王玉璽教授應用中醫藥治療銀屑病的學術思想*

楊素清 周兢兢 閆景東

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040）

·薪火傳承·

王玉璽教授應用中醫藥治療銀屑病的學術思想*

楊素清1周兢兢1閆景東2△

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040）

銀屑病是一種以紅斑、丘疹、鱗屑為主要臨床表現的炎癥性皮膚病，目前尚無根治的方法。傳統中醫藥相對于西醫而言，具有安全有效、治療方法多樣、毒副作用小等優勢。王玉璽教授根據多年臨床經驗，形成自己獨特的用藥特點，善用蟲、藤、根、皮類藥以及對藥、毒性藥從“風”“寒”“濕”“毒”之邪入手治療銀屑病，重視用藥劑量，臨床取得顯著療效。

銀屑病 中醫藥 藥對 用量

銀屑病在中醫學稱為“白疕”“松皮癬”，因其皮損狀如松皮，形如疹疥，抓去鱗屑有點狀出血，如匕首刺傷之狀而得名[1]，多發于青壯年，發病率高，遷延難愈，給患者帶來了極大的心理壓力。現代醫學認為其病因涉及遺傳、免疫、環境等諸多方面，但發病機制尚未完全清楚，且治療方案單一、副作用大。王玉璽教授從醫50余年，一生致力于中醫藥治療疑難性皮膚病的臨床研究，積累了大量的臨床經驗，造詣頗深。對于銀屑病的治療，善于從“風”“寒”“濕”“毒”入手，采用荊芥、防風發表散風，蟲類藥搜風止痙，使內外之風兼除；以“取類比象”之意，應用以皮治皮、以根達根、以藤達絡之法治療皮損嚴重以及關節型銀屑病患者；利用藥對羌活、獨活、威靈仙解表散寒、祛風濕、止痹痛，重用土茯苓、石膏、萆薢、菝葜等，以達清大熱、除濕濁之效；適時應用附子、烏頭、狼毒等毒性藥，外散風寒濕毒，內溫里陽不足。王教授認為，對于銀屑病的治療，應重視“溫法”，以及六淫之邪致病，選方用藥精準，則效如桴鼓。現總結王玉璽教授治療銀屑病用藥經驗如下。

1 蟲類藥

古人早有“蟲類搜風”之說。王教授認為風邪貫穿銀屑病整個發病過程[2]，該病可一夜之間遍布全身，或因感冒咽喉感染，或因嗜食辛辣動風之物，或因飲酒皆可誘發，風若與濕熱或寒濕合邪痹阻于經絡關節，則關節腫脹、疼痛，病位走竄不定，為關節型銀屑病。另外，大多數銀屑病患者首發于頭面或頭面部較重，因“風為陽邪，其性輕揚，易襲陽位”。銀屑病患者又以瘙癢多見，《諸病源候論》有言“凡瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而往來于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，瘙癢責之于風，因此，不管是從外感受還是由內而生均可辨為風邪作祟。

王教授善用烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、蟬蛻、蜂房等蟲類藥治療銀屑病。他認為烏梢蛇祛風通絡止痙，解毒除濕止癢，蛇性走竄，善行而無處不到，故能引諸藥至病所，自臟腑而達皮毛，對于濕癢、蟲癢尤為顯效，中醫有“濕久便生毒，濕久便生蟲”“癢若蟲行血氣通”之說，劇癢難忍，夜間尤甚者可見于銀屑病新生表皮生長期，常用烏梢蛇治療。現代藥理實驗證明烏梢蛇具有抗炎、鎮痛的作用[3-4]，對于以瘙癢、疼痛為主的銀屑病患者治療效果顯著；全蝎、蜈蚣味辛散結、息風止痙、攻毒散結、通絡止痛，入肝經。在王教授治療銀屑病的自擬方祛風敗毒湯中，用烏梢蛇搜風通絡，蜈蚣、全蝎以毒攻毒，息風止癢共除內風。蟬蛻疏散風熱、透疹止癢，其性走竄，長于祛風定痛，對關節游走性疼痛難忍伴瘙癢者尤宜；蜂房亦有溫補腎陽、祛風通絡、攻毒活血止痛之功。《本草綱目》記載蜂房為陽明藥，具有以毒攻毒和殺蟲之功效。有文獻報道蜂房提取物對口腔中的變形鏈球菌、黏性放線菌、乳桿菌屬、血鏈球菌的生長有較強的抑制作用，表明蜂房具有抗菌消炎、抗過敏的功效[5-6]，此外，它也有調節免疫及抗腫瘤的作用[7]。葉天士云“風邪留于經絡，須以蟲蟻搜剔”，蟲性善行走攻竄，搜風通絡，遠勝于草木之性，蟲類藥物或善疏土、或善飛行、或善爬行，對于風邪致病經久不愈者，非蟲蟻之藥難達病所。銀屑病患者因風邪痹阻經絡日久，不通則痛，對該頑固性疼痛，則需蟲蟻搜剔之品穿透筋骨、通達經絡、破瘀消堅。

