慢性皮膚黏膜念珠菌病免疫發病機制進展

葉雯霞 段志敏 劉彩霞 杜蕾蕾 李岷 高宇

325000溫州醫科大學附屬第二醫院皮膚科（葉雯霞、高宇）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院真菌科（段志敏、劉彩霞、杜蕾蕾、李岷）

慢性皮膚黏膜念珠菌病免疫發病機制進展

葉雯霞 段志敏 劉彩霞 杜蕾蕾 李岷 高宇

325000溫州醫科大學附屬第二醫院皮膚科（葉雯霞、高宇）；中國醫學科學院 北京協和醫學院 皮膚病醫院真菌科（段志敏、劉彩霞、杜蕾蕾、李岷）

慢性皮膚黏膜念珠菌病（CMC）是一組以皮膚、黏膜、甲反復或者持續發生念珠菌感染為特征的疾病，常見于胸腺缺損所致細胞免疫功能障礙者、多種內分泌障礙者，有時也可無潛在缺陷而發生非特異性慢性皮膚念珠菌病。有學者將CMC分綜合征型、家族型、散發型［1］。近年發現，Th17細胞免疫在CMC發病中發揮重要作用［2?4］，同時隨著新一代基因測序的深入研究，發現了與Th17細胞免疫相關的信號傳導通路上關鍵信號分子與相關受體的突變。

一、Th17及相關信號傳導通路在皮膚黏膜抗念珠菌感染中的作用

皮膚黏膜感染念珠菌后，宿主首先啟動固有免疫應答，真菌表面的病原相關分子模式被專職抗原提呈細胞表面的模式識別受體識別。念珠菌的病原相關分子模式包括β葡聚糖、甘露聚糖和幾丁質，宿主模式識別受體主要包括C型凝集素受體和Toll樣受體。C型凝集素受體，主要是C型凝集素1受體（Dectin?1），在宿主皮膚黏膜抗念珠菌感染中發揮重要作用［5］，Dectin?1受體識別真菌細胞膜的β葡聚糖，導致其胞內免疫受體酪氨酸激酶活化基序磷酸化，激活脾源性酪氨酸激酶（Syk），誘導胱冬肽酶募集結構域9（CARD9）、B細胞淋巴抗原10及黏膜相關淋巴組織易位基因1構成胞內復合體，進而激活核轉錄因子NF?κB和絲裂原蛋白活化激酶途徑［6］。近來發現，Dectin?2受體和巨噬細胞誘導的C型凝集素通過信號傳導銜接蛋白（FcR?γ）也可激活Syk和CARD9的下游信號通路，發揮抗念珠菌作用［6?7］。Dectin?Syk?CARD信號傳導通路誘導產生前炎癥因子白細胞介素（IL）?1β、IL?6、IL?23，使初始T細胞極化，形成Th17細胞。IL?1β、IL?6、轉化生長因子β（TGF?β）等前炎癥因子和相應受體結合，作用于蛋白酪氨酸激酶-信號傳導及轉錄激活因子3（STAT3）蛋白復合體，復合體進入細胞核后活化靶基因，使維A酸相關孤核受體γt（RORγt）轉錄增加，RORγt是誘導初始T細胞極化形成Th17細胞的重要轉錄因子。Th17細胞產生炎癥因子IL?17A和IL?17F，通過和IL?17RA/RC受體異二聚體復合體結合，觸發下游IL17R?ACT1?TRAF6復合體形成；炎癥因子IL?17A、IL?17F、IL?22上調趨化因子受體4和6的表達，進一步促使這些細胞因子向皮膚和黏膜聚集，促進抗菌肽包括β防御素的表達，募集中性粒細胞來增強感染部位抗真菌免疫作用［2］。有研究顯示，部分Th17細胞還可直接識別真菌胞膜上的真菌毒素因子（凝集素樣序列1和3中的一段保守抗原決定基）［8］。

