醫學倫理學概論

董園園

作者單位：110122 沈陽，中國醫科大學人文社科學院

醫學倫理學概論

董園園

作者單位：110122 沈陽，中國醫科大學人文社科學院

文章對醫學倫理學的概念、基本原則等內容進行介紹。

醫學倫理學；概念；原則；醫患關系

醫學倫理學是研究醫療實踐和醫學研究活動中醫學道德的學科，是作為自然科學的醫學與人文科學的倫理學之間的交叉學科，屬于應用倫理學范疇。學習醫學倫理學對于培養醫務人員的高尚情操，規范醫學科學技術的發展，促進人民的健康事業都具有重要的作用和意義。

1 醫學倫理學的概念

1.1 道德 道德是人類社會的一種重要意識形態，是由人們在社會生活實踐中形成的、由經濟基礎決定的上層建筑，以善惡為評價標準，依靠社會輿論、傳統習俗和內心信念，用以調節人與人之間關系的心理意識、原則規范、行為活動的總和。由道德意識、道德規范和道德實踐三個部分組成。道德實踐是關鍵。

1.2 醫學道德 醫學道德是一種職業道德，是醫務人員在醫療衛生服務的職業活動中應具備的品德，是醫務人員在長期的職業活動中所形成和表現出來的穩定的道德意識和行為狀態。古今中外有很多德行兼具的醫學大家，如古希臘的希波克拉底，中國唐代醫學家張仲景、孫思邈等。也有很多描述醫德的文獻，如《希波克拉底誓言》《大醫精誠》等。

1.3 醫學倫理學 醫學倫理學是研究優良醫學道德規范的制定和實現的學科，是醫學與倫理學交叉的學科，是運用一般倫理學原理和主要準則，在解決醫療衛生實踐和醫學發展中的人際之間、醫學與社會、醫學與生態之間的道德問題而形成的學說體系，是人們醫德觀念的理論化和系統化。

2 中醫學的道德傳統

崇尚道德是中國醫學的優良傳統。在其發展和傳播過程中，形成了豐富的傳統道德思想，指導和影響著中醫學的理論和實踐。

中醫學傳統醫德產生于遠古時代人與傷病斗爭的實踐活動中。西周時期的《瘍醫》中提出了平等的治療觀，書中提到“凡有瘍者受其藥焉”，即凡是患瘍瘡的人都可以從醫生那里得到藥物。春秋時期，儒家“仁”的思想開始影響醫家治病救人，“無傷也，是為仁術”。戰國時期，樸素的人道主義思想成為主要的醫德思想，這個時期出現了《黃帝內經》《神農本草經》等醫學著作。

《黃帝內經》是中國傳統醫學的經典著作，書中闡述了醫學實踐中的道德思想，包括人命至重，失而不可得；醫生要“上知天文，下知地理，中知人事”；不治已病治未??；反對迷信；嚴格選擇徒弟，只有品德高尚，熱愛醫學的人，才能做醫生。

辨證施治的診療方法是中醫學傳統思想的重要內容，體現了以人為本的醫德思想。認為人體疾病的發生、發展是陰陽對立統一相互作用、相互斗爭的結果，所以治病要因人、因時、因地辨證施治，不能固執一法。

“醫乃仁術”是中醫學傳統醫德思想的根本體現，仁愛救人是中國傳統醫學的基本道德原則。東漢名醫張仲景在《傷寒雜病論·自序》中提出“仁愛救人”，要求行醫治病，一視同仁，不分貴賤貧富，“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄”，對中醫學貢獻巨大，被后世稱為醫中之圣。

唐代名醫孫思邈編著了《備急千金要方》《千金翼方》等。在《大醫精誠論》中，他系統闡明了醫者對事業、對病人及家屬、對同道的道德原則，是中國醫學傳統道德的經典著作。在《備急千金要方》中，他明確提出“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”的觀點，體現了生命神圣的價值觀。

重義輕利是中醫學家們秉持的價值觀念，利用醫術索取錢財歷來為醫學家們所不恥。明代陳實功在《外科正宗》中提出了醫生的“五戒”“十要”，在世界醫德史中占有重要地位?！拔褰洹睂︶t生出診、治療、藥物配制、出游，以及對女病人的態度等做出了詳細的規定；“十要”對醫生的學習、知識結構、藥物的選擇和配制、對同道的態度、防治疾病、醫生對病人家庭和社會的責任、對待病人饋贈、救治病人與解救病人的貧困、對醫生的生活作風等都做出了具體的規定。

