黃挺治療?？颂婺嵯嚓P皮疹經驗

胡科科 黃挺

黃挺治療?？颂婺嵯嚓P皮疹經驗

胡科科 黃挺

?？颂婺?；皮疹；衛氣營血辨證；黃挺

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率與死亡率均居惡性腫瘤首位。其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌患者的85%，且大多數患者在就診時已處于晚期，無手術機會[1]。表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFRTKI）的問世顯著延長了晚期NSCLC患者的生存期[2]，打破了傳統治療晚期NSCLC以含鉑兩藥聯合化療方案為主的治療瓶頸期。EGFR-TKI因其療效確切、口服便利等特點，2010年美國和中國的腫瘤臨床指南均明確指出，推薦EGFR基因突變的晚期NSCLC患者一線使用EGFR-TKI。其中埃克替尼（凱美納）是我國第一個擁有自主知識產權的EGFR-TKI，也是全球第三個上市的EGFR-TKI，其療效得到全世界的公認，但不良反應給患者帶來不適。?？颂婺岬呐R床試驗[3]顯示其最常見的不良反應為皮疹（39.5%）、腹瀉（18.5%）和轉氨酶升高（8.0%）。黃挺是杭州市級名中醫，擅長各種腫瘤的診斷及中西醫結合治療，尤其是肺部腫瘤、肝臟腫瘤的診治?，F將黃老師治療?？颂婺嵯嚓P皮疹經驗特點整理總結如下。

1 病因病機

東漢·許慎《說文解字》云：“毒，厚也，害人之草，往往而生，從中從毒?！泵鳌埦霸馈额惤洝芬嘣疲骸八幰灾尾?，因毒為能?！秉S老師認為服用埃克替尼后出現的皮疹屬中醫之“藥毒”范疇，相當于西醫學的藥物性皮炎。其病機是正氣虧虛加之邪毒侵襲所致?！端貑枴ぴu熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！秉S老師認為接受?？颂婺嶂委煹幕颊叽蠖嗍墙浄呕熀蟛∏槿赃M展或不能耐受放化療的晚期腫瘤患者。此類患者正氣虧虛，在使用?？颂婺岷?，藥毒與正氣相互斗爭，正氣虧虛更甚，衛表不固，邪氣從皮毛而入，在證候表現上熱象偏重，多伴有口渴、心煩、溲短赤、舌紅脈數，其皮疹多表現為瘙癢、丘疹、膿皰、皮膚剝脫、觸痛等。

2 辨證分析

章虛谷云：“疹從血絡而出屬肺?！狈沃鞅?，邪氣從皮毛而入，肺先受之。疹為風熱邪氣伏郁于肺，內竄營分，達于肌膚血絡而成。清·余師愚《疫疹一得·論治疹》云：“毒既入胃，勢必敷布于十二經，戕害百骸，使不有以殺其炎炎之勢，則百骸受其煎熬，不危何待”，“火者疹之根，疹者火之苗。”依上述文獻，藥疹多辨為氣血兩燔證。黃老師在治療埃克替尼相關性皮疹常依據衛氣營血辨證理論，以此來闡明病情的輕重，病變過程的先后，確定證候類型及病變性質，指導疾病的治療。

黃老師根據衛氣營血辨證理論把藥毒分為以下四個證型。（1）衛分（風熱型）：此型多為疾病初期，病情輕。藥毒傷肺，肺主表，衛表不固，風熱之邪從皮毛而入，邪氣與衛氣搏擊于肌膚?！端貑枴ぬ庩柮髡摗贰皞陲L者，上先受之”，則表現為皮膚瘙癢、丘疹，疹色紅或不紅，且多局限于頭面部。治宜辛涼透表，清熱解毒，方以疏風散加減。（2）氣分（濕熱型）：此型為衛分證不解，邪氣入里，內傳肺、胃、大腸等臟腑，或邪氣直接由氣分而發，肺胃熱盛，腐肉呈膿。多表現為膿皰性痤瘡樣皮疹，觸痛明顯，抓之易破，糜爛滲液。治宜清熱解毒，透疹利濕，方以五味消毒飲加減。（3）營分（血熱型）：氣分熱邪失于清瀉，或為氣分濕熱化燥化火，傳入營分；或素體虛弱熱邪直犯營分。熱毒劫灼營陰，擾動心神，外灼血絡，則表現為斑疹色鮮紅，灼熱癢痛，心煩難眠。治宜清熱涼血，清營湯加減。（4）血分：此證熱毒入血，動血耗血，瘀熱膠結，多表現為多部位急性出血。臨床上的皮疹此證極為少見。

