游離第二趾甲瓣修飾性再造手指15例

王鵬 張龍春 馬亮

游離第二趾甲瓣修飾性再造手指15例

王鵬 張龍春 馬亮

手指末節部分缺損；游離趾甲瓣；修飾性再造；顯微外科；趾底動脈

手指末節軟組織及甲床缺損嚴重影響患者手部功能及手部美觀。隨著醫療進步和人們生活水平的提高，手指末節部分缺損的修復，不但需要保留手指長度、盡可能地恢復手指功能，還需要盡量恢復手指的美觀。傳統的V-Y皮瓣、鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣等術式可以達到修復創面的目的，但修復后手部的外觀、感覺功能及運動功能相對較差，經典的游離第一趾趾甲瓣移植對供區影響較大。指、趾末節組織相似，游離足趾甲瓣修復手指缺損是顯微外科常用術式[1]。游離第二趾甲瓣修飾性再造末節手指部分缺損操作精細[2-3]，對供區影響小。筆者采取該術式治療患者15例，其中9例伴有遠節指骨部分缺損，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月—2016年1月本科收治手指末節軟組織及甲床缺損患者15例，男7例，女8例；年齡18～45歲，平均28歲。其中示指5例，中指7例，環指3例。均為末節缺損伴甲床缺損，缺損面積0.8cm×0.5cm～1.8cm×1.2cm，其中9例伴有遠節指骨缺損。均采取亞急診手術修復。

1.2 手術方法采用全麻或硬膜外麻醉加臂叢麻醉。清創，解剖出一側指固有動脈、兩條指背靜脈、一條掌側靜脈、一側指固有神經備用；根據手指缺損創面大小、形狀及組織組成設計第二趾趾甲皮瓣。在氣囊止血帶下切取趾甲皮瓣，于趾蹼、第二趾脛側偏跖側切開，分離顯露趾底動脈、趾底神經及趾底跖側靜脈，保護趾屈肌腱鞘外周組織不受損傷，趾背作切口分離1～2支趾背靜脈，鈍性剝離甲床（骨缺損患者用來復鋸截骨），向近端游離所需血管蒂長度，不超過第一、二趾動脈分叉，觀察皮血運斷蒂。切取第一趾腓側順行島狀皮瓣覆蓋第二趾供區創面。趾甲瓣移植于手指創面，帶部分趾骨的縱穿克氏針將指骨固定于手部,采用吻合趾-指動脈、1～2根趾-指背靜脈及趾-指掌側靜脈的方式重建血液循環并吻合趾-指固有神經。檢查蒂部寬松、無扭轉卡壓；無張力縫合。術后臥床7天，予抗生素防感染，補液，應用罌粟堿防痙攣，低分子肝素防止血栓形成。

2 結果

15例均愈合良好。術后隨訪1～12個月，15例第二趾（甲）皮瓣均成活，再造指體外形、指甲生長良好，功能好，觸覺、痛覺、溫覺良好。皮瓣兩點分辨覺為4～8mm。外形美觀，功能無明顯影響。足部供區切口疤痕隱蔽，行走時無疼痛，無供區疤痕破潰，功能無明顯影響。

3 典型病例

患者男，22歲。左中指沖床壓傷致指尖離斷1h入院。左中指甲根水平離斷，離體指體挫傷重。急診行斷指再植術，術后指體橈側部分存活，大部分壞死。于臂叢神經聯合持續硬膜外麻醉下行游離右足第2趾末節趾甲瓣攜帶部分趾骨再造左中指，右足第一趾腓側順行島狀皮瓣修復第二趾供區，第一趾直接縫合。術后再造左中指指體成活良好，足趾供區傷口Ⅰ期愈合。術后獲隨訪，隨訪時間6個月，再造中指血供良好，外形恢復滿意，指腹兩點辨別覺5mm，左中指遠側指間關節主動活動度0～50°。按中華醫學會手外科學會拇、手指再造功能評定試用標準評定為優。再造中指末節指骨6周愈合。供區行走正常，足可負重行走、跑、跳活動，局部無潰瘍形成（圖1，封三）。

