惡性腸梗阻的中醫藥診治進展與展望*

邊美琪 馬 駿 霍介格

（1.江蘇省南京市玄武區中醫院，江蘇 南京210008；2.江蘇省淮安市中醫院，江蘇 淮安223001；3.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京210028）

惡性腸梗阻的中醫藥診治進展與展望*

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（1.江蘇省南京市玄武區中醫院，江蘇 南京210008；2.江蘇省淮安市中醫院，江蘇 淮安223001；3.江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京210028）

惡性腸梗阻（MBO）是晚期腫瘤并發癥及死亡原因之一，嚴重影響患者生活質量。目前臨床治療以手術、內鏡下支架植入、藥物治療、造瘺、介入及中醫中藥治療為主。近年來，中醫在惡性腸梗阻治療中有較多的探索，可改善患者腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀，提高治療有效率，聯合西醫治療可獲得更好療效。但中醫藥治療MBO的臨床研究缺乏大樣本、隨機、雙盲、對照的研究，并且基礎研究較少。

惡性腸梗阻 中醫藥 治療進展

近年來，隨著惡性腫瘤的發病率及死亡率升高，癌癥已經成為死亡的主要原因，是我國的一個重大公共衛生問題[1]。惡性腸梗阻（MBO）是晚期惡性腫瘤并發癥及死亡原因之一，嚴重影響患者生活質量。目前西醫治療有手術、支架植入、介入治療及藥物治療。因部分晚期腫瘤患者一般情況較差，難以耐受手術、支架植入及介入治療，且價格昂貴，難以接受。部分西醫藥物治療副作用較高，某些藥物，如5-HT3受體拮抗劑的使用尚有爭議[2]。近年來，中醫藥治療MBO的臨床療效得到進一步肯定，可以單獨使用或者聯合西醫治療增強療效、減輕患者痛苦[3]。中醫藥治療包括內服、灌腸、外用及針灸推拿等方法，具有一定的特色并取得一些進展。本文就近年來MBO的中醫藥治療現況及進展進行綜述。

1 MBO診斷標準及分類

MBO是惡性腫瘤引起的可導致全身性癥狀的一種疾病，主要表現為“脹、痛、吐、閉”。2007年國內相關專家共識給出MBO的診斷標準：1）惡性腫瘤病史；2）既往曾行或者未進行手術治療、放療或腹腔內灌注化療；3）間歇性腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；4）查體可有腸型、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音亢進或消失；5）腹部影像學可見腸管明顯擴張以及腹腔多處液氣平面。條件許可下推薦腹部CT作為MBO影像學診斷的首選方法。MBO按照病因可分為癌性腸梗阻和非癌性腸梗阻。癌性腸梗阻包括原發腫瘤引起的腸梗阻及復發轉移引起的腸梗阻[4]；非癌性腸梗阻包括手術、放療等導致腸粘連、狹窄、腹內疝、糞便嵌頓而引起的腸梗阻。按照病理類型可分為機械系腸梗阻與功能性（動力性）腸梗阻。機械系腸梗阻最為常見，因腸腔內外、腸壁占位引起；功能性腸梗阻因腸道運動障礙、惡性腫瘤累及腹腔叢、副癌綜合征性神經病變等引起。

2 MBO的中醫認識

中醫典籍中無MBO的病名，但有較多相似的疾病，如反胃、關格、腸結等。《太平圣惠方·第四十七卷》指出“夫反胃者，為食物嘔吐，胃不能食，言胃口翻也”；《醫貫》描述“關格者，粒米不欲食……少頃即吐出，復求飲復吐……大小便秘，名曰關格。關者下不得出也，格者上不得入也”?！秲冉洝贩Q其為“后不利”“大便難”，認為與脾胃受寒、腸中有熱等有關。

3 MBO證機特點

MBO病位在腸，腸為六腑之一，以通為用。小腸有受盛、化物和泌別清濁的功能，是脾胃升清降濁功能的具體表現；而大腸主傳化糟粕。故本病主要病位在腸，但與胃、脾、及肝膽有關。本病首辨虛實，實證者，因飲食不節、邪毒內盛、氣滯血瘀、瘀熱互結等引起氣機阻滯、瘀血內停、痰瘀互結導致梗阻；虛證者，因氣血虛弱、陽氣虧虛等引起腸道失養、推動無力導致梗阻。臨床上多虛實夾雜，并由實轉虛者居多。本病次辨新久，即分為暴病與漸成，暴病者以氣逆、食阻、蟲積熱閉居多；漸成者以寒凝、濕壅、血瘀與陰虛液涸較多見。

