肌骨超聲在銀屑病性關節炎中的應用進展

甘倫勝，顏 可，胡 君，向 醒，葉興偉，鄭元義*(.重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科，重慶 40000；.重鋼總醫院超聲科，重慶 40008)

肌骨超聲在銀屑病性關節炎中的應用進展

甘倫勝1,2，顏 可2，胡 君2，向 醒1，葉興偉1，鄭元義1*
(1.重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科，重慶 400010；2.重鋼總醫院超聲科，重慶 400081)

近年來肌骨超聲不斷發展，其對早期診斷炎癥性關節病具有較高價值。銀屑病性關節炎(PsA)是一種與銀屑病密切相關的炎癥性關節病，可累及全身大、小關節，外周關節、骶髂關節、脊柱易受累，病程遷延且易復發。其部分臨床與影像學表現與類風濕性關節炎(RA)存在交叉，需鑒別診斷。本文對肌骨超聲在PsA診斷及鑒別診斷中的應用進展進行綜述。

銀屑病性關節炎；鑒別診斷；超聲檢查

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，病程遷延、易復發，其發病率約為1%～2%[1]。銀屑病性關節炎(psoriatic arthritis， PsA)是與銀屑病相關的炎癥性關節病，銀屑病患者中約7%～40%合并PsA[2]。部分銀屑病患者在出現皮膚癥狀的早期，就已存在PsA，如能早期診斷并及時干預，對減緩病程進展、提高患者生存質量均有重要意義。PsA屬脊柱性關節病(spondyloarthropathies， SpA)的特殊亞型，可同時累及外周大、小關節和中軸關節[3]，具有部分類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis， RA)的特點。本文對PsA的超聲應用進展及鑒別診斷做一綜述。

1 超聲在PsA診斷中的應用

1.1在外周關節附著點的應用 由于高頻超聲穿透力有限，目前相關研究主要集中于外周關節。外周關節附著點位置表淺，高頻超聲因其軟組織分辨率高，可清晰顯示受累肌腱、韌帶、軟骨及骨表面等細微結構。超聲檢查外周關節附著點不僅能發現PsA早期炎癥，還可利用能量多普勒對炎性條件下病情活動情況進行評判。目前關注較多的附著點包括跟腱末端、髕腱起止端、股四頭肌腱、跖底筋膜等[4]。為描述肌腱等纖維組織在骨表面附著處的病理變化，風濕病學臨床試驗觀察指標小組(Outcome Measure in Rheumatology in Clinical Trails， OMERACT)引入“附著點病變”的概念，其主要超聲表現為：①受累肌腱或韌帶在其骨插入點處回聲異常(肌腱失去正常的纖維狀結構回聲，偶見均勻高回聲的鈣化灶)和增厚；②附著點韌帶能量多普勒信號增多；③伴或不伴骨侵蝕等骨質侵蝕的改變[5]。附著點病變常伴滑囊炎、關節腔滑膜炎、關節軟骨受累、微小骨侵蝕等，但目前仍缺少超聲與人活體組織病理學的對比研究[6]；晚期骨破壞加劇、新骨形成、骨刺形成，最終導致關節腫脹、僵硬、壓痛、功能障礙等嚴重關節損害，甚至致殘。PsA外周受累關節往往呈不對稱分布，其中以跟腱最常累及，提示機械應力的大小可能在附著點炎及新骨形成的病理過程中發揮重要作用[7]。此外，附著點病變不但常見于已有皮膚損害的PsA患者，還可出現于尚無臨床癥狀的早期PsA，甚至可見于普通的銀屑病患者，稱為“亞臨床附著點病變”。Balint等[8]對35例PsA患者的臨床檢查及超聲結果進行比較，發現無臨床癥狀的早期PsA患者附著點部位也可出現附著點炎癥。