4 討論

手指末節指端伴甲床缺損以往常用的修復術式有任意皮瓣、島狀皮瓣、殘端修整等。任意皮瓣可選擇腹部皮瓣、魚際帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、V-Y推進等。島狀皮瓣有指動脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣；雖然任意皮瓣成活風險小，但修復后的皮瓣外形欠佳，感覺恢復差；島狀皮瓣供區需要植皮，植皮色素沉著和切口處疤痕影響手指美觀，既無法恢復指甲的缺損，也無指腹側的指紋，影響持捏功能。傳統的游離第一趾趾甲瓣后供區遠節趾骨外露，植皮難以存活，即使存活后皮膚質地欠佳，不耐磨；而相對于第三趾再造手指[4]，本術式修復后外形更加逼真，第三趾趾腹膨大呈球莖狀，第二趾皮瓣修復創面后指體粗細更加均勻、線條更為流暢。

趾與指的組織結構和皮膚質地相同，采用第二足趾趾甲瓣移植修飾性再造不僅修復手指長度，恢復了指體的功能，而且指甲接近正常，指腹飽滿，接近正常指體，克服了傳統修復術后功能外形欠滿意的不足；趾-指動脈吻合，不受供區血管變異的影響，術中剝離范圍小，對供區損傷小，不影響負重行走；足部供區切口疤痕隱蔽。當修復較小缺損創面時直接采用第一趾腓側倒狀皮瓣修復第二趾創面、第一趾直接縫合，在修復受區創面的同時兼顧了供區創面的修復。缺點是手術難度較大，術者需具備嫻熟顯微外科技術，當受區缺損創面較大時會造成第二趾部分短縮。

手術注意事項：（1）術前要根據手指缺損的范圍、組織量進行設計,對比測量健側手指,來確定患指缺損的長度、指甲的大小，根據X線片測量指骨缺損的程度，做到精準顯微外科、精準修復[5]。（2）熟練的微血管吻合技術及顯微解剖切取技巧是手術成功的關鍵。趾背及趾腹靜脈纖細，切取時注意保護，避免損傷，必要時可在顯微鏡下分離切取。甲床與趾骨分離時避免損傷甲床，以免影響受區指甲外形；趾-指腹側動靜脈吻合口跨開遠指橫紋，避免靜脈受壓迫，引起靜脈危象，也可術中予克氏針遠指間關節伸直位固定。攜帶部分趾骨時骨折對位良好后克氏針內固定。

綜上所述，游離第二趾甲瓣修飾性再造手指部分缺損是一種較理想的術式，再造手指外形美觀，接近正常，足部供區疤痕隱蔽，皮膚耐磨，功能影響小，在單指末節部分缺損創面的修復中效果滿意。

［1］程國良.不同形式的足趾組織移植再造與修復［J］.實用手外科雜志，2006，20（4）：195-197.

［2］王洪財，譚軒昂，丁德偉，等.第2足趾、趾-指移植—修飾性拇、手指再造［J］.現代醫院，2016，16（3）：350-353.

［3］王波，楊良軍，楊魏，等.游離第2趾脛側（甲）皮瓣修飾性再造手指末節指腹（伴甲床）缺損［J］.中國骨與關節損傷雜志，2016，31（3）：323-324.

［4］郭淑女，謝衛勇，張坤堯，等.第三趾甲瓣修飾性再造手指指尖缺損［J］.中國醫療美容，2016，6（10）：18-20.

［5］姚建民.四肢精準顯微外科：認知藝術化和技術人文化［A］.浙江省醫學會顯微外科分會、浙江省醫學會手外科分會.2015年浙江省顯微外科學會年會暨浙江省手外科學術年會論文匯編[C]，2015：1.

（收稿：2016-10-12修回：2017-02-28）

杭州整形醫院手外科（杭州310014）

王鵬，E-mail：wp2335@yeah.net；Tel：15958002060