2 根、皮類藥

王教授常引述 《素問·示從容論》“夫圣人之治病，循法守度，援物比類，化之冥冥”，指出中醫“天人相應”“取類比象”的原理適用于皮膚病的治療。皮膚作為人體最大的器官，與五臟六腑有著密切的聯系，正所謂“有諸內，必形諸外”，皮膚之疾預示內臟亦有病變，因此對皮膚所表現的病變應予以足夠的重視。

對于銀屑病患者下肢為重者，王教授常選用根類藥治之，取其以根達根之意，引藥下行，腿部有“天根地柱”之說，以根之藥治療下肢疾病，常藥半功倍。銀屑病疹色鮮紅、血熱毒盛、小便閉澀且皮損下肢居多者，王教授常用紫草根、白茅根甘寒之性治之，以達涼血活血、清熱解毒之效；葛根具有解肌退熱、透發麻疹、生津止渴的作用，所含異黃酮具有滋潤皮膚、恢復皮膚彈性的作用、抗皮膚老化的作用[8]。銀屑病患者發病初期常由扁桃體炎、咽炎等外感因素誘發，葛根甘辛性涼，輕揚升散，透疹而不傷津，可治外感表證，正所謂源不除則病無以愈，臨床中板藍根、山豆根也是王教授治療銀屑病的常用藥，二者均有苦寒之性，清熱解毒、涼血利咽消斑之效[9]，以清邪毒潛伏之地，其中山豆根王老強調使用北豆根，臨床曾報道廣豆根具有肝毒性[10]，二者多用于治療銀屑病外感風熱或病之初起，發熱、頭痛、咽痛、口渴等毒熱癥狀較著，且皮疹位于下肢者。

王教授觀察銀屑病患者皮損處被覆層疊的銀白色鱗屑，皮損顯著，運用“以皮治皮”的理論，在立法處方的基礎上加用牡丹皮、冬瓜皮、白鮮皮、桑白皮、地骨皮、茯苓皮、秦皮等皮類藥，收到明顯臨床效果。其中牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，有涼血不留瘀，活血不動血的特點，常用于銀屑病血熱證之邪熱熾盛、血瘀證之熱結血滯等血分實熱證；冬瓜皮、桑白皮、茯苓皮利水消腫，冬瓜皮、桑白皮多用于銀屑病濕熱證，而茯苓皮善利肌表之水腫，用于皮疹傾向滲出者，且可養心安神；白鮮皮、秦皮苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之效，白鮮皮亦能祛風止癢，善治皮疹有滲出，瘙癢較重，及風濕熱痹所致關節紅腫熱痛的銀屑病患者。現代藥理研究表明白鮮皮具有抗炎、抗變態反應、抗抑郁及神經保護的作用，另外陸朝華等通過實驗研究發現白鮮皮水提物能有效改善遲發型變態反應性肝損傷，可明顯阻斷谷丙轉氨酶的釋放[11]，說明其有保肝作用。對于癢甚難忍者，王教授每每用之，止癢效果顯著，與蟲類藥配伍，共驅內外之風，其保肝作用可相對削弱蟲類藥之毒性，扶正祛邪，相得益彰。王教授治療濕熱型銀屑病自擬方散風苦參湯中有烏梢蛇與白鮮皮，二者相須為用，祛邪而不傷正；地骨皮甘寒，有涼血止血、清熱退蒸之效，與桑白皮配伍時，清肺熱而不傷陰，護陰而不戀邪，既可治銀屑病血分實熱，又可除血分虛熱之骨蒸潮熱。