在處理醫際之間關系方面，中國古代醫家認為，同道之間應互相尊重，謙虛謹慎，戒毀同道，不能講其他醫生的壞話，不能道說是非，炫耀聲名。北宋名醫錢乙，經常醫好其他醫生不能醫治的病人，但從不貶低別人，給宋神宗的兒子治好病后，宋神宗詢問，他謙虛地回答“諸醫所治垂愈，小臣適當其愈”。被后人視為尊重同道的道德典范。

3 醫學倫理學的基本原則

醫學倫理學的基本原則是指醫務人員在醫學實踐中觀察、處理倫理問題的準繩或標準，是醫學道德中最一般的道德原則，是我們解決倫理問題的指導。

1981年，在上海舉行的“全國第一屆醫德學術討論會”，首次明確提出了我國的醫德基本原則，表述為：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民健康服務?！爆F在仍沿用“防病治病，救死扶傷，實行人道主義，全心全意為人民健康服務?！钡尼t德原則。

在醫學實踐領域中，國際通用的醫學倫理學基本原則一般是“尊重、有利、不傷害、公正”。

3.1 尊重原則 尊重原則要求尊重病人的生命，尊重生命的價值，尊重病人的人格和權利。醫患雙方交往時應該真誠地尊重對方的人格，這既是道德要求也是法律要求。醫療人格權包括：病人的生命權、健康權、身體權、姓名權、肖像權、名譽權、人格尊嚴權、人身自由權、隱私權及其他人格利益。

尊重原則的核心是尊重病人的自主權，體現在醫生尊重病人的自主權，保證病人在充分知情的前提下，自己理性地選擇治療決策的倫理原則。包括病人的充分知情、自主選擇、自主同意等。尊重病人自主權的具體要求是：在通常情況下，醫務人員有義務主動提供適宜的環境和必要的條件與信息，以保證病人充分行使知情權、自主權，允許病人自主選擇醫生，尊重病人和家屬的自主決定，治療要經病人知情同意，以及保守病人的醫密，保護病人的隱私，尊重病人的人格等。

尊重病人的自主權，并不意味著放棄或減輕自己的道德責任，完全聽命于病人的任何意愿和要求，要處理好病人自主與醫方決策之間的關系。醫方決策的情況有：病人病情十分危急，需要立即進行處置和搶救，來不及知情同意；病人昏迷或無行為能力且身邊沒有代理人可以行使自主權，又急需急診急救；病人患有對他人和社會有危害的疾病且拒絕必要診治和醫療處置的。另外，病人或家屬錯誤地行使自主權，所做決定明顯危害病人或他人的生命健康，或者代理人的決定明顯違背病人利益和其本來意愿時，醫生都有權加以制止，行使醫生干涉權。

3.2 不傷害原則 不傷害原則是指臨床診療中避免使病人受到不應有傷害的倫理原則。醫療技術具有雙重性，醫療措施可帶來健康利益和醫療傷害的雙重效應。如許多檢查和治療，即使符合適應證，也會給病人帶來某些生理或心理方面的傷害；如腫瘤的化療，雖能抑制腫瘤，但對造血和免疫系統會造成不良影響；還有手術的創傷、藥物的副作用、必要的截肢等，都是為了維護生命而不得不付出的代價。不傷害原則是一種倫理理念，其重要意義在于強調對病人高度負責、保護病人健康和生命利益的理念和作風，要求正確對待醫療傷害現象，避免使病人受到不應有的醫療傷害，這也是醫學倫理原則中的底線原則。

不傷害原則要求以“病人為中心”，杜絕有意傷害和責任傷害；防范可預知的傷害及意外傷害的出現；謹慎而有膽識，對于危急重癥勇于承擔責任和必要的風險，盡最大努力把風險和傷害控制在最低限度之內，以最小的損傷代價獲得最大的醫療收益。具體應該做到：不濫施輔助檢查、不濫用藥物、不濫施手術等。

3.3 有利原則 有利原則是把有利于病人健康放在首位并切實為病人謀利益的倫理原則，也有教材稱之為行善原則。廣義的有利即為行善，具體的要求則為病人謀利益。有利原則與不傷害原則有著密切關系，不傷害是有利原則的最低要求。

有利于病人是自古以來的醫德傳統。在中國，利他性的助人思想是醫學道德觀念的精髓，后來逐漸形成醫乃仁術的行醫準則。在西方，古希臘名醫希波克拉底在《誓言》中明確提出“為病家謀利益”的行醫信條。1948年《日內瓦宣言》明確規定：“在我被吸收為醫學事業中的一員時，我嚴肅的保證將我的一生奉獻于為人類服務”，“我的病人的健康將是我首先考慮的”。1988年國家衛生計生委（原衛生部）頒布的《醫務人員醫德規范》第一條就是：“救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛”。這些都表明了有利原則的實質，善待生命，善待病人，善待社會。