1.2在外周關節的應用 在外周關節病變中，二維超聲可見關節腔積液和滑膜增厚，積液表現為關節腔被同質的無回聲占據，滑膜增厚在關節腔內可探及簇或叢樣等回聲和/或均勻等回聲。如連續2個相互垂直的切面均能顯示骨皮質表面連續性中斷，常提示關節內骨侵蝕；而CEUS更有利于顯示滑膜微血管增生，可為早期診斷提供更多有價值的信息。但超聲對于關節內病變的評估不具特異性，而關節內病變同樣可能發生在骨關節炎(osteoarthritis, OA)和RA中。

1.3在中軸關節的應用 PsA的中軸關節受累主要是脊柱炎和骶髂關節炎。脊柱炎主要表現包含：韌帶骨化、脊間關節強直、寰樞椎半脫位、橫突關節強直等，常發生在下段胸椎和上段腰椎。骶髂關節炎主要表現包括：骶髂關節硬化強直，其在PsA中發生率約25%～78%[9]。當同時發現PsA患者中軸和外周關節受損，常提示更加頻繁和嚴重的關節骨質侵蝕，病情也更嚴重。超聲檢查對深部區域組織的敏感性不高，只能顯示骶髂關節表面和周邊軟組織。骶髂關節炎的超聲研究較少，超聲僅用于評價炎癥的活動性或局部引導類固醇藥物的注射。但通過CEUS可明顯提高對深部區域檢查的敏感度。Spadaro等[10]對臨床診斷明確的45例脊柱性關節病患者(其中包括6例PsA)進行CEUS檢查，結果顯示骶髂關節的炎性滲出與患病關節的活動性密切相關。

1.4在皮膚的應用 正常皮膚聲像圖表現為2層結構，線狀高回聲為表皮層，緊鄰其深部的低回聲的真皮層。銀屑病患者超聲皮膚正常2層結構消失或紊亂，高回聲的表皮層不均勻性增厚，可伴或不伴聲影，低回聲真皮層腫脹，可伴或不伴血流信號增多表現。

1.5在指(趾)甲炎的應用 指(趾)甲炎常見于PsA患者，但2者的確切關系目前存在較大爭議。超聲對指(趾)甲的檢查，分為甲床和甲體2部分。PsA患者的甲床常增厚至2.5 mm以上[11]，甲床血流信號明顯增多[12]。甲體正常超聲表現為具有銳利邊緣的2層高回聲和其間的低回聲層，PsA患者甲體3層超聲影像結構被局部或完全破壞，2層高回聲表現為局灶性彎曲和(或)增厚，失去銳利的形態。指(趾)甲病變與PsA遠端指間關節(distal interphalangeal， DIP)伸肌肌腱附著點炎的病理過程關系密切，可能原因為指(趾)甲和伸肌肌腱末端在解剖上具有整體性。已有研究[13]證實伸肌肌腱亞臨床附著點病變與指(趾)甲病變特異相關。Acquacalda等[14]研究表明，PsA患者附著點炎與指(趾)甲病變的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，結論存在較大爭議，原因可能與樣本數量有限和忽略了治療因素的影響有關。

1.6在指(趾)炎的應用 指(趾)炎是PsA的典型臨床表現，指(趾)炎是由于指(趾)軟組織彌漫性腫脹引起，患指(趾)對稱性紅腫呈“臘腸”樣改變，腳趾相對更易受累，也可指、趾同時發生，其發病機制尚不完全明確，可能與指(趾)屈肌腱鞘炎有關[15]。其超聲主要表現為皮下軟組織彌漫性水腫，屈肌腱鞘腫脹、回聲減低等。Olivieri等[16]認為指(趾)炎多為屈肌腱鞘炎及腱鞘周圍軟組織水腫、肌腱附著點炎引起。雖然指(趾)炎也可見于反應性關節炎、細菌性屈肌腱鞘炎、痛風性關節炎等其他炎癥性關節病，但診斷PSA的特異度仍較高[17]。