3 藤類藥

王教授善用藤類藥治療病久入絡的銀屑病及關節型銀屑病。他認為藤類藥具有纏繞蔓延、縱橫交錯之性，極似人體經絡系統，經絡痹阻不通，則關節腫脹疼痛、屈伸不利，取其以枝達肢之意，運用藤類藥可通經絡、散瘀結，直達病所。《本草便讀》有言“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡”。辨證偏熱者用忍冬藤、鉤藤；偏寒者用海風藤；偏虛者用夜交藤、雞血藤。

對于關節型銀屑病，伴有大片紅斑脫屑與少量小膿皰者，王教授重用雷公藤至30 g，以達祛風除濕，活血通絡、消腫止痛、殺蟲解毒之效。現代藥理研究表明雷公藤具有抗炎、免疫抑制、抗腫瘤等作用，其主要化學成分有二萜類、三萜類、生物堿類等，具有較強藥理活性的同時也有較強的毒性，雷公藤引起的不良反應高發并涉及多個器官系統[12]。為避免雷公藤的毒性反應，王教授要求患者煎藥時雷公藤先下，同時必配甘草緩其毒性。而皮膚有明顯色素沉著，干燥脫屑者，當屬、血瘀、血虛風燥之證，血不養筋、經脈不暢、絡脈不和而致關節疼痛，加雞血藤行血補血，舒筋活絡，《飲片新參》中言其“去瘀血，生新血，流利經脈”。銀屑病患者因瘙癢或疼痛難耐，常寢食難安，夜臥不眠，免疫功能降低，病情加重，惡性循環，故王教授常配夜交藤，祛風通絡的同時養心安神，與雞血藤同用，養血祛風、通絡止痛，相得益彰，多用于血虛身痛、風濕痹阻的關節型銀屑病患者。另外劉瓊麗等通過觀察夜交藤提取物對小鼠中樞系統的影響，發現夜交藤提取物確實具有鎮靜、催眠的作用[13]。鉤藤甘涼，清熱平肝、息風定驚，善治銀屑病肝火上炎、壯熱煩躁者；忍冬藤甘寒，清熱解毒、通絡止痛，多用于銀屑病久病入絡，可消除經絡之風熱，尤其對關節型銀屑病風濕熱痹阻之關節紅腫熱痛適宜；而海風藤辛、苦，偏溫，用于關節型銀屑病風寒濕痹、關節疼痛、筋脈拘攣者，有祛風濕、通絡止痛的功效。

4 常用藥對及配伍

4.1 荊芥、防風 對于銀屑病外感風寒，皮疹色淡紅，遇冷加重，伴惡寒、微熱者，王教授常用經典對藥荊芥、防風治之，因風邪貫穿銀屑病始終，辨證首責之于風，風性輕揚，有向上走之趨勢，易襲陽位，對于顏面、頭皮部皮損較重者尤為適宜。銀屑病北方較南方發病率高，北方處于極寒之地，風邪易攜寒邪共同侵犯機體，荊芥辛散氣香，氣味輕揚入氣分，長于發表散風，且微溫，藥性和緩，祛風止癢，可散表寒，防風其氣部輕揚，能散入于骨肉之風，祛風解表、勝濕止痛，故宣銀屑病在表之風，用防風必用荊芥，二者配伍，如虎添翼。

4.2 羌活、獨活、威靈仙 羌活、獨活、威靈仙是王教授治療銀屑病常用對藥，羌活、獨活均可解表散寒、祛風濕、止痹痛，主要用于銀屑病皮疹頑固、病久入絡及風濕痹癥所致關節型銀屑病屈伸不利等癥。其中羌活主散太陽肌表游風及寒濕之邪，為太陽經的引經藥，善治上半身皮損、痹痛，獨活善祛伏風及下部寒濕之邪，治療以下肢皮損、痹證為主者。二者合用，上下兼顧，輔以威靈仙祛風濕、通經絡、散瘀積，可散周身風濕而止痹痛，對皮損色暗紅，有瘀血沉積者亦適用。

4.3 生地黃、牡丹皮、赤芍 紅皮病型銀屑病初期，皮損斑片色鮮紅，火熱之性著然，內侵臟腑，燔灼氣血[14]，王教授常以犀角地黃湯中的生地黃、牡丹皮、赤芍為基礎進行加減，因葉天士有云“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，諸藥相伍，能清血分熱毒、散血中瘀滯，從而使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊。多用于銀屑病血分實熱之證。

