應用糖皮質激素治療腎病綜合征發生奴卡菌感染2例并文獻復習

馬平悅 徐群紅 魏偉 王本勇 王鳴

應用糖皮質激素治療腎病綜合征發生奴卡菌感染2例并文獻復習

馬平悅 徐群紅 魏偉 王本勇 王鳴

腎病綜合征；糖皮質激素；奴卡菌

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一組以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥為共同特征的臨床綜合征。該病由于丟失大量蛋白、營養不良等因素，加之治療中應用大量糖皮質激素和免疫抑制劑，造成機體抵抗力下降，常易合并感染。既往研究[1]發現，NS患者合并院內感染的常見感染部位依次為呼吸道、泌尿道、消化道，菌種以革蘭陰性桿菌和真菌為主。奴卡菌（Nocardia）是一類不常見革蘭氏陽性需氧菌，常具抗酸性，屬放線菌目。研究[2-4]發現，約半數奴卡菌感染者存在免疫功能低下的基礎，如腫瘤、慢性阻塞性肺病（COPD）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植、長期應用激素及免疫抑制劑等。目前國內有關NS患者合并奴卡菌感染的相關文獻不多，本文通過回顧分析我院應用糖皮質激素治療NS發生奴卡菌感染患者2例臨床資料，旨在探討奴卡菌感染的臨床特點、診斷、治療和預后。

1 病例介紹

病例1，女性，56歲，因“顏面及雙下肢浮腫7月余，發現皮下腫塊4天”于2015年9月22日入院。患者7月前住院，診斷為腎病綜合征，腎穿刺病理提示“腎小球病變輕微”，按“甲潑尼龍0.8mg/kg/d”劑量口服甲潑尼龍片48mg/d。門診隨診，激素逐漸減量，此次入院時劑量為16mg/d。既往類固醇性糖尿病、高血壓、陣發性房顫史。入院查體：體溫36.5℃，顏面部及雙下肢浮腫，左側小腿及右側大腿根部分別可觸及一大小約5cm×3cm，5cm×4cm的腫塊，伴觸痛、邊界尚清。

入院第2天出現發熱，體溫最高39.3℃，血常規：白細胞（WBC）15.0×109/L，中性粒細胞百分比（N）89.6%，超敏C反應蛋白（CRP）115mg/L；血沉（ESR）56mm/h；降鈣素原（PCT）0.06ng/mL；生化：白蛋白（Alb）27.3g/L，SCr59μmol/L；24h尿蛋白1760mg/24h。胸部CT（封四圖1A、B）：右肺上葉感染性病變，伴薄壁小空洞形成。下肢MR（封四圖2A）：右側大腿內側根部局部膿腫形成。左小腿腫塊處B超：左小腿多發弱低回聲團（血腫可能）。于入院第6天行“左小腿腫塊穿刺抽液”，送培養+藥敏：奴卡菌屬中量。

治療上予亞胺培南西司他丁1.0g每8h1次，靜脈滴注聯合磺胺甲惡唑口服，1次2片，1天3次，5天后體溫恢復正常。后轉入外科行右側大腿根部膿腫切排術，病理示“纖維脂肪組織伴肉芽組織增生及大量炎性滲出壞死物”。術后復查下肢MR（封四圖2B）：右側會陰部皮下脂肪層炎癥性改變。住院期間激素劑量從入院時的甲潑尼龍片16mg/d減量至12mg/d，復查24h尿蛋白684mg/24h。患者病情穩定后出院，院外繼續口服磺胺甲惡唑2片TID，2個月后復查胸部CT提示感染較前吸收（封四圖1C、D）。

病例2，男性，59歲，因“尿中伴泡沫3個月，左膝關節疼痛8天”于2016年8月16日入院。3月前住院，診斷為腎病綜合征，腎穿刺病理提示“腎小球病變輕微”，按“甲潑尼龍0.8mg/kg/d”劑量口服甲潑尼龍片48mg/d。門診隨診，激素逐漸減量，此次入院時劑量為32mg/d。既往1個月前行“肛旁膿腫切排術”，膿液培養陰性。入院查體：左膝關節無腫脹，皮溫、皮膚顏色均正常，左膝浮髕試驗（+），活動無受限。

入院期間體溫正常，血常規：WBC 11.5×109/L，N 84.7%，CRP 13mg/L；ESR 24mm/h；生化：Alb 24.1g/L，SCr 67μmol/L；24h尿蛋白3107mg/24h。胸部CT：兩肺紋理增粗。入院第二天查左膝關節MRI平掃（封四圖3）：左膝關節周圍軟組織腫脹，髕前軟組織感染可能，積血待排。入院第5天，患者左膝關節創面部分破潰，予開放引流，送檢分泌物培養：奴卡菌屬中量。

治療上予頭孢曲松1.0g每天1次，靜脈滴注，聯合磺胺甲惡唑，口服，1次2片，1天2次；行左膝關節切開排膿術。住院期間激素劑量不變（甲潑尼龍片32mg/d），復查24h尿蛋白2370mg。患者病情穩定后出院，繼續予口服磺胺甲惡唑1次2片，1天2次。

