易漏診的無癥狀型乳管內(nèi)病變臨床分析

崔春國 ，胡大權(quán)，施凱耀*，邢 華*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.伊通滿族自治縣營城子中心衛(wèi)生院)

*通訊作者

易漏診的無癥狀型乳管內(nèi)病變臨床分析

崔春國1，胡大權(quán)2，施凱耀1*，邢 華1*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033；2.伊通滿族自治縣營城子中心衛(wèi)生院)

乳管內(nèi)病變按病理分類有兩種，一種是良性病變例如乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，另一種是惡性病變例如乳腺導管內(nèi)原位癌(DCIS)。本病的臨床癥狀多不明顯，多數(shù)以無痛性乳頭溢液就診，部分在檢查乳房其他疾病作病理學檢查時被發(fā)現(xiàn)。乳頭溢液約占就診病人的80%，是導管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀。病人往往在無意中發(fā)現(xiàn)襯衣上有血跡，但乳頭溢液并非完全來自乳管內(nèi)乳頭狀瘤，還有來自乳腺炎癥及正常導管[1]。沒有乳頭溢液的無癥狀型女性患者也不能完全排除乳管內(nèi)病變，因此出現(xiàn)假陽性或假陰性。其中假陰性患者數(shù)目不少，也易出現(xiàn)漏診，特別是乳腺疾病篩查時對多普勒超聲診斷技術(shù)的要求較高、需要細致掃查和豐富的經(jīng)驗[2]。本文對24例非哺乳期無癥狀型女性患者的篩查后診治情況進行分析，探討對該類疾病的超聲診斷經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2014年9月至2016年9月通過超聲篩查發(fā)現(xiàn)的非哺乳期無癥狀型乳管內(nèi)病變患者24例，年齡49-67歲、平均55歲，入院后經(jīng)乳管鏡與術(shù)后病理確診。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲篩查 彩色多普勒超聲示:①實質(zhì)性腫物：腫瘤內(nèi)大部分為高聲波回聲性，而其上緣部分為同聲波回聲性，形成實質(zhì)腫瘤的影像，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，其旁有擴大的輸入管(9例)；②邊界清晰的囊實混合型腫物：囊性腫瘤內(nèi)有乳頭狀突出物、在放射狀切面可看到腫瘤與輸入管相連接(14例)；③存在梗死或鈣化，或多個病灶成簇分布，BI-RADS分類可達4類或更高病灶(1例)。

1.2.2 乳管鏡檢查 乳管鏡下表現(xiàn)為導管內(nèi)紅色或淡紅色及紅黃白相間的實質(zhì)性占位，表面光滑或呈小顆粒狀，在管腔內(nèi)可小范圍前后移動，周圍管壁光滑有彈性。乳管鏡檢查確診24例。

1.3 手術(shù)方法 亞甲藍標記下行患側(cè)病變?nèi)楣芮谐g(shù)。

1.4 石蠟病理結(jié)果 術(shù)后石蠟病理確診23例(乳管內(nèi)良性病變21例，乳管內(nèi)惡性病變2例)，石蠟病理結(jié)果未報乳管內(nèi)病變1例。