4.4 麥冬、北沙參 銀屑病患者病程較長，日久耗液傷津，以致陰津虧損，表現為皮損淡紅，干澀皸裂、層層干燥銀白色鱗屑脫落，伴口干咽燥、口唇燥裂、毛發干枯不榮、小便短少、大便干燥，多見于尋常型銀屑病靜止期或紅皮病型、膿皰型銀屑病病程的遷延期。王教授常用麥冬、北沙參治之，麥冬和北沙參甘、苦，性微寒，有養陰潤肺、益胃生津之效，二者相須為用，相輔相成，滋陰效果顯著，療效倍增。

5 特殊用量

5.1 土茯苓 對于重癥銀屑病患者毒熱內盛兼感濕邪，伴皮損瘙癢較著者，王教授常重用土茯苓至60 g。土茯苓一名仙遺糧，古名山牛，入胃與肝、腎經，是一味解毒除濕、治療瘡瘍惡毒的要藥。對于膿皰型銀屑病，若使用傳統的苦寒解毒之類，很難遏制膿皰的叢生，而扶脾化濕固本的基礎上重用土茯苓，在7～10 d內可收到良效。

5.2 石膏 石膏具有清熱瀉火、除煩止渴之功，后世則認為其為大寒之品，根據《神農本草經》原載“石膏味辛微寒，主治中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦不得息……產乳”。張錫純又感慨到“變金丹為鴆毒也”!認為石膏可治產后無乳。但石膏非大寒之性，而屬微寒之品，治療大熱，須大劑方可。張錫純認為石膏的退熱機制為逐熱外出，即“能使內蘊之熱息息自毛孔透出”退熱而不傷脾胃。銀屑病氣分實熱證，身大熱、心大煩、口大渴、汗大出、脈洪大者，壯熱不退，心煩神昏，口渴咽干，熱毒壅盛，口舌生瘡者；或銀屑病熱病后期，余熱未盡，氣津兩傷，耗傷津液者，癥見身熱、心煩、伴口渴者，王教授常重用石膏至120 g治之。

5.3 萆薢、菝葜 對于濕毒內郁所致掌跖膿皰病、關節型銀屑病及濕熱下注所致的皮疹位于下焦、傾向滲出、鱗屑黏膩者，王教授常同時用萆薢、菝葜各60 g。因濕為陰邪，其性重濁、黏滯、趨下，易傷陽氣，濕邪日久郁積化熱成毒，或兼感毒邪可治泛發全身的密集、針尖大小、表淺、無菌性小膿皰，或手掌、足跖部紅斑基礎上周期性發生深在無菌性小膿皰，伴角化、鱗屑。萆薢、菝葜均是祛風利濕的良藥，而濕邪具有頑固不愈、反復發作的特點，因此需大劑量才能顯效。此外，菝葜有解毒消癰之效，對于銀屑病反復癤腫疼痛者消腫止痛作用明顯。

5.4 毒性藥 王教授臨床還常用有毒之品，如附子、烏頭、狼毒等，因銀屑病寒者多見，附子、烏頭內可溫里陽之不足，外可散風寒濕毒，對于重癥患者甚至用至30 g，以毒攻毒，療效顯著；狼毒口服最多用至3 g，因其毒性峻烈，把握劑量，在保障安全的基礎上往往收到意想不到的效果。王教授特別強調和重視藥物的煎服法，對于有毒性的方劑應加蜂蜜與甘草先煎，且要久煎，量大者甚至煎至2 h之久，以嘗藥至舌尖無麻感為準，此時毒性成分破壞且療效相對提高，并強調不能圖一時方便幾劑藥一同煎煮[15]。

王教授所治之患多為北方人，北方處極寒之地，患者多感寒濕之邪，且體質壯實，非大劑量不能顯效。王老治療銀屑病的辨證用藥獨樹一幟，能為廣大同道選方用藥提供新的思路，但因地域差異、體質不同，其用藥特點不一定適用于所有患者，臨床應當辨證論治，處方劑量當因人、因地、因時、因病、因證制宜，靈活運用，不可拘泥。

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R249.8

A

1004-745X（2017）10-1727-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.011

國家自然科學基金項目（81373639）

△通信作者（電子郵箱：yanjingdong189@163.com）

2017-04-22）