古容芳研究認為腸梗阻源于樞機遏滯、升降逆亂、腸腑扭結、上下格拒不通[5]。陳希琦根據文獻研究，統計出最常見的證型依次是濕熱蘊結證、氣血兩虛證、脾腎虧虛證、肝腎陰虛證、瘀毒內結證、氣陰兩虛證；并進一步臨床研究發現臨床證型主要為脾腎虧虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊結證、氣血兩虛證、脾胃虛弱證、瘀毒內結證。研究中發現惡性腸梗阻的中醫證型與性別、年齡無相關性，與手術、化療、梗阻部位、腫瘤轉移情況有相關性[6]。鐘崗經研究發現，MBO的證候分型與是否接受手術、化療以及腫瘤原發部位相關，術前實證多見，以濕熱蘊結和瘀毒內結為主；術后及化療后虛證多見，以脾腎虧虛、肝腎陰虛、氣血虛弱及脾胃虛弱為主；右半結腸腫瘤以氣血虧虛證多見，左半結腸腫瘤以脾腎虧虛多見，直腸腫瘤以脾腎虧虛、濕熱蘊結多見[7]。

4 中醫藥治療MBO現狀

中醫藥治療本著“六腑以通為用”的原則，辨證論治。對于實證者，以瀉下通腑為主；正虛者，可補益氣血、滋陰溫陽；對于虛實夾雜者，驅邪與扶正兼顧。另外可以通過灌腸、外敷及針灸等方法緩解梗阻，改善癥狀及促進再通，進而提高生活質量。

4.1 辨證施治 中藥辨證內服主要用于不全性腸梗阻患者，或腸梗阻減除后改善患者腹痛、腹脹等癥狀。對于瘀熱互結者，需化瘀通腑泄熱，方用桃核承氣湯加減；對于津虧熱結者，需滋陰潤腸通腑，方用增液承氣湯加減；對于脾約者，需潤腸行氣通便，方用麻子仁丸加減；對于氣血兩虛推動無力者，需補氣養血，方用歸脾湯加減。對于腎陽虛者，需溫陽通便，方用濟川煎加減[8]。金維將60例MBO患者隨機分為兩組，對照組予胃腸減壓、禁食、全腸外營養支持及生長抑素等西醫常規處理，治療組在對照組治療基礎上加用化瘀承氣湯（桃仁、當歸、川芎、熟地黃、紅花、川楝子、木香、萊菔子、厚樸、枳實、大黃等）少量頻服，觀察兩組患者腹痛腹脹緩解開始的時間、肛門排氣排便時間以及腹部X線表現等，結果發現治療組有效率達86.67%，明顯優于對照組的66.67%，且治療后癥狀緩解時間相比，治療組明顯短于對照組，證明化瘀承氣湯可顯著提高治療MBO的療效，提高患者生活質量[9]。何平將56例MBO患者隨機分為兩組，對照組予胃腸減壓、腸外營養、抗感染及清潔灌腸等常規處理，治療組在對照組基礎上予經鼻腸梗阻減壓管結合復方大承氣湯（方用：大黃、芒硝、枳實、厚樸、炒萊菔子、赤芍）治療，梗阻癥狀明顯緩解后拔除減壓管，改為口服，結果顯示治療組總有效率92.8%，高于對照組的82.1%，且肛門排氣時間、嘔吐停止時間及疼痛緩解時間方面，治療組皆短于對照組，表明復方大承氣湯可有效緩解患者臨床癥狀，提高治療效果[10]。此外，有研究表明在腹部腫瘤術后早期引起的炎癥性腸梗阻，在應用禁食、胃腸減壓等基礎上加用中藥口服（鼻飼）可提高總有效率、有效抑制炎癥、縮短病程、促進病情恢復[11-14]。

