MRI診斷后踝關節疼痛的病因

王志斌，馬春忠

(天津市第五中心醫院放射科，天津 300450)

MRI診斷后踝關節疼痛的病因

王志斌*，馬春忠

(天津市第五中心醫院放射科，天津 300450)

后踝關節疼痛是臨床常見的頑固性疼痛之一，其病因多樣，診斷復雜。通常引起后踝疼痛的原因有跟距跗骨橋、脛骨后和內側屈肌腱病變、腓骨肌腱和腓骨上支持帶病變、跟腱病變、Haglund綜合征、后踝撞擊綜合征、跗骨竇病變和跗管綜合征。MRI不僅可以評估淺表軟組織及深層的韌帶、肌腱，還可以顯示骨髓水腫及骨挫傷，是后踝關節疼痛首選的檢查方法。本文對MRI診斷后踝關節疼痛病因的研究進展進行綜述。

踝關節；疼痛；磁共振成像；撞擊；肌腱

踝關節是人體重要的負重關節之一，其承受壓力最高可達體質量的5倍，是踝關節易受傷和發生退行性變的原因之一。后踝關節疼痛臨床多見，尤其是慢性疼痛，影響患者生活質量，甚至致殘[1]。后踝關節解剖復雜，病因多樣，臨床診治困難。引起后踝疼痛的原因通常包括跟距跗骨橋、脛骨后和內側屈肌腱病變、腓骨肌腱和腓骨上支持帶病變、跟腱病變、Haglund綜合征、后踝撞擊綜合征、跗骨竇病變和跗管綜合征。X線和超聲在后踝關節疼痛評估中的作用有限，而MRI具有較高的軟組織分辨率，可任意平面成像。本文對MRI診斷后踝疼痛病因的研究進展進行綜述。

1 跟距跗骨橋

跗骨橋也稱跗骨融合，指2塊或以上跗骨間的不正常連結，可分為纖維性、軟骨性和骨性，是引起足痛的病因。累及后距下關節突的跟距跗骨橋是后踝關節疼痛的原因[2]，這種跗骨橋通常是軟骨連接。MRI可清楚顯示跟距跗骨橋的連接類型，同時還可顯示骨質形態異常及相鄰區域的骨髓水腫。MRI征象中，骨性連接顯示為高信號，軟骨連接為中等信號，纖維連接為低信號；顯示骨髓水腫的最佳序列為脂肪抑制T2WI，呈斑片狀稍長T1稍長T2信號。

2 脛骨后和內側屈肌腱病變

踝關節的內側屈肌腱由脛后肌腱(posterior tibial tendon， PTT)、踇長屈肌腱(flexor hallucis longus， FHL)和趾長屈肌腱(flexor digitorum longus， FDL)組成。PTT在內踝水平血供相對少，且走行曲折，肌腱的方向變化會有一些潛在磨耗，易出現腱鞘炎。腱鞘炎常出現在運動較多的年輕人，MRI顯示PTT腱鞘內充滿液體高信號，或液體深度>2 mm[3]。PTT撕裂是一個持續過程，稱為PTT功能障礙，常見于60歲左右的女性，且常繼發于其他肌腱問題。PTT功能障礙也較常見于合并高血壓和炎癥性關節炎的肥胖者。Rosenberg等[4]將PTT功能障礙分為3種類型：Ⅰ型PTT直徑大于相鄰趾長屈肌腱的2倍；Ⅱ型指PTT部分撕裂；Ⅲ型指PTT的全撕裂。PTT脫位(脫出后踝溝)較罕見，通常發生于踝關節嚴重扭傷且合并內側屈肌支持帶撕裂的年輕人。

