老昌輝教授辨治慢性阻塞性肺疾病經驗總結*

戴 勇 曾崎岡 段晨霞 符子藝 指導老昌輝

（廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200）

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老昌輝教授辨治慢性阻塞性肺疾病經驗總結*

戴 勇 曾崎岡 段晨霞 符子藝 指導老昌輝

（廣東省中西醫結合醫院，廣東 佛山 528200）

慢性阻塞性肺疾病患者多為本虛標實之證，尤其是疾病穩定期更為突出。肺脾腎三臟虛損謂之本虛，六淫之邪、痰瘀阻絡謂之標實。慢性阻塞性肺疾病急性加重期，老昌輝教授主張以“清、透、宣”為主，并自創宣肺化痰方，臨床療效顯著；而針對本病緩解期，則重在辨別證候虛實，調和氣血陰陽，主張治以“化、降、固”為主，自創補腎培元方應用于臨床治療，取得良好的療效。

慢性阻塞性肺疾病 經驗 老昌輝

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以進行性加重的氣流阻塞為主要特點的一類疾病，屬呼吸系統常見病、多發病，且患病率及死亡率呈逐年升高趨勢［1］。老昌輝教授主張急性期以清透宣肺、化痰平喘為主，而緩解期則采用補腎培元固本為法，善于運用肺、脾、腎相關理論，在積極防治COPD、減輕癥狀、阻止病情發展、緩解肺功能下降、改善患者活動能力、提高生活質量等方面取得了良好的臨床療效，茲總結如下。

1 病因、病機、病位的認識

COPD可分為急性加重期及穩定期，急性期以標實為主，六淫外邪、痰熱交阻為多見；穩定期患者則以本虛較為顯著，其中尤以肺、脾、腎三臟虛損較著。本病病位首先在肺，繼而影響脾腎，后期亦可累及心肝等臟腑。

1.1 痰熱是急性發作期主要表現 痰瘀內阻貫穿病程始終，感染是COPD急性發作的重要因素［2］。氣道炎癥侵襲、痰液分泌增加，使得大小氣道阻塞，進而導致進行性通氣功能下降。臨床所見，急性加重期患者往往痰黃黏稠難咯，加之激素等西藥運用，痰熱內伏，陰津虧虛更甚，故臨證多見痰熱蘊肺或痰熱傷陰之候，可見痰熱內蘊是COPD反復急性發作的重要內因。COPD緩解期由于病程較長，氣道內慢性炎癥長期存在，導致疾病遷延不愈，久病必致肺、脾、腎三臟俱損。加之患者多為老年，久病傷正，正虛血行無力而化瘀，再者肺、脾、腎三臟虛損，尤其腎陽虧虛之時，無法溫煦血脈而形成瘀血，故而血瘀也是病程中的必然病理［3］。

1.2 六淫是導致COPD發生和發展的主要外因

COPD的發生和發展與六淫外邪關系密切。其人正氣虛衰，肺衛不固，肺失宣降，上逆而為咳，升降失常則為喘，而致C0PD病情加重［4］，若臟腑虧虛，抗邪無力，更易感受外邪，形成惡性循環。

1.3 虛是COPD發生和發展的內在條件 經曰“精氣奪則虛”“邪之所湊，其氣必虛”。COPD之所以反復急性發作，重要原因之一就是機體衰弱，抵抗力低下?！疤摗保绕涫欠巍⑵?、腎三臟之虛成為COPD反復發作的重要內因［5］。肺氣虛是本病發病的首要條件。肺虛不固，易感受外邪而發，宣降失司，津液停聚而化痰，常引發咳喘之證。脾氣虧損，致水濕內停，聚而為痰，故有“脾為生痰之源”之說；此外，脾為后天之本，脾氣不足，受納、運化水谷無常，氣血不足更易反復感邪，很多患者在疾病后期常常表現為消瘦、乏力，與脾虛關系密切。腎為人身之本，先天不足或后天消耗過度，易致腎氣不足，腎不納氣，動則發為喘促，且腎精不足，亦可引起肺虛而喘咳。肺、脾、腎三臟功能失調在本病的發病過程中有一定的規律：發病初期以肺虛為主，隨著病情進展則以肺脾兩虛為著，但在疾病后期，往往腎虛之候凸顯，即所謂“久病必虛”。

