“治未病”思想在重癥醫學中的應用探析

溫敏勇 趙 馥 曾遠峰

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405）

·思路與方法·

“治未病”思想在重癥醫學中的應用探析

溫敏勇 趙 馥 曾遠峰

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405）

“治未病”思想是中醫學對于疾病防治原則的高度概括，對于指導疾病的臨床診治具有很重要的意義。在重癥醫學的臨床實踐中，對精細化診治管理、診治呼吸衰竭、抗感染治療和預防感染等方面具有一定的指導意義；中、西醫理論和方式有不同，但對疾病的“防”“治”思想和理念相一致，殊途同歸，均體現了“治未病”思想，也將為醫學的發展提供新的醫學理念和模式。

“治未病”思想 重癥醫學 應用指導

“治未病”思想源于《黃帝內經》，是中醫學對于疾病防治原則的高度概括，對于臨床疾病的診治具有很高的指導意義?！端貑枴吩弧笆ト瞬恢我巡≈挝床?，不治已亂治未亂”，漢代張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，成為指導“治未病”的一大法則，并在其所創立的經方證治中處處體現“治未病”及“顧胃氣”思想[1-2]。 自此以后，歷代醫家對“治未病”思想屢有不同程度的發揮。中醫理論歷經兩千多年來長期的實踐和發展，后世醫家的不斷充實和完善，“治未病”思想亦逐步形成了“未病先防”“既病防變”和“愈后防復”的具有深刻內涵的理論體系，并進一步突顯其重要性。但其核心，還主要體現和落實到一個“防”字上[3]。

“治未病”思想在急危重癥診治中具有非常重要作用。對于危重癥患者，病情瞬息萬變，稍縱即逝，時刻考驗著醫者要有“先見之明”，以“防患于未然”，故應突出“防”的理念。“治未病”思想主要在于“未病先防，既病防變”，對于急危重癥還主要體現在“既病防變”上。在筆者重癥醫學的臨床實踐中，中醫“治未病”思想也得到了較好的體現。

1 秉承“顧胃氣”思想，指導呼吸衰竭診治

仲景十分重視脾胃在人體發病和辨證論治中的作用，提出“四季脾旺不受邪，即勿補之”的觀點，說明只要脾胃之氣充沛，則邪不可犯，并形成了獨特的顧護胃氣的學術思想[4-5]?，F代醫學中呼吸衰竭，病因繁多，但呼吸衰竭疾病的發展過程中，常表現最突出問題分別是痰、呼吸肌疲勞、營養不良、免疫力低下。從中醫觀點認識，與脾胃學說，五臟相關理論密切相關。如：“脾胃為后天之本，氣血生化之源”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦……脾虛則肌肉削”“有胃氣則生、無胃氣則死”。

筆者在診治過程中，常以現代診療技術與中醫藥特色優勢相結合，相互取長補短，相得益彰。本虛標實為本病的病理基礎，但標實表現較為突出，按照“急則治其標，緩則治其本”的原則，通常先著眼于標實，予以攻利祛邪之品，但一方面又易進一步損傷臟腑之氣。脾胃虛損在呼吸衰竭中為重要的病機，脾胃損傷亦首當其沖，因此在呼吸衰竭的診治中，應時時注意顧護脾胃之氣。培補、祛邪是顧護胃氣的主要治則，一方面祛邪安正以保存胃氣；另一方面不忘健脾和胃以顧護脾胃之氣。例如：慢阻肺急性加重期并呼吸衰竭患者，多因支氣管-肺部感染誘發加重，導致痰液引流不暢和呼吸肌疲勞而致呼吸衰竭，筆者在抗感染、化痰、平喘及呼吸支持、營養支持等診治技術基礎上，秉承中醫處處顧護胃氣思想。本病屬中醫學“肺脹”范疇，病性總屬本虛標實，初始多可能表現痰熱阻肺，而肺與大腸相表里，肺氣不得宣降而易出現腹脹便秘或腹瀉等胃腸功能障礙，以邪實為主要矛盾，故此時應先予以清熱化痰之品，如清金化痰湯或桑白皮湯等，祛邪以保胃腸之功。此類患者常因痰濕內生，郁久化熱，或感受邪熱，而常表現為痰熱證，但用藥不可寒涼太過，以免苦寒敗胃[6]。而肺脾腎諸臟虛損為主要矛盾，應以固本為主，而脾胃虛損為本病重要的病機，故應注重健脾和胃為重，常用六君子湯、參苓白術散等加減，或酌加理氣、消食之品。在診治過程中要注意考察邪與正的矛盾關系，或祛邪與扶正并舉。

因此在發揮中醫藥特色治療呼吸衰竭的過程中，需非常注意重視顧護胃氣，顧護脾胃之氣為呼吸衰竭的基礎治療，否則其他治療難以奏效，也是“治未病”思想的體現之一。近年來筆者在臨床上以《內經》“有胃氣則生，無胃氣則死”、仲景“顧胃氣”思想、鄧鐵濤“五臟相關，脾胃為本”理論為指導[7-8]，結合現代診療技術，取得了較好的成效，尤其對呼吸衰竭、重癥肌無力、困難脫機等方面的治療積累了一定的經驗，在危重癥中亦能體現出一定的中醫特色優勢[9]。

