遠端萬向鎖定接骨板治療不穩定性橈骨遠端骨折

許樺 陳億民 畢大衛 郭峭峰

遠端萬向鎖定接骨板治療不穩定性橈骨遠端骨折

許樺1陳億民2畢大衛2郭峭峰3

橈骨骨折；不穩定；遠端萬向鎖定；骨折固定術

橈骨遠端骨折高發于老年骨質疏松人群，臨床上大多數可經手法復位保守治療獲得滿意的療效。然而仍存在很多近端缺少骨支撐的和（或）關節面粉碎的橈骨遠端骨折經手法復位不能滿意復位或復位后難以維持有效復位而需手術治療，此類骨折對應AO/OTA分型中的A3、C2、C3型。相比石膏夾板及外固定支架固定法，橈骨遠端掌側解剖鎖定接骨板治療因手術操作簡便、安全性高，術后并發癥發生率低，已成為臨床處理不穩定性橈骨遠端骨折的流行方法[1]。我院骨傷科采用遠端萬向鎖定接骨板不植骨手術治療此類型橈骨遠端骨折46例，報道如下。

1 臨床資料

本組46例為我院骨傷科2011年12月—2015年4月住院橈骨遠端骨折患者，均為單側，男17例，女29例；年齡50～74歲，平均61.7歲。受傷至手術時間為5～23天，平均7天。骨折按AO／OTA分型：A3型15例，C2型14例，C3型17例，致傷原因：摔傷41例，交通傷5例。納入標準：（1）年齡≥50歲；（2）閉合性橈骨遠端骨折；（3）無神經受損表現；（4）骨折局部無嚴重軟組織損傷。排除標準：（1）嚴重心肺、血液系統疾病無法耐受手術治療者；（2）手法復位后位置滿意而保守治療；（3）采取外固定支架固定者；（4）老年癡呆、腦中風后遺癥引起患側上肢失能。所有患者急性期均接受過骨科醫師手法復位外固定，其中37例為手法無法滿意復位外固定，9例為骨折手法復位后復查時發現再移位患者。術前X線片及CT檢查確診骨折類型，患者均存在橈骨短縮畸形，掌傾角及尺偏角異常。

2 手術方法

手術采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于手術床上患肢上氣囊止血帶。手術入路采用前臂遠端掌側改良Henry入路切口，緊貼橈側腕屈肌分離，保護橈動脈，將橈側腕屈肌與正中神經拉向尺側，橈動脈拉向橈側，暴露旋前方肌，自旋前方肌橈側緣將其切斷并牽開，充分顯露骨折斷端，必要時切開關節囊，清除斷端間嵌插的軟組織，血腫如不影響復位一般不做過多清理，手法牽引復位骨折斷端，恢復骨折對位、對線，恢復關節面平整、橈骨高度及掌傾角、尺偏角后予2枚克氏針交叉固定骨折塊。對于陳舊性骨折病例則以骨刀在原始骨折線處鑿斷，復位后克氏針臨時內固定。46例均采用橈骨遠端萬向鎖定接骨板固定后去除克氏針。術后一期縫合手術切口，術后放置引流皮片。對于部分無法螺釘固定的不穩定骨折塊病例則輔以石膏托固定3周，考慮手術切口位于掌側，故石膏多放置于背側且保持腕關節中立位。

患者術后第2天即開始行手指被動活動度鍛煉以預防肌肉萎縮肌腱攣縮，術后1周指導無石膏固定患者開始行腕關節循序漸進的功能鍛煉，逐步增加腕關節活動角度，包括腕關節屈伸、尺偏、橈偏以及前臂旋前旋后。對于石膏固定患者術后3～4周拆除石膏做腕關節功能鍛煉。

術后定期復查腕關節正、側位X線片。末次隨訪時通過術后X線片評估橈骨遠端骨折復位情況，測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度以及腕關節背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后角度。采用Gartland—Werley功能評分[2]，包括殘余畸形（0～3分），主觀評價（0～6分），客觀評價（0～5分），及并發癥關節炎改變（0～5分）、神經并發癥（1或3分）、石膏導致的功能差（1或2分）四個部分進行累計得分，總分越高療效越差。客觀評價依據的正常活動度為：背伸45°，掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，旋前與旋后各50°。0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

