國內中醫住院病案首頁質量分析與影響因素初探

謝佳東 趙玉鳳 胡孔法 李國正 劉保延

摘要：目的 通過分析國內中醫住院病案首頁填報質量的影響因素，探索提高中醫病案首頁填報質量方法。方法 首先，根據數據納入標準，從1800萬份中醫住院病案首頁數據中篩選出3 310 872份；其次，采用SAS9.3軟件及指標判定標準，分層統計性別、年齡、入院科室、住院時間、出院科室、總費用、中醫臨床路徑、中醫診療設備、中西醫主要診斷編碼指標的缺失構成比與正確構成比，從病案首頁基本信息、住院基本信息、費用信息、中醫特色信息、診斷手術信息5個方面概述中醫病案首頁填報質量；最后，通過魚骨圖法，分析影響病案首頁填報質量因素，并給出可以提高病案首頁填報質量方法。結果 性別缺失率0.000 0%、正確率99.993 2%，年齡缺失率0.116 2%、正確率99.868 3%，入院科室缺失率1.131 9%、正確率97.818 3%，住院時間缺失率0.243 0%、正確率99.749 2%，出院科室缺失率0.522 2%、正確率97.932 6%，總費用缺失率0.419 2%、正確率97.917 2%，中醫臨床路徑缺失率0.662 6%、正確率99.130 2%，中醫診療設備缺失率0.000 0%、正確率99.999 8%。結論 國內中醫住院病案首頁中基本信息、住院基本信息、費用信息、中醫特色信息的填報缺失率較低、正確率較高，而中西醫診斷手術、中西醫主要診斷編碼等信息填報缺失率較高、正確率較低。

關鍵詞：中醫病案首頁；質量分析；影響因素；魚骨圖

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002

中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）12-0006-05

Quality Analysis and Discussion on Influencing Factors of the Homepage of Medical Records in Domestic TCM Hospitals XIE Jia-dong1， ZHAO Yu-feng2， HU Kong-fa1， LI Guo-zheng2， LIU Bao-yan2 （1. School of Information Technology， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China； 2. China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract： Objective To explore the ways to improve the filling quality of homepage of inpatients TCM medical records through analyzing the influencing factors of the quality of homepage of medical records in domestic TCM hospitals. Methods Firstly， according to the data included in the standards， 3 310 872 copies of TCM medical records were filtered from 18 million cases. Secondly， composition ratio of missing component and correct composition ratio of gender， age， admission department， hospitalization time， LOS （length of stay）， discharge department， total cost， clinical pathway of TCM， diagnosis and treatment equipment of TCM and the main diagnostic coding index of Chinese and Western medicine were analyzed by SAS9.3 software and index judgment standard. The filling quality was summarized from five aspects of the basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM， diagnosis of surgical information of medical records. Finally， the factors that affect the filling quality of the first page of medical records were analyzed by fishbone diagram， and the ways that can improve the filling quality of the first page of medical records were given. Results The results showed： gender （loss rate 0.0000%， accuracy 99.993 2%）， age （loss rate 0.116 2%， accuracy 99.868 3%）， admission department （loss rate 1.131 9%， accuracy 97.818 2%）， LOS （loss rate 0.243 0%， accuracy 99.749 2%）， discharge department （loss rate 0.522 2%， accuracy 97.932 6%）， total cost （loss rate 0.419 2%， accuracy 97.917 2%）， clinical pathway of TCM （loss

基金項目：國家自然科學基金（81503499）；江蘇省“青藍工程”資助項目（2016年）

通訊作者：胡孔法，E-mail：kfhu@njutcm.edu.cn

rate 0.662 6%， accuracy 99.130 3%）， diagnosis and treatment equipment of TCM （loss rate 0.000 0%， accuracy 99.999 8%）. Conclusion The basic information， the basic information of inpatients， the cost information， the characteristic information of TCM in the homepage of medical records are with relatively low loss rate and high accuracy， while diagnosis of Chinese and Western surgical information and TCM principal diagnosis coding have higher loss rate and low accuracy rate.