1.4 多臟腑功能失調、正虛邪戀是C0PD病情發展的始終 COPD患者肺、脾、腎三臟俱虛損，尤其疾病后期，甚至出現多臟腑功能失調的現象。腎為先天之本，寓元陰元陽，肺腎同源，肺主降氣而腎主納氣，腎氣盛衰也必然影響肺氣盛衰。脾為后天之本，脾氣散津，上輸于肺，故而脾失健運，肺之生理亦受波及。心主行血，而肺司呼吸，氣血調和因而循環無阻；當肺病日久，氣虛無力行血，致心血瘀阻，而心血瘀阻又使肺通調水道功能失司，輸布津液無常，血液生化乏源。

2 “清、透、宣、化、降、固”乃治療總綱

2.1 “清、透、宣”是急性期祛邪的重中之重 老昌輝教授認為，COPD急性加重期患者多為本虛標實之證，標實以痰、瘀、熱多見，而本虛則為肺腎陰虛或氣陰虧虛。治療上強調“清、透、宣、化、降”，即以清熱、透邪、宣肺、化痰、降氣平喘為主，認為急性加重期時患者表現為咳嗽、咯黃色黏稠痰均為有形之痰貯于肺臟，痰熱互結而致病情纏綿反復。清熱在COPD的治療中占有重要地位，在急性加重期積極有效地清除邪熱，不僅可以早期減輕癥狀，也可防止變證出現。用藥方面，老昌輝教授認為肺為嬌臟，寒熱不耐，尤不耐寒，用藥不宜過于寒涼，寒涼太過，則阻遏肺臟升降之機，疾病反而難愈。故臨證每用魚腥草、地龍、桑白皮等甘、寒之品清熱，避免使用大苦大寒之品。COPD急性期多見肺氣郁閉，宣肅失常，故而常伴見咳嗽、咯黃痰等證候，老昌輝教授認為散邪對疾病防治具有重要作用，邪去正安，僅僅對癥止咳而不消除致咳因素，則收效不爽，反致閉門留寇，延長病程。故而非?？粗赝感爸T法的應用，認為透邪總不離宣氣散熱、透熱轉氣、芳香透泄及開竅宣閉等諸法，在甘寒清熱之余，配伍透邪外達之品，使邪熱有外透之機，以顧護陰液，條暢氣機，總以恢復肺氣宣肅起降功效為主要治療目的。肺之生理，乃主宣發肅降，肺體清虛，喜宣通而惡壅塞，如外邪遏表，肺氣郁閉。則升降受阻，肺氣停滯，肺之宣通暢達之權受礙，故而上逆作咳。臨證多喜用炙麻黃、杏仁、連翹類。針對本病急性加重期特點，老昌輝教授自創經驗方宣肺化痰方進行治療，療效甚佳，全方藥味由甘草、橘紅、地龍、麻黃、桑白皮、枳殼、魚腥草、法半夏、浙貝母、瓜蔞皮、冬瓜仁、苦杏仁組成，方中麻黃、杏仁上宣下降；橘紅、法半夏化痰透邪；佐以魚腥草、浙貝母清熱養陰；瓜蔞皮、冬瓜仁暢達肺絡；地龍、枳殼降逆而止咳平喘；甘草調和諸藥。全方共奏清熱透表、宣肺祛邪之功。