有利原則具體體現在：真誠關心病人，解除病人身心痛苦，緩解病人疾病，節省醫療費用，滿足病人需求；提供最優化服務，照料和治愈病人，延長生命，預防疾病和損傷，促進和維持健康；努力預防和減少難以避免的傷害；選擇受益最大，傷害最小的醫學決策；堅持公益原則，有效利用醫療資源，將有利于病人和有利于社會健康公益有機統一起來。

3.4 公正原則 公正原則是指在醫學服務中公平、正直地對待每一位病人的倫理原則。公正的一般含義是公平正直，沒有偏私。公正原則倡導的醫學服務公正觀，是指在基本醫療保健服務方面要做到絕對公正，即人人享有同樣的基本醫療保健服務；在特殊醫療保健需求方面要做到相對公正，即在同樣享有基本醫療保健服務的基礎上，滿足不同病人的不同要求。

公正有兩種內涵：“形式公正”和“實質公正”，這是兩個相互區別又相互聯系的內容。“形式公正”是指對同樣的人給予同樣的待遇?！皩嵸|公正”是指根據個人的需要、能力、職位高低、對社會的貢獻、業已取得的成就來分配相應的負擔和收益，即對不同的人給予不同的待遇。

我國目前衛生保健的資源投入還很有限，國家應盡量使每個公民公正享受基本醫療保健服務，對非基本的醫療保健需要如醫療高技術，則可以根據個人的支付能力及其他情況而定。

4 醫師行為規范

規范是指明文規定或約定俗成的行為要求及標準。2012年6月26日，為進一步規范醫療機構從業人員行為，國家衛生計生委（原衛生部）、國家食品藥品監督管理局和國家中醫藥管理局組織制定了《醫療機構從業人員行為規范》，其第二章“醫療機構從業人員基本行為規范”共8條(第四條至第十一條)，其主要內容解讀如下。

4.1 以人為本，踐行宗旨 堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發揚大醫精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務。

4.2 遵紀守法，依法執業 自覺遵守國家法律法規，遵守醫療衛生行業規章和紀律，嚴格執行所在醫療機構各項制度規定。廉潔行醫，遵紀守法，不以醫謀私。

4.3 尊重病人，關愛生命 健康所系，性命相托。作為醫療從業人員，應敬畏生命，尊重生命，關愛生命，關愛和尊重病人，對病人一視同仁，充分保障病人合法權益，“普同一等，同仁博愛?！?/p>

4.4 優質服務，醫患和諧 要求醫務人員舉止端莊，語言文明。這既是醫生良好素質和修養境界的體現，也是贏得病人的信任與合作，以及有助于病人康復所需要的。早在2 500多年前，古希臘名醫希波克拉底就提出：“世界上有兩種東西能夠治病，一是對癥的藥物，二是良好的語言”。

4.5 廉潔行醫，遵紀守法 醫務人員在醫療活動中必須清正廉潔、奉公守法。只有廉潔自律、恪守醫德，始終以德行醫，以誠處事，時時處處嚴格要求自己，心術正、行為正、作風正。堂堂正正做人，清清白白行醫，不以權謀私，不以職謀私，全心全意為病人服務，才能實現自身價值，贏得人民群眾和社會的尊重。

4.6 嚴謹求實，精益求精 熱愛醫學，鉆研業務，努力學習，提高專業素養，誠實守信，抵制學術不端行為。嚴謹求實，精益求精，是醫療衛生職業的內在要求。醫療從業人員應謹慎執業、誠信行事，尊重科學、遵循規律，鉆研技術、精益求精，克服功利思想、防范浮躁心理，反對不良學術風氣，抵制不端學術行為，營造良好學術氛圍。

4.7 愛崗敬業，團結協作 忠誠職業，盡職盡責，正確處理同行同事間關系，互相尊重，互相配合，和諧共事。要共同維護病人利益和社會利益，彼此平等，彼此獨立，互相監督，互相學習。不能在病人面前有意無意貶低他人，抬高自己，以免使病人喪失對醫務人員的信任和治療信心。