Key words： TCM medical record homepage； quality analysis； influencing factors； fishbone diagram

病案首頁填寫質量不僅反映醫務人員的責任心和醫療技術水平，還衡量著醫院的醫療質量和管理水平，按要求填寫病案首頁是每個臨床醫務人員必須具備的技能之一。中醫住院病案首頁是醫院進行中醫住院病案登記、疾病分類、編制索引、審查、統計的主要依據，也是醫院加強中醫醫療質量與安全管理，以及臨床醫療、教學、科研等方面的重要資料，其內容填寫準確與否，對中醫醫療質量管理有著密切的關系和影響。

近年來，國家對住院病案首頁的填報工作越來越重視，國家衛生和計劃生育委員會（衛計委）于2012年6月啟動了季度直報病案首頁數據制度（衛醫管評價便函〔2012〕105號）。為此，國家中醫藥管理局為動態了解、全面掌握國家中醫重點專科建設情況及中醫臨床診療情況，提高專科管理水平，委托中國中醫科學院中醫藥數據中心承擔國家中醫重點專科建設單位中醫住院病案首頁數據的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日開展中醫住院病案首頁直報管理工作（國中醫藥醫政醫管便函〔2015〕69號）。本研究以國內中醫病案首頁直報數據為基礎，全面分析醫院住院病案首頁的填報質量，深入挖掘影響病案首頁填報質量的因素，探索提高中醫病案首頁填報質量的方法，以期進一步發揮中醫藥特色優勢，提高中醫醫療機構管理水平，加強醫療質量管理與控制工作。

1 資料與方法

1.1 數據來源

通過國家中醫重點專科建設單位中醫住院病案首頁監測與直報系統，采集2012年1月1日-2015年9月30日全國578家醫院的中醫住院病案首頁數據，覆蓋31個省、市、自治區，醫院類型包括中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院及綜合醫院。其中，中醫醫院與中西醫結合醫院收集全院所有科室的病案首頁，民族醫院及綜合醫院采集國家中醫重點專科的病案首頁。截至2015年11月1日累計采集1800萬份中醫住院病案首頁。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準 ①醫院類別：抽取186家醫院的全院病案首頁數據進行分析，其中161家為中醫醫院，25家中西醫結合醫院。②醫院等級：選取二級（包括二級乙等、二級甲等）、三級乙等、三級甲等醫院的病案首頁數據，并將醫院等級作為統計分析的分層因素，考察各等級醫院病案首頁的質量。③時間段：抽取病案首頁的時間段為2014年1月1日-2015年1月1日。④省市區域：包括北京、上海、廣州、浙江、江蘇、遼寧、黑龍江、吉林、云南、四川、福建、廣西、寧夏、內蒙古、新疆共計15個省、市、自治區。

1.2.2 判定標準 根據國家中醫藥管理局制定的《住院病案首頁部分項目填寫說明》、衛計統4-2表（即中醫住院病案首頁）填寫規范（國中醫藥醫政發〔2011〕54號），確定質量分析指標的判定標準，各項指標值在直報系統的字典內視為正確填寫，其他判定為錯誤填寫。

1.2.3 統計方法 通過Oracle數據庫管理系統，提取符合數據納入標準的中醫住院病案首頁數據。采用SAS9.3軟件及指標判定標準，分層統計性別、年齡、入院科室、住院時間、出院科室、總費用、中醫臨床路徑、中醫診療設備、中西醫主要診斷編碼指標的缺失構成比與正確構成比。

2 結果

2.1 中醫住院病案首頁數據的基線分布

納入186家醫院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首頁數據，共計3 310 872份。病案首頁數據描述性統計如下。

2.1.1 性別分布 男性1 583 438（47.825 4），女性1 727 209（52.167 8），男女比例為1∶1.09。

2.1.2 年齡分布 年齡分布高峰集中于41～65歲（41.347 2），7～17歲最低（2.422 5），見表1。

2.1.3 醫院分布 三級甲等醫院病歷數為 2 952 097（89.163 7%），三級乙等醫院病歷數為246 471（7.444 3%），二級醫院病歷數為112 304（3.392 0%）。

2.1.4 科室分布 科室明細中除其他科室外，外科病歷數最多（17.602 2%），治未病科病歷數最少（0.016 9%），見表2。

2.1.5 區域分布 廣東省、江蘇省總病歷數均超過50萬份，占比超過16.000 0%；內蒙古自治區病歷數最少，共計21 673份（0.654 6%）。見表3。

2.2 質量指標分析

2.2.1 性別 中醫住院病案首頁中性別項填寫情況較好，各級醫院性別填寫缺失率、錯誤率較低，正確率較高，見表4。

2.2.2 年齡 各級醫院年齡填寫缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫住院病案首頁中各級醫院年齡信息填寫情況較好，見表5。