4.2 中藥灌腸 無論是完全性腸梗阻、不全性腸梗阻，皆可使用中藥保留灌腸，其可通過結直腸黏膜吸收發揮藥效，較中藥口服有更廣的適應癥及安全性。宋媛媛等將46例MBO患者隨機分為兩組，對照組予常規胃腸減壓、能量支持、禁食等常規治療，治療組應用麻子仁湯加減（黨參、生白術、麻子仁、生大黃、枳實、厚樸、赤芍、桃仁、杏仁）灌腸及口服，結果顯示治療組臨床有效率為95.83%，優于對照組72.73%，在KPS評分方面，治療后治療組評分優于對照組，且腹痛腹脹緩解時間、排氣時間及住院時間短于對照組，表明其可提高臨床有效率、改善患者生活質量及減輕患者痛苦[15]。鄧寶華等收集40例MBO患者，隨機分為治療組和對照組，每組20例，對照組在常規治療基礎上加用甘油灌腸，治療組在常規治療基礎上加用四物連蘇飲合大承氣湯加減（黃連、紫蘇、生大黃、玄明粉、制附子、厚樸、枳實、白芷、蒲黃粉、五靈脂、當歸、川芎、丹參、桃仁、升麻、萊菔子、大腹皮、火麻仁、小茴香、香附、蒲公英）灌腸。2周后評價療效，結果顯示：治療組總有效率為90%，對照組總有效率為55%，差異有統計學意義；治療組治療前后相比，KPS評分差異有統計學意義；治療后兩組相比，治療組在腹痛腹脹消失時間、惡心嘔吐緩解時間方面優于對照組，結果表明和胃降濁法灌腸治療惡性腸梗阻可提高總有效率并明顯改善患者生活質量[16]。谷雨等將40例MBO患者分為兩組，對照組予常規治療，治療組加用下瘀血湯保留灌腸，2周后評價療效，結果顯示治療組有效率80%明顯優于對照組40%，且KPS評分方面，治療組亦明顯優于對照組，表明下瘀血湯保留灌腸對治療MBO有較好療效且能改善患者生活質量[17]。

4.3 中藥外敷 部分晚期MBO患者因嘔吐腹痛等癥狀較重，不能口服中藥，且因體弱難以保留灌腸或腹腔、腸道腫瘤較大難以灌腸，常規治療療效欠佳，各種原因不能行手術、支架植入治療，此時中藥外敷治療能起到提高腸梗阻緩解率、減輕腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等癥狀及提高患者生活質量的功效[18-21]。中藥外敷治療是中藥通過透皮吸收達到治療目的，多選用神闕穴外敷。神闕穴位于任脈，主治繞臍腹痛、便秘、形憊體乏、水腫鼓脹、脫肛、泄利等，對胃腸道功能具有雙向調節作用?！额惤泩D翼》中指出“臍，夫生之門即死之戶，所以人之盛衰安危，皆系于此者，以其為生命之源，此雖至陰之地，而實元陽之宅”。閻皓將51例盆腔惡性腫瘤并發MBO患者隨機分為兩組，對照組予常規禁食、胃腸減壓等處理，治療組在常規處理基礎上加用消脹方（檀香、砂仁、香附、木香、烏藥、青皮、大腹皮）研末，再以陳皮煎水調成糊狀，外敷神闕穴，每日1次，結果顯示在臨床癥狀緩解方面、胃腸減壓量方面及胃管拔除情況方面，治療組優于對照組，表明其可改善患者生活質量、促進腸梗阻的解除。腹盆腔惡性腫瘤術后常伴有粘連性腸梗阻，嚴重者靠導致腸壞死而危及生命[22]。左明煥等收集37例符合局部寒證的粘連性腸梗阻患者，在常規治療基礎上加用溫陽散寒、行氣通腑中藥（木香、丁香、厚樸、枳實、延胡索、烏藥、穿山甲、全蝎、干姜、肉桂）穴位（選穴為中脘、下脘、神闕）貼敷，2周后觀察療效。結果顯示：治愈率為78.4%，有效率（治愈+有效）為94.6%，中藥外敷治療后癥狀積分[（1.02±0.46）分]較治療前[（9.12±1.27）分]明顯降低，表明中藥外敷治療腫瘤術后局部寒證型粘連性腸梗阻是種有效的治療手段[23]，可顯著改善患者臨床癥狀。此外，亦有研究表明中藥濕熱敷對腫瘤所致的麻痹性腸梗阻，可顯著縮短腹脹緩解時間、排氣恢復時間、胃管拔除時間及X線片恢復時間[24]。