3 驗案舉例

患者陳某某，女性，52歲，2015年8月13日初診。患者反復咳嗽10年，加重1個月。2015年7月23日CT掃描提示“左肺上葉舌段占位，肺癌首先考慮”；PET-CT提示“左肺上葉舌段占位伴FDG代謝明顯升高；左肺門一枚淋巴結，考慮轉移；肝臟VII段見結節狀代謝增高，考慮轉移”。7月29日行肝穿刺+射頻消融術，穿刺病理提示：“低分化腺癌，考慮肺腺癌來源”，EGFR基因檢測提示“Exon 19突變”。術后予埃克替尼125mg，1天3次，治療1周后，出現頭面部皮膚瘙癢，紅色斑疹，伴有口渴，心煩，小便短赤，舌紅苔薄白，脈浮數。中醫診斷為藥毒，證屬衛分證，宜辛涼透疹，清熱解毒。擬方：太子參15g，荊芥、防風各12g，金銀花、連翹、皂角刺、制半夏各6g，蜂房、桔梗各10g，杏仁9g，浙貝、白術各10g，生石膏（先煎）15g，甘草3g，共14劑，1天1劑，水煎服。2周后患者皮膚瘙癢好轉，皮疹漸退。原方去金銀花、荊芥，加北沙參、麥冬各12g，玉竹6g，共14劑。復診患者皮膚瘙癢明顯好轉，皮疹消失。

按：此案屬藥毒傷肺，衛表不固，風熱邪氣與衛氣搏擊于肌膚，故出現頭面部皮膚瘙癢，紅色斑疹，口渴，心煩，小便短赤，舌紅苔薄白，脈浮數，證屬風熱犯肺之衛分證。方以辛涼透表，清熱解毒之疏風散加減。方中取荊芥、防風之辛散透達、疏風散邪之功，使風去癢止，共為君藥；斑疹色紅，伴有口渴，心煩，小便短赤，熱證明顯，加以金銀花、連翹、石膏疏風清熱，瀉火解毒；皂角刺、蜂房活血祛風止痛，托毒排膿，取“治風先治血，血行風自滅”之意。晚期腫瘤病人正氣多虧虛，皮疹患者又多屬熱證，故用太子參補氣；再以浙貝、杏仁、桔梗、制半夏清熱化痰、宣肺止咳；輔以白術燥濕健脾益氣；甘草清熱解毒、和中調藥。復診時患者皮膚瘙癢好轉，皮疹減退，故去荊芥、金銀花，減輕祛風清熱藥作用。熱邪易傷陰津，故又加北沙參、麥冬、玉竹，養陰生津，潤肺止咳。

4 體會

?？颂婺崾俏覈谝粋€擁有自主知識產權的EGFR-TKI，且此藥已納入醫保，使越來越多的晚期肺惡性腫瘤患者的預后得到顯著改善[4]。但?？颂婺岬母弊饔靡搽S之困擾著臨床醫生，皮疹、瘙癢是其常見的副作用[5]。西醫對?？颂婺嵯嚓P皮疹的治療主要采用抗生素或（及）類固醇激素藥物治療，療效一般，且停藥后癥狀容易反復，長期應用有明顯的副作用且其禁忌癥較多。

黃老師在治療?？颂婺嵯嚓P性皮疹時，常根據衛氣營血辨證理論將皮疹分為四型，其中臨床上又以衛分證多見。此外黃老師對皮疹消失后的調理也有獨特的見解。病情較輕，治療得當，邪去病愈。若病情較重或病程反復，病邪去后，往往會出現陰傷，輕者表現為皮膚干燥、脫屑，治宜養陰潤肺，沙參麥冬湯加減；重者在傷陰的基礎上往往伴有血瘀癥狀，表現為皮膚粗糙脫屑，枯槁，肌膚甲錯，治宜滋陰養血，活血化瘀，方用當歸飲子。黃老師治療埃克替尼相關性皮疹靈活多變，隨癥施治，臨床療效顯著。

［1］石遠凱，孫燕，丁翠敏，等.中國埃克替尼治療非小細胞肺癌專家共識（2015版）［J］.中國肺癌雜志，2015，1（7）：397-400.

［2］Maemondo M.Timing the change of chemotherapy for nonsmall cell lung cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（9）：1316-1319.

［3］Gu A，Shi C，Xiong L.Efficacy and safety evaluation of icontinib in patients with advanced non-cell lung cancer［J］. Chin J Cancer Res，2013，25（1）：90-94.

［4］宋正波，余新民，蔡菊芬，等.?？颂婺嵩谕砥诜切〖毎伟〦GFR狀態明確的患者中的療效分析［J］.中國肺癌雜志，2013，16（3）：138-143.

［5］譚芬來，王印祥，丁列明，等.國家一類新藥鹽酸?？颂婺崞笠幠Ｈ巳河盟幍寞熜c安全性評價［J］.中國藥物評價，2012，29（1）：30-34.

（收稿：2016-12-20 修回：2017-04-20）

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浙江中醫藥大學附屬廣興醫院腫瘤內科（杭州310007）

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