2 討論

2.1 無癥狀型患者乳管內(nèi)病變的超聲篩查與其他檢查方法比較 乳管鏡可在直視下進行乳腺導管灌洗，或為導管系統(tǒng)中較深部的病變做術(shù)中引導。與直接采集乳頭溢液做細胞學診斷相比較，經(jīng)乳管鏡檢查后行導管灌洗可使灌洗液中的導管上皮細胞數(shù)明顯增加，而有利于細胞學診斷。這些多適用于有臨床表現(xiàn)的非哺乳期患者。乳腺X線檢查可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典型者位于乳暈周圍。周邊不伴有結(jié)構(gòu)紊亂，有時可見腫物周圍有透明暈環(huán)存在。部分可表現(xiàn)為多發(fā)腫物。25%左右的乳頭狀瘤，可以在腫物內(nèi)存在微鈣化或粗大鈣化。當乳頭狀瘤內(nèi)存在鈣化或梗死時，會引起結(jié)構(gòu)紊亂，這種表現(xiàn)有時易與浸潤性癌相混淆[3]。較小的中央型導管內(nèi)乳頭狀瘤，在乳腺X線檢查中常無陽性發(fā)現(xiàn)。外周型乳頭狀瘤在乳腺X線片上常無異常改變，部分可表現(xiàn)為外周型微鈣化或多發(fā)小結(jié)節(jié)。但乳腺X線檢查攜帶不方便，操作復雜，陽性率低等原因不適合用于乳腺導管內(nèi)病變的篩查。乳腺MRI對于乳頭狀瘤病變診斷的靈敏度高。其對于外周型病變的評估更有價值[4]。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號影像。較大的病變可呈現(xiàn)不規(guī)則邊界，并且快速對比增強。但乳腺MRI同樣攜帶不方便，操作復雜，費用高等原因不適合用于乳腺導管內(nèi)病變的篩查。超聲診斷對導管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度要高于乳腺X線檢查,成本遠低于MRI，攜帶方便、操作簡單等優(yōu)點廣泛應用于乳腺疾病的篩查。美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast lmaging Reporting and Data System，BI-RADS)分類通常為3類。[5]。

2.2 多普勒超聲結(jié)合乳管鏡以及病理結(jié)果 WHO把乳腺導管內(nèi)病變作為一組疾病單獨列出，包括：中央型、周圍性、不典型乳頭狀瘤和導管內(nèi)、囊內(nèi)型乳頭狀癌[6]。病理診斷仍是確診乳管內(nèi)病變的金標準。24例患者中有1例石蠟病理未報乳管內(nèi)病變，但術(shù)前乳管鏡結(jié)果已明確，經(jīng)總結(jié)后考慮病變較小，手術(shù)中快速冰凍切片切除所致。其余23例患者病理結(jié)果和乳管鏡結(jié)果一致。乳管鏡作為一種新穎的微型內(nèi)視鏡，鏡下可清晰看到乳管內(nèi)病變，定位準確，對手術(shù)起指導作用。但經(jīng)超聲篩查出的患者可以通過乳管鏡檢查作為術(shù)前診斷以及術(shù)中定位。多普勒超聲檢查靈敏度高、無創(chuàng)、成本低、攜帶方便、操作簡單等優(yōu)點仍是篩查乳管內(nèi)病變的首選方法，廣泛應用于乳腺疾病特別是無癥狀型乳管內(nèi)病變的篩查。但對操作者的經(jīng)驗技術(shù)要求較高，需不斷摸索研究，精細探查[7]。

[1] Aljarrah A,Malik KA,Jamil H，et al.Diagnostic dilemmas in Intraductal papillomas of the breast-Experience at SultanQaboos University Hospital in the Sultanate of Oman[J].Pak J Med Sci,2015,31(2):431.

[2]Shibusawa M,Nakayama R,Okanami Y ,et al.The usefulness of a computer-aided diagnosis scheme for improving the performance of clinicians to diagnose non-mass lesions on breast ultrasonographic images[J].J Med Ultrason (2001),2016 ,43(3):387.

[3]Tatarian T,Sokas C,Rufail M.Intraductal Papilloma with Benign Pathology on Breast Core Biopsy:To Excise or Not[J].Ann Surg Oncol,2016,23(8):2501.

[4]Magnetic resonance imaging of intraductal papillomas:typical findings and differential diagnosis[J].J Comput Assist Tomogr，2015，39(2):176.

[5]Papillomas of the breast 15 mm or smaller:4-year experience in a community-based dedicated breast imaging clinic[J].Ann Surg Oncol，2015，22(4):1133.

[6]Exuberant squamous metaplasia in an intraductal papilloma of breast[J].Int J Surg Pathol，2015，23(2):125.

[7]Management of nipple discharge and the associated imaging findings[J].Am J Med，2015，128(4):353.

1007-4287(2017)04-0639-02

2016-12-20)