2.2.3 入院科室 本項缺失率較性別與年齡相比上升1個百分點，錯誤率略高于性別與年齡，表明中醫住院病案首頁中入院科室信息填寫情況總體較好，見表6。

2.2.4 住院時間 各級醫院填寫住院時間的缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫住院病案首頁中住院時間項填寫情況較好，見表7。

2.2.5 出院科室 各級醫院填寫出院科室的缺失率、錯誤率較低，正確率較高，表明中醫住院病案首頁中出院科室項填寫情況較好，見表8。

2.2.6 總費用 中醫住院病案首頁中總費用等于10大類分項共計26小項之和，且需要大于等于自付費用，其中自付費用等于總費用減去醫保報銷費用。各級醫院填寫情況較好，缺失率、錯誤率均較低，正確率高，見表9。

2.2.7 中醫臨床路徑 實施過程中主要分為中醫臨床路徑、西醫臨床路徑，各級醫院填寫情況較好，缺失率、錯誤率較低，正確率高，見表10。

2.2.8 中醫診療設備 屬于中醫特色指標中的一項內容，各級醫院填寫情況較好，缺失率、錯誤率低，正確率高，見表11。

2.2.9 其他 中西醫主要診斷編碼與手術信息填寫的缺失率、錯誤率較高，準確率較低。其中存在部分病歷沒有西醫主要診斷的情況；其次，部分患者住院過程中沒有進行手術，只進行了操作治療。

3 影響因素分析及對策

3.1 基于魚骨圖的影響因素分析

中醫住院病案首頁系統作為醫院信息化工程的一部分，可以有效減輕醫務人員重復填寫信息的負擔，針對國際疾病分類編碼、中醫病癥分類與代碼、手術及操作編碼等標準編碼建立對應的標準庫與擴展庫，智能提示醫務人員選擇相應編碼，降低人工編碼與輸入的出錯概率，幫助醫務人員準確、快速地書寫、核驗病案首頁信息。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，又稱“因果圖”，可用于衛生人力資源管理、質量管理、臨床路徑等領域的研究，有助于分析找出病案首頁填寫質量問題潛在的根本原因。影響中醫病案首頁填報質量的主要因素有規章制度與醫院信息化水平。其中，規章制度可以保障書寫病案首頁的醫務人員掌握病案首頁書寫規范，要求醫務人員認真嚴謹書寫病案首頁（見圖1）。

通過魚骨圖分析可以得出，影響中醫病案首頁填報質量的因素主要為：①醫務人員對病案首頁缺乏了解、缺乏責任心；②三級或四級責任制落實不到位；③部分醫院信息化水平偏低。

3.2 對策

針對病案首頁質量存在的問題，筆者初步建議：①定期培訓，幫助醫務人員充分了解病案首頁填寫規范；②病案首頁數據錄入階段進行質量控制與自我檢查；③提升醫院信息化水平，實時檢驗病案填寫信息，對各類疾病編碼建立智能化提示庫，以減少人工編碼的錯誤；④落實責任監督檢查制度。

4 小結

本研究基于全國中醫重點專科中醫住院病案首頁信息，選取二級、三級乙等、三級甲等中醫與中西醫結合醫院2014年全年的住院病案首頁信息，覆蓋華北、華東、華南、華中等地區15個省、市、自治區的186家醫療機構，共331萬余份病案首頁信息。根據分層隨機原則，對中醫病案首頁中病患的基本信息、中醫特色指標信息、中西醫診斷信息、費用信息進行統計分析，以真實全面反映我國中醫與中西醫結合醫院中醫住院病案首頁填寫的質量情況，探討影響中醫住院病案首頁質量的潛在因素。

中醫住院病案首頁是中醫醫療信息最集中的部分，是醫院統計、病案管理和臨床科研的重要數據來源。為提高醫院管理水平，有必要組織病案管理人員和住院醫師、進修醫師等參加中醫住院病案首頁填寫規范培訓，使其充分了解中醫住院病案首頁規范填寫的重要性，通過對填寫中容易出現錯誤的地方進行重點強調和詳細解讀，確保醫務人員完整、規范、準確地填寫病案首頁的各項信息。通過培訓、監督以及信息系統對醫院不規范病案的反饋，促使醫務人員以嚴謹的態度規范填寫病案首頁信息，嚴格落實三級或四級責任監督制，進一步提高中醫住院病案首頁質量。

（收稿日期：2016-05-15）

（修回日期：2016-06-25；編輯：梅智勝）