5 醫患關系的倫理要求

醫患關系是醫療實踐中最基本的人際關系，即醫生與病人之間的關系，廣義來說，是指以醫生為一方的群體與病人及其家屬為一方的群體之間的關系。著名醫史學家西格里斯特說過，每一種醫學行為始終涉及兩類當事人——醫生和病人，或者是更廣泛的醫學團體和社會，醫學無非是這兩群人之間多方面的關系。處理好醫患之間的關系，要首先明白下面幾個問題。

5.1 病人的權利和義務 病人的權利是指一個人在扮演病人角色后應該享受的權力和利益。病人的權利包括以下幾個方面。

5.1.1 平等的醫療權 指的是病人有權享有必要的基本診治、護理服務，不因社會地位、文化程度、經濟條件、民族、種族的不同而不同。

5.1.2 知情同意權 指的是病人有權詢問和獲知自己所患疾病的嚴重程度、治療手段、轉歸及預后情況，有權了解有關自己疾病的病因、診斷等實際情況，經過深思熟慮后，有權決定接受還是拒絕治療手段和措施。但是這種決定應該是符合病人自身健康利益的，在特殊情況下，如急重癥搶救、病人意識不清或患有精神疾病，可以行使醫生干涉權，即在特殊情況下，醫生出于對病人的健康考慮，為維護病人和社會的利益，限制病人的自主權力，以達到對病人和社會負責的目的。醫生干涉權不能濫用，應該嚴格限制應用條件。

5.1.3 保護隱私權 就是在診治過程中，醫務人員經常會得知病人的一些隱私或生理缺陷，醫務人員應該嚴格保守病人的個人隱私，不能向無關人員透露和公開，這是道德和法律的雙重要求。

5.1.4 醫療監督權 指的是病人有權監督自己的醫療權利獲得實現的權利，如自己的醫療費用支出、平等醫療權等。

5.1.5 醫療賠償權 如果因為醫務人員的過失或失職造成病人的健康利益受到侵犯，認定為醫療事故，病人及其家屬有權提出經濟補償和精神補償的要求，并依法得到補償。

5.1.6 免除一定的社會權利和義務的權利 疾病使病人身體功能下降，影響到病人承擔社會責任和義務的能力，所以病人有權要求醫生開具診斷證明，免除自己無力承擔的那部分社會責任和義務，如殘疾人可以免除服兵役的義務等。

病人的義務與權利相對應，是病人應該承擔的責任，包括必須遵從的醫療機構的正當要求。如患病后要積極配合治療、保持身體健康、自覺杜絕不良生活習慣、扮演好社會角色、遵守醫院的各項規章制度、尊重醫務人員等。在保證自身正當利益前提下參與醫學科學研究是病人自愿履行的義務，如參與大規模的流行病學調查、對疑難雜癥的研究等。

5.2 醫務人員的權利與義務 醫務人員的權利是指在醫療活動過程中，醫務人員能夠行使的權力和應享受的利益，具體如下。

5.2.1 對病人進行疾病診療的權利 這種權利是獨立自主，不受其他人或任何外力影響的法律權利，也是一種道德權利，不能濫用，更不可以拒絕給病人診療或者不負責任。

5.2.2 醫生干涉權 指的是在特定的情況下，醫生為了病人和社會的利益而限制病人的自主權力，以達到對病人和社會負責目的的一種職業權利。它行使的前提是為了維護病人的個人利益和社會利益不受侵犯。主要發生在以下幾種情況：病人意識不清，又沒有家屬在場，必須進行的急診急救；精神疾病病人、自殺未遂病人或者認知能力有限的幼兒，拒絕進行醫療救治；可能對社會、他人造成危害的傳染病、精神病病人，拒絕接受治療，醫生應該根據自己的經驗，作出最適合病人的選擇。但是，對于病人充分知情之后的不愿意治療決定，如晚期癌癥病人、危重疾病預后不良病人的決策，醫生無權拒絕。

醫務人員的義務是指醫務人員在醫療活動中應當擔負的道德責任，對病人的健康負責、對社會負責。包括積極進行疾病診治的義務，對病人的病情、診療措施、預后、轉歸等有關診斷、醫療情況詳細說明、解釋的義務，保守病人隱私和秘密，對社會負責，當病人個人利益與社會利益發生矛盾時，不可盲目犧牲病人利益，應該權衡利弊，在正確分析風險/收益的情況下，在個人、科學、社會三種利益之間找到最佳平衡點，如優生中個人生育權與社會控制人口之間的沖突，醫療衛生資源如何公平分配的問題等，都需要醫務人員從人道主義精神出發，遵從社會公正公益原則處理。