正常FHL腱鞘含少量液體。約20%的FHL腱鞘與踝關節腔連通，故當踝關節積液時，FHL腱鞘內的液體也增多[5]。因此，于不存在踝關節積液的情況下出現FHL腱鞘積液，才可診斷為腱鞘炎，MRI表現為腱鞘內充滿液體高信號，或液體深度大于2 mm。在慢性或狹窄性腱鞘炎患者中，腱鞘可增厚，呈稍長T1稍長T2信號。FHL腱鞘炎、肌腱炎和撕裂通常發生于遠離后踝溝的水平，即后距骨的內側結節和外側結節之間。當脛后出現大三角骨時，在三角骨水平以上會出現FHL腱鞘積液及肌腱的變細[6]。

FDL起源于脛骨近端內側脛后肌腱，在內踝下行，由薄纖維間隔從脛后肌腱分離，肌腱在插入第2至第5腳趾遠端前先越過FHL。FDL腱鞘內積液在無癥狀的人群中的發生率高達25%。FDL腱鞘炎、腱炎和撕裂相對FHL和PTT較少見[7]。

3 腓骨肌腱和腓骨上支持帶病變

腓骨長肌起于腓骨頭的外側面、腓骨外側面上2/3，腓骨短肌起于腓骨外側面下方，腓骨長肌的下方并移行為一扁腱掩蓋于腓骨短肌的表面，在近踝關節處逐漸變圓。腓骨長肌和腓骨短肌均通過腓骨肌上下支持帶深面，經外踝后轉向前方，長肌腱繞至足底斜向足內側，止于內側楔骨及第1跖骨底，短肌腱止于第5跖骨底。腓骨肌腱的病變包括肌腱撕裂，腱鞘炎、半脫位或脫位，均是后外側踝關節疼痛的潛在原因。

腓骨長肌在后踝溝水平的病變或撕裂通常與腓骨短肌腱的疾病相關。腓骨長肌的單獨撕裂較常發生于中足，可能與運動損傷或外傷累及跟骨或跟骰關節有關。腓骨短肌撕裂通常在MRI稱為縱向撕裂，可能是后踝溝的慢性磨損以及腓骨長肌腱對短肌腱的中心切割的結果[8]?？赡苷T發腓骨短肌腱損傷的其他原因有：后踝溝平淺或跟腓韌帶增粗導致腓骨短肌腱脫出后踝溝。腓骨長、短肌撕裂的MRI征象為肌腱纖維信號不連續及彌漫性高信號，腓骨短肌的縱向撕裂診斷相對困難，有時僅見縱行高信號，軸位T2WI脂肪抑制序列是其最佳顯示序列。MRI有助于顯示腓骨上支持帶的撕裂或從外側踝的剝離。

MRI還可顯示腓骨肌腱腱鞘炎，包括腱鞘積液、腱鞘或滑膜增厚。腓骨肌急性腱鞘炎常發生于休息一段時間后恢復活動的運動員或芭蕾舞演員，主要征象為腱鞘積液，MR表現為腱鞘內液體高信號。當腓骨肌腱滑膜增生或纖維化時，可發生狹窄性腱鞘炎，MRI呈低到中等的線狀信號。

與腓骨肌腱病變相關的常見解剖變異是第4腓骨肌，即位于腓骨肌骨筋膜室的肌肉，其致病原理為后踝溝的擁擠占位效應。MRI冠狀及矢狀位可顯示第4腓骨肌的走行，通常診斷并不困難，但軸位圖像上，第4腓骨肌不應被誤認為是腓骨短肌的縱向撕裂[9]。

4 跟腱病變

跟腱由比目魚肌和腓腸肌的內側頭和外側頭融合而成，連接于跟骨后側。跟腱的腱鞘由臟壁兩層結締組織構成。跟腱病變的好發部位是臨界區，即距離跟骨附著點2～6 cm的區域，此區域血供較少，且為移行區。跟腱是運動損傷最常見的部位之一，損傷包括腱鞘炎、肌腱炎以及部分或完全撕裂，常一種或多種同時存在。

跟腱炎通常伴有肌腱變性，MRI表現為跟腱形態異常，失去前凹的形態而呈紡錘狀增厚。跟腱黏液變性的情況下會發生部分撕裂，表現為不規則的長T2信號。跟腱脂肪變性患者的MRI所有序列均呈低至中等的結節狀信號。MRI診斷跟腱前脂肪墊炎癥較敏感，脂肪抑制序列呈彌漫的高信號。鈣化性跟腱炎的發病率很低，MRI所有序列均呈低信號，而CT診斷鈣化敏感度較高。