2 討論

奴卡菌為革蘭氏陽性需氧菌，常具抗酸性，屬放線菌目；對人類致病的菌種依次為星形奴卡菌[5]、巴西奴卡菌[6]和豚鼠奴卡菌等。奴卡菌病是由奴卡菌引起的亞急性或慢性化膿性疾病[7]。研究發現，機體對星形奴卡菌的抵抗能力取決于吞噬細胞的功能，在病原菌侵入人體早期，主要通過中性粒細胞限制感染擴散[8]，隨后巨噬細胞及T淋巴細胞進一步限制感染播散并消滅細菌[9]。細胞免疫在機體抗奴卡菌感染中起到關鍵性作用，約75%的奴卡菌感染見于細胞免疫缺陷患者。腎病綜合征患者常需應用激素、免疫抑制劑，治療過程中因藥物對機體免疫力的影響而增加了合并感染的幾率。本文2例腎病綜合征患者的腎臟病理均為“腎小球病變輕微”，治療上均單用激素治療，并分別在規范治療的第5個月、第2個月時發生奴卡菌感染。

最常見的致病菌種是星形奴卡菌，可累及肺部和肺外器官，如顱腦、腎、眼、皮膚等。常見臨床表現為發熱、咳嗽，影像學可表現為不規則結節（較大的結節易形成空洞）、肺實變、磨玻璃影，約1/2患者合并胸腔積液[10]。皮膚奴卡菌病表現為單個或多個皮下膿腫，質硬，瘺管形成不多見[10-11]。本文2例患者均有皮下膿腫形成；但病例1合并肺奴卡菌病，為播散性奴卡菌感染。

診斷主要依據病原菌培養（痰液、膿液、腦脊液等）。由于奴卡菌生長時間長，培養條件嚴苛，一定程度上增加了漏診、誤診率[12]。病例2曾在1個月前因肛旁膿腫行切排治療，當時膿液培養陰性。現回顧性推測肛旁感染不排除奴卡菌感染，即激素治療僅1個月即發生奴卡菌感染，進一步說明免疫功能低下者更易早期合并感染。

治療首選磺胺制劑，磺胺嘧啶常用劑量為4～9g/ d，療程需0.5～1年。但有研究發現存在部分磺胺類耐藥的奴卡菌[13]，必要時可根據藥敏聯合用藥，特別針對病情危重、免疫功能低下者，建議早期使用強效抗生素。

奴卡菌局限性感染預后佳，而全身播散型感染預后較差，甚至可致死。臨床上遇到應用激素、免疫抑制劑或免疫功能低下者發生感染時需考慮奴卡菌可能，及時留取標本送檢，必要時多次送檢，延長培養時間；一旦確診感染，立即加用敏感抗生素治療，同時兼顧腎臟治療的情況。總之，早期診斷、及時有效用藥是治療奴卡菌感染的關鍵。

［1］白燕，任愛紅，郭志玲.236例腎病綜合征患者發生院內感染的臨床研究［J］.臨床薈萃，2006，21（21）：20.

［2］Beaman BL，Burnside J，Edwards B，et al.Nocardial infections in the United States，1972-1974［J］.J Infect Dis，1976，134（3）：286-289.

［3］Boiron P，Provost F，Chevrier G，et al.Review of nocardial infections in France 1987 to 1990［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，1992，11（8）：709-714.

［4］Chedid MB，Chedid MF，Porto NS，et al.Nocardial infections：report of 22 cases［J］.Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2007，49（4）：239-246.

［5］Warren-NG.ctinomycosis，nocardiosis，and actinomyce toma［J］.Der-matol Clin，1996，14（1）：85-95.

［6］Peleg AY，Husain S，Qureshi ZA，et al.Risk factors，clinical characteristics，and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients：a matched case-control study［J］.Clin Infect Dis，2007，15，44（10）：1307-1314.

［7］Minero MV，Marín M，Cercenado E，et al.Nocardiosis at the Turn of the Century［J］.Medicine（Baltimore），2009，88（4）：250-261.

［8］Filice GA.Inhibition of Nocardia asteroides by neutrophils［J］.J Infect Dis，1985，151（1）：47-56.

［9］Deem RL，Doughty FA，Beaman BL.Immunologically specific direct T lymphocyte-mediated killing of Nocardia asteroides［J］.J Immunol，1983，130（5）：2401-2406.

［10］崔祥濱，王鳴歧，薩藤三.實用肺臟病學［J］.上海：上海科學技術出版社，1994：295.

［11］Blackmon KN，Ravenel JG，Gomez JM，et al.Pulmonary nocardiosis：computed tomography features at diagnosis［J］.J Thorac Imaging，2011，26（3）：224-229.

［12］孫益蘭，周建英，朱旗，等.奴卡菌病并文獻復習總結［J］.浙江臨床醫學，2002，4（1）：75-76.

［13］Mootsikapun P，Intarapoka B，Liawnoraset W.Nocardiosis in Srinagarind Hospital，Thailand-review of 70 cases from 1996-2001［J］.Int J Infect Dis，2005，9（3）：154-158.

（收稿：2017-02-21 修回：2017-04-10）

book=797,ebook=66

杭州市第一人民醫院腎內科（杭州310006）

王鳴，Tel：13957122120；E-mail：linken_linn@aliyun.com