二、綜合征型CMC

綜合征型CMC指CMC伴有免疫缺陷綜合征或內分泌疾病，包括與免疫缺陷相關但不伴有內分泌疾病的綜合征，如高IgE抗體綜合征（HIES）、DiGeorge綜合征，或伴有內分泌疾病的綜合征，如自身免疫多內分泌腺病-念珠菌病-外胚層發育不全綜合征（APECED）。HIES是以CMC、血清IgE升高、濕疹、骨骼畸形等為特征的免疫缺陷綜合征，患者中80%出現CMC。有報道STAT3基因功能缺失突變可引起常染色體顯性遺傳HIES，目前認為60%～70%的HIES患者由該基因突變引起［1］。在這些患者中，RORγt信使RNA減少，Th17細胞分化受限，IL?17生成障礙。最近發現，HIES不僅可以常染色體顯性遺傳，還可以常染色體隱性遺傳。1例合并輕癥CMC的常染色體隱性HIES患者酪氨酸激酶2基因發生純合無義突變；酪氨酸激酶2是蛋白酪氨酸激酶家族中的成員，在IL?6和IL?23的下游信號傳導中起作用，因此可能和Th17細胞下降有關［1］。Aydin等［9］在一項回顧性分析中發現，常染色體隱性遺傳HIES患者胞質分裂作用因子3的基因純合子或者雜合子突變同樣可導致下游Th17細胞分化障礙，對CMC的易感性增加。另有研究顯示，Th17細胞參與唾液的抗真菌效應，多種抗真菌肽如β防御素2濃度在HIES患者唾液中顯著下降，可能和HIES患者出現反復口腔念珠菌感染有關［1］。

APECED或自身免疫多內分泌腺綜合征是一種罕見的常染色體隱性原發性免疫缺陷綜合征，以出現多器官自身免疫反應并伴有多內分泌腺病變及嚴重CMC為臨床特征，其病因為自身免疫調節基因（AIRE）突變。APECED患者中AIRE基因功能已經明確，但出現CMC的具體免疫機制尚不明確。Puel等［4，10］在APECED伴CMC患者血中發現高滴度抗IL?17A、IL?17F和IL?22等細胞因子抗體，這些抗體可抑制IL?6、IL?23、TGF?β等的表達，導致Th17分化障礙。AIRE基因還可在外周血單一核細胞及髓系樹突細胞表達。Pedroza等［11］在外周血單一核細胞研究發現，AIRE蛋白和酪氨酸激酶2、CARD9一起在細胞膜上形成暫時性復合體，參與Dectin?Syk?CARD9的信號傳導通路，影響下游腫瘤壞死因子α（TNF?α）等細胞因子的產生。提示AIRE基因胸腺外可直接參與機體抗念珠菌反應。

此外，RORC基因是調控Th17細胞分化的重要基因，主要控制RORγ的表達。有報道RORC功能缺失純合突變可引起原發性免疫缺陷病，并可增加念珠菌的易感性［12］。合并聯合免疫缺陷、重癥聯合免疫缺陷或者突發CD4淋巴細胞減少的患者因為T細胞缺陷，可能在嬰兒期就發生CMC。近期在7例聯合免疫缺陷患者中發現CARD9、B細胞淋巴抗原10及黏膜相關淋巴組織易位基因1形成的復合體中等位基因的功能缺失突變，伴有一系列T、B細胞缺陷引起的臨床表現，包括黏膜念珠菌感染［13］。此外其他一些引起聯合免疫缺陷的基因如NEMO、IKBA、MST1/STK4、CRACM1和重癥聯合免疫缺陷的基因如JAK3、RAG1、RAG2、ARTEMIS等也可能增加CMC的易感性。有報道IL?12Rβ1、IL?12p40基因缺陷的人群對CMC易感性增高，IL?12Rβ1、IL?12p40參與IL?12和IL?23誘導T細胞向Th17細胞分化，因此該基因缺陷的患者Th17細胞分化障礙［12］。