3 結果

術后約2周拆線，無橈動脈受損傷及正中神經損傷，無鋼板斷裂及骨折復位丟失。所有患者術后獲11～33個月（平均21.6個月）隨訪。X線片示骨折愈合時間為2.5～4個月，平均2.7個月，無骨折不愈合。術后1年隨訪時采用Gartland-Werley功能評分[2]：0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。46例中優22例，良20例，可4例，優良率為91.3%。所有患者術后傷口均愈合良好，無傷口感染者。末次隨訪時X線片示關節面平整度均＜1.5mm，掌傾角平均為14.63°（10.00°～16.95°）、尺偏角21.01°（18.20°～24.36°）、橈骨莖突高度11.43mm（9.80～13.42mm）、背伸67.80°（63.59°～73.61°）、掌屈59.72°（51.41°～64.03°）、尺偏29.83°（24.62°～33.16°）、橈偏20.81°（18.83°～23.04°）、旋前76.54°（74.11°～82.13°）、旋后73.43°（65.95°～76.01°），恢復滿意。典型病例X線表現見插頁圖1。

4 討論

橈骨遠端骨折是臨床上肢骨折中最常見骨折，大約占全身骨折的1/6[3]。AO分型系統是目前公認的較為全面實用的分型方法，對手術入路的選擇、固定方式以及預后評價有很大的指導作用。C型骨折應盡可能解剖復位牢靠固定，早期功能鍛煉，盡早恢復勞動力；B型骨折可試行復位，復位不滿意可選擇手術治療；A型骨折復位石膏固定的療效可靠[4]。國內通用的治療方案則是對于所有閉合性橈骨遠端骨折，初次就診即應試行手法復位石膏或夾板外固定，如能滿意復位則選擇保守治療；如復位后位置不理想或無法穩定維持復位則選擇手術治療。A型骨折雖推薦石膏固定，但筆者臨床工作中觀察，對于骨量低下及骨質疏松性患者，部分A3型骨折因近端缺少有效的骨支撐，復查時發生短縮移位的風險較高。對于C2、C3型患者，初始手法復位雖部分患者可以獲得滿意復位，復查時亦有部分患者出現短縮情況。有研究指出[5]，在橈骨遠端陳舊性骨折的致殘因素中，橈骨短縮可使患者在活動時產生明顯疼痛，導致腕關節活動度下降，是使腕關節功能受損的主要因素。而關節面不平整則是造成創傷性關節炎的重要原因，也可引發腕關節疼痛、關節活動度明顯降低。因此，我們認為，在治療橈骨遠端骨折時應當著重評估骨折近端骨支撐情況，首先恢復橈骨的長度，其次是關節面平整，矯正尺偏角和掌傾角。

目前有主張對于近端缺少有效骨支撐的橈骨遠端骨折患者復位后骨缺損處予植骨，并指出植骨后可獲得穩定支撐，有助于骨折愈合[6]。而對于究竟缺損多少骨量需要植骨，目前尚無一致的說法[7]。周凱龍等[8]認為對于A3、C2及C3型橈骨遠端粉碎性骨折，術中若橈骨遠端短縮＞3mm或關節面塌陷＞2mm，應予以植骨治療，尤其是骨質疏松的患者。而筆者經治的患者，即使橈骨遠端短縮多達4mm，術中未予植骨，骨折仍可獲得滿意的骨性愈合。術中我們經過牽拉恢復橈骨遠端長度及掌傾尺偏角后，取出干骺端游離粉碎的骨塊，短縮處的原始血腫如不影響復位一般不做過多清理，然后分別由橈骨莖突及背側Lister結節處打入2枚克氏針臨時維持，再將取出的游離骨塊放置于橈側骨缺損處。取合適長度的T型萬向鎖定鋼板置于骨折處，從鋼板滑動孔打入普通短螺釘后，C臂機做透視確認鋼板高度合適后，然后遠端近端逐枚鎖入鎖定螺釘。因鎖定鋼板的天然的框架結構以及橈骨遠端幾乎不負重的特性，鋼板安裝后，在復查時無一例出現骨折端移位及短縮的現象。在C3型患者，對于無法螺釘固定的碎骨，可輔助克氏針或縫線予臨時固定。細小碎骨塊予丟棄處理，老年橈骨遠端骨折患者對關節面缺損的耐受程度遠遠高于青年患者，而橈骨遠端長度的短縮對腕關節的功能影響更大。雖然限于病例數量，我們無法準確給出橈骨遠端骨折骨缺損植骨標準，但我們的經驗認為，對于橈骨遠端骨折的植骨無需激進。