4.4 針灸療法 針灸是中醫治療MBO的特色之一，其根據經絡腧穴學理論通過針刺、灸法、電針等刺激穴位，達到行氣活血、舒筋活絡、理氣止痛等功效，從而改善患者臨床癥狀，促進胃腸道功能恢復，解除梗阻。多項研究表明，針刺、電針足三里、上巨虛、合谷等血對腹部手術后的患者具有促進胃腸道功能恢復、減少腸梗阻發生的作用[25-27]。針灸聯合中藥口服或灌腸聯合西醫常規治療可提高治療腸梗阻的臨床有效率、減輕臨床癥狀、改善生活質量[28-31]。劉利等選取腹部手術后患者322例作為觀察組，350例作為對照組，觀察組采用針刺內關、足三里、天樞、下巨虛（下腹部手術加中脘穴），于患者術后回到病房即開始針刺，平補平瀉，留針30min，每日1次，連續3日；對照組不予針刺，囑其早期活動。觀察兩組早期炎癥性腸梗阻的發生率。結果顯示觀察組發生1例（0.31%），對照組為9例（2.57%），二者差異有統計學意義，表明針刺可預防腹部手術后早期炎癥性腸梗阻的發生[32]。蔣文英等收集97例腹部術后粘連性腸梗阻患者，分為治療組（54例）和對照組（43例），對照組采用西醫常規禁食、胃腸減壓、補液等療法，治療組在對照組的基礎上采用中醫針灸（取穴為足三里、上巨虛、下巨虛、合谷、太沖，留針20 min，留針期間以瀉法行針3次，每日1次）聯合中藥桃核承氣湯加減（生大黃30 g、厚樸、枳殼、芒硝、桃仁、赤芍、虎杖、萊菔子、大腹皮、牡丹皮、瓜蔞仁、敗醬草）保留灌腸治療，結果顯示治療組總有效率（94.44%）優于對照組（81.4%）；在肛門排氣時間、排便時間、腹脹及腹痛緩解時間及平均住院時間方面，針藥聯合治療組均明顯優于對照組[33]。但也有研究顯示，結腸癌術后患者，術后3 d給予針刺治療，并不能顯著改善患者臨床癥狀及降低梗阻的發生率[34]。

5 討 論

MBO的發生常提示是腫瘤的晚期，約有3%～15%的癌癥患者受到MBO的影響，平均生存期小于4個月，是晚期腫瘤常見的并發癥及死亡原因之一。男性、高齡、AJCCⅣ期、合并多種疾?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征除外）以及體質量減輕可顯著增加患者的死亡風險[35]。治療應根據患者的病因、心理身體負擔、疾病的預后及患者的個人意見綜合考慮，充分考慮治療可能帶來的益處及風險，慎重選擇個體化的治療方案，并根據不同階段制定相應的治療方法[36]，目的是提高患者的生活質量。因中藥多為口服，對于完全性MBO患者，限制了其應用，多用于不完全性MBO患者，主要作用可改善患者腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀，提高治療有效率，聯合西醫治療可獲得更好療效，且副作用小，價格低廉，患者容易接受。對于完全性MBO患者，可予中藥外敷及灌腸。中藥外治彌補了口服受限的這一突出的問題，其中中藥灌腸研究較多，較內服中藥有給藥途徑的優勢，且腸黏膜本身具有較好的吸收性，對于早期梗阻、功能性MBO及非癌性腸梗阻，如術后腸粘連、狹窄、糞便嵌頓所致者療效較好，特別是中藥肛腸灌滴，保留時間長，吸收相對較多，因而效果更好，但給藥的時機、劑量、濃度及保留時間尚需規范，應在這一方面加強研究。

雖然中醫藥治療MBO的臨床研究較多，但辨證分型紛雜，證侯不一，治法各異，用藥相殊，難以推廣普及，療效有待于進一步驗證。特別是缺乏設計嚴謹的隨機、對照的研究方案，質量控制不佳，研究結果缺少可重復性，證據級別不高。需多中心協作，加大樣本量，規范干預方案，嚴格質量控制，以進一步明確其優勢人群，這樣方能更好發揮中醫藥的作用。

針灸療法業已在難治性功能性便秘方面顯示出了較好的效果，可增強胃腸道蠕動，促進糞便排出，對于慢性重度功能性便秘的治療是安全有效的[37]。因此，可對中醫藥治療MBO上進行更多的探索。目前針灸治療MBO的研究仍處于探索階段，同樣缺少多中心的隨機對照研究，臨床證據級別不高。

同時，對中醫藥治療MBO的安全性關注不夠，如理氣或通腑的中藥是否會因增加腸道蠕動排空而加重MBO？活血化瘀藥物是否會導致對因腫瘤浸潤而損傷腸管誘發消化道或腹腔出血？一系列臨床實際問題尚待回答。另外，目前中醫藥治療MBO在基礎研究方面較少，需加大開展中醫藥治療MBO的藥理、藥效學研究力度，為中醫藥治療MBO提供更好的理論基礎與實驗依據。

（南京市玄武區中醫院即為蘭園社區衛生服務中心）

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R730.6

A

1004-745X（2017）10-1777-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.029

江蘇省自然科學基金面上項目（SBK2015022707）；江蘇省科技廳臨床醫學專項（BL2014099）；第二批“南京市基層醫療衛生機構特色科室”建設項目（寧衛基婦[2014]11號）

△通信作者（電子郵箱：hjg16688@163.com）

2017-06-28）