跟腱腱鞘炎指發生于跟腱周圍結締組織的炎癥，MRI表現為跟腱周圍環形長T2信號，以后方明顯，信號強度略低于滑液的強度。

跟腱撕裂通常發生于臨界區，好發于30～50歲男性。接近附著點的跟腱撕裂通常為直接外傷所致，更多發生于年輕人。伴全身性疾病如風濕性關節炎、痛風、狼瘡和糖尿病等的患者更易發生跟腱撕裂[10]。跟腱部分撕裂的MRI表現為不均勻高T2WI信號，肌腱纖維不完全中斷，形態欠規整；完全撕裂MRI表現為肌腱信號不連續，可見高信號液體填充，斷端攣縮。急性部分或完全撕裂，通常伴不同程度的腱周組織的水腫和出血。

5 Haglund綜合征

Haglund綜合征是止點性跟腱炎、跟骨后上突增生(Haglund畸形)與跟腱滑囊炎的統稱。跟腱下滑囊炎通常由慢性重復性的機械壓縮或炎癥導致，正常情況下，跟腱下滑囊的前后徑應<2 mm，>2 mm即應考慮跟腱下滑囊炎。跟腱下滑囊炎可以是Haglund綜合征的一個組成部分，也可以獨立存在[11]。

Haglund畸形好發于年輕人，表現為跟骨結節向后上方突出。Haglund畸形患者足跟部與鞋發生長期摩擦后會導致跟腱炎及跟腱下滑囊炎，其MRI表現為跟腱增厚、彌漫性高信號及跟腱下滑囊增大。

6 后踝撞擊綜合征(posterior ankle impingement syndrome, PAIS)

PAIS是踝關節跖曲時，跟骨后突與距骨后緣的軟組織擠壓所致。此外，距骨后突過長或存在三角籽骨，則會出現骨性撞擊。距骨后外側骨化中心出現于7～13歲，常于1年內閉合，若這一過程形成大的距骨外突，稱為Stieda突。若骨化中心未閉合，則形成三角籽骨，與距骨之間通過三角軟骨相連，發生率約7%～14%[12]。后踝骨性撞擊的解剖學原因還包括脛骨遠端后緣關節面明顯斜向后下方突出、鈣化的炎性組織和根骨后方結節的后表面過度突出。

后踝撞擊綜合征可發生于急性外傷后，如后距腓韌帶撕脫、距骨骨折或三角籽骨撕脫[13]，但急性外傷致病者并不常見，多見于運動員，常為隱匿性發病。后踝撞擊綜合征的患者中，MRI均可顯示三角籽骨以及脛骨后的骨髓水腫，骨挫傷或隱匿性骨折在脂肪抑制T2WI呈彌漫性高信號。足跖位與伸展位矢狀GRE序列動態觀察三角籽骨的運動，可更清楚顯示撞擊效應的機械損傷機制，而對活動的三角籽骨進行手術切除療效明顯[14]。

后踝撞擊綜合征涉及的軟組織包括后關節囊、后距腓、踝間及脛腓韌帶。踇屈長肌腱走行于距骨外側和內側突間，也可因撞擊而損傷，形成狹窄性腱鞘炎，MRI呈低到中等的線狀信號。

MRI不但可顯示距骨后緣關節囊及韌帶的增厚，表現為T1WI及T2WI不規則或結節狀增厚，呈中至低信號，同時可顯示后距腓、踝間及脛腓韌帶的完整性及損傷，而且可準確診斷距腓后韌帶的黏液變性和繼發的腱鞘囊腫所導致的軟組織撞擊[14]。