橈骨遠端骨折傳統的手術入路有背側切口、橈骨莖突切口、掌側切口。張屹等[9]報道，與掌側入路切開復位內固定法相比，采用背側入路治療橈骨遠端骨折后神經相關并發癥與腕管綜合征的發生率均較前者低，但其肌腱刺激癥的發生率較前者高，就總體而言，兩者并發癥無差異。基于肌腱刺激、磨損以及橈骨遠端背側特殊的解剖結構，目前國內大多數學者傾向于經掌側入路將鋼板放置于掌側，但對于移位的背側骨塊如何處理，目前報道較少。我們認為，如若骨塊較大，可經皮手法復位術后輔以背側石膏托固定；對于粉碎的或手法無法復位的，可背側輔助小切口，直視下復位，優先使用可吸收縫線等柔性內固定。而極端粉碎病例臨床較少，此類病例可考慮行腕關節置換[10]或克氏針外固定支架[11]治療，但后者同時存在復位丟失再次短縮等并發癥。

與傳統鋼板相比，遠端萬向鎖定接骨板可以在提供成角穩定性[12]的同時，允許多角度的置入螺釘，提供多平面立體固定，非常有利于固定常規鋼板難以固定的骨折塊。同時可以提高抗變形力，避免復位丟失，使內固定更牢靠能達到框架式的固定，因此對于粉碎性骨折能起到支撐作用而利于穩定。遠端萬向鎖定接骨板的高拋光邊緣、切跡小，可減少軟組織激惹，同時鈦合金材質可永久留置體內，避免了二次手術，對于基礎疾病較多的高齡患者尤為適合。對于個別粉碎骨塊，為了防止螺釘進入關節內，通常可行多角度C臂機透視明確有無破入關節腔內。

目前，雖然手術在橈骨遠端骨折病例可取得良好的療效，但對于初次就診的橈骨遠端骨折病人，嘗試手法復位保守治療仍是優先選擇，絕大多數患者可經過手法復位獲得滿意的復位。極度粉碎的C3型橈骨遠端骨折，目前仍是臨床上治療難題之一，相信隨著材料學及內固定的進步，將為此類骨折提供更好的治療選擇。

［1］Lozano-Calderon SA，Souer S，Mudgal C，et a1.Wrist mobilization following volar plate fixation of fractures of the distal part of the radius［J］.J Bone Joint Surg，2008，90（6）：1297-1304.

［2］Gartland JJ Jr，CW Werley.Evaluation of healed Colles'fractures［J］.Journal of Bone&Joint Surgery-american Volume，1951，33A（4）：895-907.

［3］姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6（10）：1118-1120.

［4］張磊，王宸，常青，等.橈骨遠端骨折的分型及治療進展［J］.東南大學學報（醫學版），2015，28（3）：472-475.

［5］孫文東，車斌，胡旭軍，等.鎖定鋼板對矯正橈骨遠端陳舊性骨折的療效觀察［J］.中華手外科雜志，2013，26（3）：187-188.

［6］白曉冬，王寶軍，趙亮，等.遠端萬向鎖定加壓雙柱接骨板治療橈骨遠端骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2015，17（9）：815-818.

［7］候春林.橈骨遠端骨折的治療現狀［J］.中華手外科雜志，2006，22（1）：1-2.

［8］周凱龍，王培吉.掌側鎖定加壓接骨板結合人工骨植骨治療橈骨遠端骨折［J］.中華手外科雜志，2014，12（6）：422-424.

［9］張屹，楊拓，李輝.掌側與背側入路鋼板置入固定修復橈骨遠端骨折并發癥的Meta分析［J］.中國組織工程研究，2014，18（22）：3560-3566.

［10］翟利鋒，余學中.全腕關節置換術進展［J］.國外醫學骨科學分冊，2005，26（4）：217-220.

［11］費俊梁，蔣純志，王黎明，等.結構性植骨在復雜橈骨遠端骨折骨缺損中的應用［J］.中華創傷雜志，2011，27（9）：793-396.

［12］Weninger P，Dall’Ara E，Leixnering M，et al.Volar fixedangle plating of extra-articular distal radius fractures-a biomcchanical analysis comparing threaded screws and smooth pegs［J］.J Trauma，2010，69（5）：46-55.

（收稿：2017-01-13 修回：2017-03-06）

book=773,ebook=42

1上海市寶山區中西醫結合醫院骨科（上海201900）；2杭州市蕭山區第一人民醫院骨科（杭州311201）；3浙江省立同德醫院骨傷科（杭州310012）

許樺，Tel：18969957051；E-mail：xuhua365@163.com