2.2 “化、降、固”是穩定期治本之要 虛是COPD發生和發展的內在條件，尤其是肺、脾、腎三臟之虛成為本病反復發作的重要內因。老昌輝教授善于運用“治病必求其本”，重視穩定期扶正固本培元，以培補腎元兼以益氣養陰為治。研究認為COPD緩解期患者存在的阻塞性通氣障礙變化在腎陽虛和脾陽虛患者中更為明顯，表明COPD緩解期是以肺、脾、腎三臟氣虛、陽虛為主，伴有血瘀、痰熱等本虛標實之象，而以虛證為主的病期［6］?，F代醫學研究顯示，中老年人臟腑辨證為腎虛者可高達80%，可謂久病及腎，而肺脹兼腎虛者更甚，故肺脹治療中一定要重視補腎［7］。COPD患者病程較長，痰瘀伏肺、氣道壅塞、痰濁阻肺是穩定期的常態病機，臨床上患者血液流變學結果多可見血液高黏改變，而《血證論》中指出“血瘀既久，亦能化為痰水”，而國醫大師鄧鐵濤也認為“痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發展”，可見痰瘀互結在COPD發生發展中起到不可忽視的作用。老昌輝教授認為，COPD穩定期亦存在氣機失宜、痰瘀內伏，治痰先治氣，故多選用三子、枳殼、陳皮、法半夏等利氣之品。另外在化痰之余，常加用通絡化瘀之品，以利肺之生理，蓋氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，用藥喜以丹參、桃仁、三七、赤芍、紅花等為主。本病患者遷延至后期，肺、脾、腎俱虛，腎陽虛則不能溫煦，畏寒肢冷，老昌輝教授主張以培補先天，溫腎填精為法，認為此時正氣虛衰，服藥亦非一朝一夕有效，常選用蛤蚧、金櫻子、干姜、五味子、核桃肉、肉蓯蓉等，以圖緩補。針對本病緩解期，老昌輝教授亦提出，培補腎元之時，切莫忽略對脾臟的調理，脾為后天之本，土能生金，故不忘健脾益氣，不過多選用平和之藥，喜用太子參、黨參、生地黃、麥冬、玄參、天冬、沙參、玉竹、阿膠等，其提出只有正氣內存，才能避免外感六淫之邪，減少發作次數，并以此為基礎創制出補腎培元膠囊，由熟地黃、肉蓯蓉、核桃仁、冬蟲夏草、黨參、菟絲子共6味中藥組成，具有溫陽補腎、固本培元等功效。通過對63例COPD穩定期患者的臨床觀察顯示，補腎培元膠囊具有改善臨床癥狀、降低感染加重次數及改善肺功能等作用［8］。

3 食養結合、藥食同治

老昌輝教授尤其重視患者在緩解期的身心調養及藥食同調，認為食療有著與中醫藥地位相同的治療作用，而無毒副作用。臨證中每每指導患者進行自我食療，增強療效［9-10］。譬如痰熱咳嗽的后期，經抗感染治療后，正氣未復，宜采用食療助之，每用蜂蜜燉咸金柑善后，效果極佳［11］。其他疾病如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、惡性腫瘤等慢性病，亦將其一一細分為肺脾氣虛、肺陰虧虛、肺腎氣虛、腎陽虧虛等證型，并針對不同的證型，分別采用健脾益肺、補腎納氣、益肺養陰等治法，常用人參、黃芪、核桃、靈芝、胡椒、干姜、黑豆、沙參、栗子、麥冬等，配伍牛肉、雞肉、鷓鴣、鵪鶉、鴿肉、鹿肉、豬肺、羊胎盤、雪蛤、牛胎盤、羊骨、海馬、海參、鹿茸、麻雀、蛤蚧、鯉魚等血肉有情之品，制成不同的食療方，達到治養結合的目的，臨床收效顯著［12-15］。

綜上所述，老昌輝教授認為，COPD急性加重期的治療重點在清、在透、在宣，當以甘寒清熱、透邪外達、宣肅肺氣為主；對緩解期患者，宜化、宜降、宜固，臨證當注重化痰化瘀、補腎納氣、固本扶正為要。簡言之，臨證仍當權衡其虛實程度，予以氣血陰陽、臟腑功能的中醫藥微調節，根據患者不同的體質特點，施予辨證論治，結合藥食調理，方可收效。

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1004-745X（2017）01-0056-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.01.016

2016-07-08）

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