三、家族型CMC

家族型CMC無相關內分泌及免疫系統疾病，早期發病，口腔黏膜、甲受累明顯，皮膚受累輕。近年基因組測序發現，家族型CMC發病多由等位基因突變引起，可呈常染色體顯性或隱性方式遺傳。2009年，Glocker等［14］在一個伊朗同血統5代家系成員中，用基因組測序發現CARD9基因Q295X純合子突變引起的CMC以常染色體隱性方式遺傳，CARD9基因突變患者表現為循環中TNF?α和Th17細胞減少。2011年，Liu等［15］和van de Veerdonk等［16］報道由STAT1基因功能增強性雜合突變導致常染色體顯性遺傳的CMC。STAT1功能增強性突變發生在DNA鏈上卷曲螺旋結構域或者DNA結合結構域，導致STAT1去磷酸障礙，磷酸化STAT1在核內聚集，使免疫反應由STAT3介導的Th17方向向STAT1介導的Th1方向轉變，導致IL?17等細胞因子產生障礙［17］。一項研究發現，1例CMC患者STAT1基因的SH2結構域22號外顯子發生雜合性功能增強突變，表現為STAT1磷酸化能力增強而磷酸化后STAT1去磷酸功能不變［18］。有研究發現，IL?17F基因常染色體顯性突變導致1個阿根廷家族中多個成員出現CMC，突變的IL?17F和受體結合功能下降，IL?17F同源二聚體及IL?17A/F異源二聚體的生物學功能下降［19?20］。IL?17RA和IL?17RC基因突變也在常染色體隱性遺傳CMC患者中發現，該突變為不同等位基因引起的純合子突變，阻止IL?17RA或者IL?17RC的表達，從而阻止細胞對IL?17A和IL?17F的信號識別。除了IL?17和其受體因素外，IL?17受體下游信號通路ACT1等位基因突變，也可引起常染色體隱性遺傳CMC。ACT1基因定位于SEFIR（SEF/IL?17受體）結合域，基因突變后ACT1和IL?17受體的結合受損，導致下游IL?17信號傳導障礙［21］。

四、散發型CMC

散發型CMC患者沒有免疫缺陷、內分泌疾病或者念珠菌感染的家族史，易感性增加可能由多基因遺傳與高危因素相互作用引起。研究發現，對CMC的易感性與模式識別受體及某些細胞因子基因的單核苷酸多態性有關，如Dectin?1受體最后一個外顯子Tyr238X的基因多態性和皮膚黏膜念珠菌感染及造血干細胞移植患者念珠菌定植增加有關，基因型為純合子者比雜合子者對念珠菌更加易感［5］。Toll樣受體3上的L412F基因多態性可造成干擾素γ減少，也增加CMC的易感性［22］。表達PTPN22蛋白的基因參與T細胞和B細胞受體的信號傳導過程，其基因多態性也有增加CMC的風險性［4］。

五、結語

CMC患者多合并免疫功能缺陷，尤其是Th17細胞免疫缺陷，常規的抗真菌治療效果差，容易復發。近年來，對Th17細胞免疫及相關信號傳導通路的認識不斷深入，為CMC預防和治療提供了新的方向。對高危及有家族史的個體行相關基因位點檢測可預測疾病風險，為疾病預防及個體化基因治療提供分子靶點，對CMC患者存在的Th17細胞免疫異常進行合適的免疫調節治療將使患者獲益。

［1］Hanna S,Etzioni A,Etzoni A.New host defense mechanisms againstCandidaspecies clarify the basis of clinical phenotypes［J］.J Allergy Clin Immunol,2011,127（6）:1433?1437.DOI:10.1016/j.jaci.2011.03.026.

［2］Sparber F,LeibundGut?Landmann S.Interleukin 17?mediated host defense againstCandida albicans［J］.Pathogens,2015,4（3）:606?619.DOI:10.3390/pathogens4030606.

［3］Puel A,Cypowyj S,Maródi L,et al.Inborn errors of human IL?17 immunity underlie chronic mucocutaneous candidiasis［J］.Curr Opin Allergy Clin Immunol,2012,12（6）:616?622.DOI:10.1097/ACI.0b013e328358cc0b.

［4］Puel A,D?ffinger R,Natividad A,et al.Autoantibodies against IL?17A,IL?17F,and IL?22 in patients with chronic mucocutaneous candidiasis and autoimmune polyendocrine syndrome type I［J］.J Exp Med,2010,207（2）:291?297.DOI:10.1084/jem.20091983.

［5］Delsing CE,Bleeker?Rovers CP,Kullberg BJ,et al.Treatment of candidiasis:insights from host genetics［J］.Expert Rev Anti Infect Ther,2012,10（8）:947?956.DOI:10.1586/eri.12.79.

［6］Bishu S,Hernández?Santos N,Simpson?Abelson MR,et al.The adaptor CARD9 is required for adaptive but not innate immunity to oral mucosalCandida albicansinfections［J］.Infect Immun,2014,82（3）:1173?1180.DOI:10.1128/IAI.01335?13.

［7］Drummond RA,Saijo S,Iwakura Y,et al.The role of Syk/CARD9 coupled C?type lectins in antifungal immunity［J］.Eur J Immunol,2011,41（2）:276?281.DOI:10.1002/eji.201041252.

［8］B?r E,Gladiator A,Bastidas S,et al.A novel Th cell epitope ofCandida albicansmediates protection from fungal infection［J］.J Immunol,2012,188（11）:5636 ?5643.DOI:10.4049/jimmunol.1200594.

