激征，腦脊液中細胞數升高、蛋白增高，但是腦脊液中細菌培養陰性的一種臨床綜合征，常常導致低熱。另外藥物熱也是發熱的一種原因，其機制可能與細菌的內毒素釋放、菌群失調有關。

隨著強化耐藥菌感染的意識，重視細菌監測并重視抗菌藥物的導向性管理對抗生素的使用應加強管理，對于治療多重耐藥病人治療產生了積極作用，有效的控制了抗生素的濫用[6,12]。但是也有學者指出分離到多重耐藥菌不代表感染不等于必須使用抗菌藥物[13]。因此我們臨床遇到藥敏結果仍然需要根據患者自身情況分析抗生素使用是否合理。

本文病例患者停用抗生素后患者低熱癥狀好轉，對于腦外傷氣管切開術后患者應用抗生素治療后低熱，征得家屬同意后停用抗生素治療，不失是一種治療方案。其機制仍然需要進一步探討。

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After surgical operation and multiple drug-resistant bacteria infection after tracheotomy and low thermal cases discussion

TAN Fei, LIAO Yan-biao, LI Zhi-feng
(Department of neurosurgery, The second people’s hospital of yueyang city,Hunan province, yueyang city 414300)

Objective: To study the open brain surgery after tracheotomy low thermal treatment multi-resistant bacteria.Methods: Analysis of fi ve cases admitted in neurosurgery we open a brain surgery and after tracheotomy and patients with multiple drug-resistant bacteria infection, after the use of antibiotics is still a low grade fever.Results: The 5 patients with hypertension cerebral hemorrhage, severe head injury, aneurysm subarachnoid hemorrhage after craniotomy surgery,postoperative tracheotomy because of sputum more or in a coma. These patients with sputum bacterial culture results show that the multiple drug resistance. According to choose sensitive antibiotic susceptibility results after treatment, the patient body temperature in 37-38℃. Stop using antibiotics in patients after temperature decreased gradually and pulmonary infection conditions improve.Conclusion: After surgical operation and the patients with tracheotomy, multiple drug-resistant bacteria infection patients. According to the result of sputum bacterial culture choose sensitive antibiotic treatment there is still a low grade fever. Get the patients’ families agreed not to cause legal dispute, stop using antibiotics do not break a good palliative care treatment.

surgical operation; multiple drug-resistant bacteria; tracheotomy

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.04.011

2017-04-28；

2017-05-04）

譚飛（1982.05-），女，漢族，本科學歷，副主任護師，護士長。主要研究方向：護理管理與人力資源使用。郵箱：1316156673@qq.com.

?通訊作者：廖艷彪（1986.07-），男，漢族，研究生學歷，醫師。主要研究方向：顱腦損傷與神經康復。郵箱：liaoyanbiao1986@163.com.