7 跗骨竇病變

跗骨竇位于跟距后關節與前、中關節之間，由后內向前外走行，略呈錐形的骨性間隙。其內側為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。其中的主要結構包括脂肪墊、小血管、關節囊、神經末梢、滑囊、跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內側、中間和外側根。跗骨竇綜合征臨床表現為持久的外側后足疼痛以及感知不穩定，發病機制不清，最常見的病因為踝關節扭傷，約占70%，其他病因包括類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風、色素絨毛結節性滑膜炎和足部畸形[15]。

跗骨竇綜合征患者的跗骨竇內脂肪組織被液體或炎性組織代替，呈長T1和長T2信號，最佳顯示序列為脂肪抑制T2WI。慢性患者的跗骨竇會出現纖維化，在MRI各序列中均呈低信號。

8 跗管綜合征

跗管是后下至內踝的一條纖維骨性管道，位于深屈肌支持帶的深面，從前到后包含PTT、FDL、FHL、脛后血管和脛后神經。脛神經通常在跗管內分支，包含足底的運動、感覺及自主神經。5%患者的脛神經分叉發生于支持帶附近[16]。跗管綜合征指脛后神經或其分支的神經卡壓病變，主要表現為疼痛或感覺異常，主要發生于跗管，或脛神經及其分支的支配區域。跗管綜合征病因主要包括內側屈肌瘢痕、骨贅及占位性病變及外傷、限制性鞋類、后足畸形或局部軟組織水腫。約20%的患者病因不明[17]。MRI可以清楚顯示跗管內的解剖結構，顯示PTT、FDL、FHL腱鞘積液或其他占位性病變。MRI還可顯示脛后神經的走行異常，如移位、紆曲；在慢性較長或嚴重卡壓的患者中，脛神經可以增粗或信號增高[18]。

總之，MRI不但可以明確顯示骨髓及軟骨病變，還可以顯示韌帶、肌腱及軟組織病變，可為臨床明確病因，并為進一步治療提供幫助。但MRI診斷后踝關節疼痛還需結合患者的癥狀和體征。

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本刊可以直接使用的英文縮略語(一)

經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)

經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)

彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging, CDFI)

彩色多普勒能量圖(color Doppler energy, CDE)

組織速度成像(tissue velocity imaging, TVI)

應變率成像(strain rate imaging, SRI)

速度向量成像(velocity vector imaging, VVI)

脈沖多普勒(pulsed wave Doppler, PWD)

多普勒組織成像(Doppler tissue imaging, DTI)

彩色多普勒成像(color Doppler imaging, CDI)

超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)

正電子發射型計算機斷層掃描(positron emission computed tomography, PET)

單光子發射型計算機斷層掃描(single photon emission computed tomography, SPECT)

發射型計算機斷層掃描(emission computed tomography, ECT)

氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)

亞甲基二磷酸鹽 (MDP)

MRIfordiagnosisofetiologyofposterioranklepain

WANGZhibin*,MAChunzhong
(DepartmentofRadiology,theFifthCentralHospitalofTianjin,Tianjin300450,China)

Posterior ankle pain is one of the most common intractable pain, whose etiology is diverse and difficult to diagnose. The causes of posterior ankle pain usually include posterior subtalar tarsal coalition, medial flexor tendon pathology, peroneal pathology, tendon pathology, Haglund syndrome, posterior ankle impingement syndrome, sinus tarsi pathology and tarsal tunnel syndrome. MRI can not only be used to evaluate the superficial soft tissue and deep ligaments and tendons, but also is suitable for showing bone marrow edema and bone contusion, therefore being the first choice for diagnosis of posterior ankle pain. Research progresses of MRI for diagnosis of etiology of posterior ankle pain were reviewed in this paper.

Ankle joint； Pain； Magnetic resonance imaging; Impingement; Tendon

10.13929/j.1003-3289.201703163

R684; R445.2

A

1003-3289(2017)10-1587-04

王志斌(1978—)，男，天津人，本科，主治醫師。研究方向：骨關節的MRI診斷。

王志斌，天津市第五中心醫院放射科，300450。E-mail: wangzhb@aliyun.com

2017-03-29

2017-07-07