［9］Aydin SE,Kilic SS,Aytekin C,et al.DOCK8 deficiency:clinical and immunological phenotype and treatment options—a review of 136 patients［J］.J Clin Immunol,2015,35（2）:189 ?198.DOI:10.1007/s10875?014?0126?0.

［10］Kisand K,B?e Wolff AS,Podkrajsek KT,et al.Chronic mucocutaneous candidiasis in APECED or thymoma patients correlates with autoimmunity to Th17?associated cytokines［J］.J Exp Med,2010,207（2）:299?308.DOI:10.1084/jem.20091669.

［11］Pedroza LA,Kumar V,Sanborn KB,et al.Autoimmune regulator（AIRE）contributes to Dectin?1?induced TNF?α production and complexes with caspase recruitment domain?containing protein 9（CARD9）,spleen tyrosine kinase（Syk）,and Dectin ?1［J］.J Allergy Clin Immunol,2012,129（2）:464?472,472.e1?3.DOI:10.1016/j.jaci.2011.08.027.

［12］Okadas S,Markle JG,Deenick EK,et al.Impairment of immunity toCandidaandMykobacteriumin humans with bi?allelic RORC mutations［J］.Science,2015,349（6248）:603 ?613.DOI:10.1126/science.aaa4282.

［13］de Diego R P,Sánchez?Ramón S,López?Collazo E,et al.Genetic errors of the human caspase recruitment domain?B?cell lymphoma 10?mucosa?associated lymphoid tissue lymphoma?translocation gene 1（CBM）complex:molecular,immunologic,and clinical heterogeneity［J］.J Allergy Clin Immunol,2015,136（5）:1139?1149.DOI:10.1016/j.jaci.2015.06.031.

［14］Glocker EO,Hennigs A,Nabavi M,et al.A homozygous CARD9 mutation in a family with susceptibility to fungal infections［J］.N Engl J Med,2009,361（18）:1727 ?1735.DOI:10.1056/NEJMoa0810719.

［15］Liu L,Okada S,Kong XF,et al.Gain?of?function human STAT1 mutations impair IL?17 immunity and underlie chronic mucocuta?neous candidiasis［J］.J Exp Med,2011,208（8）:1635 ?1648.DOI:10.1084/jem.20110958.

［16］van de Veerdonk FL,Plantinga TS,Hoischen A,et al.STAT1 mutations in autosomal dominant chronic mucocutaneous candi?diasis［J］.N Engl J Med,2011,365（1）:54?61.DOI:10.1056/NEJMoa1100102.

［17］Takezaki S,Yamada M,Kato M,et al.Chronic mucocutaneous candidiasis caused by a gain?of?function mutation in the STAT1 DNA?binding domain［J］.J Immunol,2012,189（3）:1521?1526.DOI:10.4049/jimmunol.1200926.

［18］Sobh A,Chou J,Schneider L,et al.Chronic mucocutaneous candidiasis associated with an SH2 domain gain ?of?function mutation that enhances STAT1 phosphorylation［J］.J Allergy Clin Immunol,2016,138（1）:297?299.DOI:10.1016/j.jaci.2015.12.1320.

［19］Puel A,Cypowyj S,Bustamante J,et al.Chronic mucocutaneous candidiasis in humans with inborn errors of interleukin?17 immunity［J］.Science,2011,332（6025）:65 ?68.DOI:10.1126/science.1200439.

［20］Ling Y,Cypowyj S,Aytekin C,et al.Inherited IL?17RC deficiency in patients with chronic mucocutaneous candidiasis［J］.J Exp Med,2015,212（5）:619?631.DOI:10.1084/jem.20141065.

［21］Boisson B,Wang C,Pedergnana V,et al.An ACT1 mutation selectively abolishes interleukin?17 responses in humans with chronic mucocutaneous candidiasis［J］.Immunity,2013,39（4）:676?686.DOI:10.1016/j.immuni.2013.09.002.

［22］Nahum A,Dadi H,Bates A,et al.The biological significance of TLR3 variant,L412F,in conferring susceptibility to cutaneous candidiasis,CMV and autoimmunity［J］.Autoimmun Rev,2012,11（5）:341?347.DOI:10.1016/j.autrev.2011.10.007.

李岷，Email：drlimin@sina.com；高宇，Email：gaoyu@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.021

2016?07?28）

（本文編輯：顏艷）