5.3 醫患關系的特征和道德要求

5.3.1 醫患關系的特征 醫患關系是一種具有契約性質的信托關系。病人把健康和生命托付給醫務人員，醫務人員通過自己的努力減輕病人的痛苦，治療病人的身心疾病，醫患之間是平等的，信任是醫患關系的支柱。在治療過程中，醫務人員處于主導地位，病人處于主體地位，醫患關系的滿意度在很大程度上取決于醫者。

5.3.2 處理醫患關系的道德要求

5.3.2.1 互相尊重 醫療服務中，醫生是個高強度高風險的職業，長期超負荷運轉使醫務人員產生極度的疲勞感和厭倦感，以致因心理壓力超常而產生煩躁情緒。如病人進診室時服務態度冷漠，不予理睬，對病人提出的問題，回答時答非所問或者態度生硬，這種言行不僅對醫患關系帶來不利影響，而且直接違背了最基本的醫德要求。所以，從醫生角度來說，要尊重病人，推己及人，了解同情病人的痛苦和需求，尊重病人的自主權和知情權，保守病人隱私。從病人角度來說，要尊重醫生，了解疾病的復雜性和治療的風險性，感激醫生對自己的辛苦付出，遵守醫院的規章制度，并尊重醫生的治療意見，積極配合，爭取早日康復。

5.3.2.2 真誠信任 導致醫患關系緊張的原因很多，一方面是在市場經濟大潮下，有些醫務人員金錢至上、見利忘義、小病大看、重復檢查、過度服務等現象頻發。另一方面，部分病人也開始質疑醫生的行為，不信任醫務人員的醫療服務，出現了懷疑護士給藥量不足，把自己的藥拿出去賣掉，甚至無端懷疑醫生故意報復縫扎產婦肛門等事件，并在某些不良記者和媒體的炒作之下，帶來極大的社會反感，對醫療行業的形象影響惡劣，破壞了醫患之間真誠的情感交流，降低了醫患之間的信任度。

5.3.2.3 公正平等 醫療衛生不是一般的服務行業，不能“以經濟效益為核心”，不能以擴大醫院規模、增加醫療收入為主要目的。作為公立醫院，維護公眾的健康公益是不可推卸的責任。隨著醫療衛生制度改革的逐漸推進，新農合在實現醫療公益性方面發揮了重要作用，但如何進行道德風險防范也成為醫務人員面臨的新的道德難題。根據公正平等的原則，公平利用衛生資源，使病人受到平等對待，獲得平等的照顧和治療，得到生理和心理方面的支持，不因病人的支付能力不同，而從態度上、設備使用上區別對待，也是達到良好的醫患關系的重要要求。

5.3.2.4 互相合作 正常人轉變為病人角色后，在情緒上、意志上、心理活動上會發生比較明顯的變化。有的表現為激動或消沉，有的恐懼或不安，有的焦慮或抑郁，這是人們出于對生命的關注而產生的必然反映。病人期望在各方面多得到一點照顧和關心，如果治療過程中能夠得到來自各方面(包括社會關系方面、家庭成員方面、親朋好友方面、醫生治療方面、護理人員護理方面)的關心和照顧，對病人去除疾病恢復健康具有良好的作用。反之，病人得不到各方面的關心照顧，可能會延長恢復健康的時間，還會加重病情的發展。這就要求我們了解掌握病人的思想變化，有針對性地做好醫患溝通，治療前給予關心，治療結束后同樣要給予安慰，這對穩定病人的情緒、使其配合治療起到積極的作用，會給病人帶來良好的效果。

5.3.2.5 醫生自律 在大量的日常工作中，鄉村醫生與病人的接觸，經常是在無人監督的情況下單獨診治，即使某些不當行為無人知曉，但醫務人員自身會受到良心的遣責，感到內疚和不安。這就對醫務人員的思想品質、行為規范及自我修養提出了更高的要求。熱情、真誠、負責、耐心、慎獨是職業道德的要求，也是獲得信任、建立良好醫患關系的基礎，希望通過醫生們的真誠付出，能夠換取病人的理解和信任，最終推動醫療工作的順利開展。

醫患之間的利益和目的是一致的，本該沒有根本的利害沖突。但目前醫患關系緊張、醫療糾紛頻發，究其原因有諸多方面。在醫療隊伍方面，有醫療機構管理缺陷，醫務人員技術能力不足，醫務人員的服務態度不好和責任心不強，甚至價值觀偏移等問題引發的沖突。我們要遵守道德規范，加強慎獨修養，不斷完善自己，以法律為準繩，建立互相尊重、真誠信任、公正平等、互相合作的醫患關系。

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A

1672-7185（2017）07-0038-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.012

2017-01-07）