2 運用扶正與祛邪，指導抗感染和預防感染

對于危重癥患者來說，機體感染是最為重要的問題之一，常因疾病本身導致機體免疫力低下，或因各種手術及侵入性操作等醫源性因素而并發各種感染，甚或危及生命?？垢腥局委熓侵匕Y醫學科的基礎治療，但抗生素的廣泛應用對機體臟器可能產生一定的損害，而且患者亦可能同時存在多重感染、菌群失調，甚至出現病原菌耐藥性急劇增加的趨勢，且多重耐藥病菌感染常見于院內感染，故抗感染治療充顯矛盾而棘手，也是導致死亡主要原因之一?？垢腥局委熯^程中，常會關注到機體免疫力問題，應如何保存或提高機體免疫力，從中醫方面來說，需積極處理扶正與祛邪的矛盾關系。臨床上危重癥患者或因疾病本身的虛、實，或因藥物的毒副作用，或因手術對機體創傷，導致臟腑功能損害，因而大多數存在元氣大衰，五臟虛損的狀況，甚則陰陽亡脫至死，此時結合中醫特色治療，充分運用扶正與祛邪的兩大原則，如大補元氣、回陽救逆、陰陽雙調以及清熱、化痰、祛瘀，或配合針灸、中藥外用等方法，可能發揮獨特的效果。例如診治感染性休克，多因機體嚴重感染作用于各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重病癥。現代醫學主要積極抗感染、液體復蘇及臟器支持等措施，而大劑量抗生素應用和大量快速靜脈補液可能損傷臟器功能而存在矛盾。此病屬于中醫學“厥脫”范疇，多因外邪侵襲機體，或素體虧虛、復感外邪等引起陰陽互損，甚或陽氣欲脫，五臟之氣絕而死亡。但疾病發展過程中最重要的病機可能出現邪實與陽脫并見，但陽脫為主要矛盾，應急需扶陽挽救欲絕之臟，同時兼以祛邪，以及積極使用抗生素控制感染。因本病出現循環容量不足，同時組織顯性或非顯性水腫，西醫為保證組織器官灌注需大量靜脈補液，但此類患者此時已陽虛至極，大量補液恐更傷陽氣，故治療應中西醫結合，在補液后予以應以溫陽利水之大法，而以溫心腎之陽為主，如四逆湯、真武湯、潛陽丹、五苓散等，使心有所主，腎有所化，促進水濕氣化，方能水精四布，五經并行，或可使病情出現轉機[11-12]。

此外，積極預防院內感染也是保護患者的重要途徑之一，應嚴格控制院內感染，一方面是保護其他患者，另一方面也是保護醫務人員自身。根據不同患者情況，采取保護性隔離、接觸性隔離和傳染病隔離措施。醫務人員要嚴格遵守院感規范流程，極力降低院內感染發生的機率[13]。 “邪之所湊，其氣必虛”，危重癥患者已是臟腑虛損，正氣不足，最為直接有效的方法是盡可能阻止邪氣入侵機體，因此充分體現了“防”與“治”的統一，突出以“防”為主。

3 指導精細化診治管理，時時注重臟器保護

重癥醫學科集中了現代醫學先進的診療設備和診治手段，實行嚴格的規范化診療，但其極為重要的是對危重患者實行精細化管理，無論在診治還是護理，遵循疾病的病理生理，時時體現臟器保護思想，通過嚴密的觀察與監測，并預測疾病可能發展方向，及時采取積極救治措施，以及時阻斷疾病進一步進展，一方面阻止和逆轉疾病對臟器的進一步損傷，另一方面預防和減少醫源性臟器損傷。雖然是應用現代診治技術，但同樣體現了中醫學“治未病”思想，例如：1）在疾病的診治方面，力求全面、細致，注重細節，并具有預見性，見微知著，有的放矢，及時恰當處理，尤其各種有創診療操作，要評估和權衡利弊，減少對機體進一步的損害和打擊。2）對各臟器連續動態觀察和監測，并不斷評估，根據臟器功能的需求給予及時恰當的支持，如呼吸、循環、腎替代、營養、免疫等，盡可能防止臟器進一步損害。3）在機械通氣方面，最為體現肺保護理念，對于人工氣道管理，以“對氣管如對血管”觀念，如無菌操作，痰液按需吸引，氣道溫濕化，呼吸機模式及參數設置等，均為防止或減少對氣道黏膜和肺組織的損傷。4）液體管理方面，通過嚴密監測，在保證有效循環下盡量控制液體，減少容量負荷過重而引起心肺的損傷。5）藥物的使用，不斷評估患者使用的適應癥和禁忌癥，尤其是對臟器損害的藥物，權衡利弊，謹慎使用等等[14]，力求對機體臟器的保護，無不體現出中醫“防”與“治”的理念。

4 結語與展望

中醫學與現代醫學在危重癥的診治過程中，雖然理論上和采取的方式可能有不同，但對但對疾病的“防”“治”思想和理念上是一致的，殊途同歸，均充分體現了中醫“未病先防，既病防變”的“治未病”思想，處處體現陰陽平衡與統一的辨證思維，要求筆者在危重癥的診治過程中采取滴定式，以防矯枉過正，又防應用不足。

當前，全國許多中醫院積極啟動了中醫“治未病”工程，拓展了中醫藥的診療功能，中醫“治未病”的醫學思想和醫療技術，可能成為當今預防或減少心腦血管、腫瘤等重大疾病的有力武器，具有重要的臨床意義、社會意義及養生學意義?！爸挝床　彼枷雽?1新世紀醫學的發展提供新的醫學理念和模式，也將極大地指導和促進中醫藥學的發展[15-16]。

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1004-745X（2017）10-1753-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.020

2017-05-10）