2 PsA與RA的鑒別診斷

除附著點病變外，PsA患者外周關節內同樣伴有滑膜囊炎、關節滑膜增厚、關節腔積液、關節軟骨受累、微小骨侵蝕等改變，需與其他炎癥性關節病相鑒別，尤其需與RA鑒別診斷。PsA與RA均有外周小關節受累傾向，且難以僅從臨床和附著點外的病變加以鑒別。Gutierrez等[18]對RA及PsA患者掌指關節(matacarpophalangeal， MCP)的超聲表現進行比較，發現RA及PsA患者在肌腱及韌帶附著點炎存在差異 (P<0.05)，而普通關節內滑膜炎性增生、關節腔積液的差異無統計學意義(P均>0.05)。安全、高效地鑒別這2種疾病具有重要意義。

2.1PsA和RA的一般表現 PsA可累及全身大、小關節，常有家族史，血清學自身抗體呈陰性。其病程遷延且易復發，外周關節、骶髂關節、脊柱易受累。其中以伴屈肌腱鞘炎(臘腸指/趾)、遠端指(趾)間關節受累的少數指(趾)關節受累型最多見。其主要病理特點為普通的附著點炎、明顯的微血管增生、指(趾)甲炎、指(趾)炎、骨質破壞(不可逆)，重癥者可出現關節功能喪失甚至致殘。

RA是一種以慢性、進行性、侵襲性為特點的全身免疫性疾病[19]，類風濕因子(rheumatoid factors， RF)呈陽性。其起病隱匿，反復發作，手指最常受累(對稱性占主導)。其中近指間關節(proximal interphalangeal， PIP)、MCP、腕關節最易受累。其病理改變主要為關節滑膜增生、炎性細胞侵潤，后期常引起關節軟骨受累、骨質破壞，最終可導致關節間隙狹窄、關節畸形、功能喪失。

2.2超聲在PsA與RA鑒別診斷中應用 超聲具有分辨率較高、可動態成像等優點，可清晰顯示早期細微軟組織和骨質改變，已成為外周關節影像檢查的重要手段。超聲檢查在軟組織病變顯像方面，可通過炎性病變的特點早期鑒別診斷PsA與RA。有研究[3，20]表明附著點炎存在于脊柱性關節病(包括PsA)，而RA發生附著點炎卻相對較少。PsA患者腱鞘炎易累及屈肌，相反，RA則伸肌相對更易受累。指(趾)炎、皮膚、指甲改變，基本為PsA所特有。此外，通過超聲檢查還可發現關節腔內滲出、滑膜增厚、微血管增生、骨贅、骨侵蝕等，但對PsA與RA的鑒別并不具有特異性[20]。

3 PsA與肌腱疲勞損傷的鑒別

肌腱是肌肉附著于骨的紐帶，在慢性運動損傷中最易受累，當肌腱慢性微損傷積累超過其自身的修復能力時即會產生損傷或撕裂。活體病理標本研究表明，在肌腱的全層斷裂中，就其病因而言，肌腱的慢性微損傷(或肌腱的炎性退變)積累較急性撕脫更為常見，慢性勞損的積累加之高應力的作用，使肌腱纖維發生斷裂，最終可能發展為整條肌腱全層撕裂。該發展過程已通過動物實驗[21]證實，可從肌腱微細結構的變化分析早期勞損中肌腱對不同潛在病因的反應。

PsA附著點炎與慢性勞損在中青年患者中相對更易鑒別。PsA附著點炎主要以骨侵蝕為主、血流信號相對較多、常伴滑囊炎；慢性勞損則以骨增生骨贅形成為主、血流信號相對較少。然而僅是根據臨床經驗，目前還缺乏臨床實驗和規范標準，有待進一步研究。

4 不足與展望

目前PsA的超聲診斷仍缺乏統一的評分系統，較常用的是格拉斯哥超聲附著點評分系統(Glasgow ultrasound enthesitis scoring system， GUESS)[8]和馬德里超聲附著點指數(Madrid sonographic enthesis index， MASEI)[22]。已有研究[8]表明，這2種評分系統診斷PsA的敏感度較低(22.6%)特異度中等(79.7%)，且其評分結果與血沉和C反應蛋白等炎癥指標間無相關性。其原因可能為2種評分系統均僅納入了外周關節主要附著點，而PsA累及中軸關節者常出現骶髂關節炎和脊柱炎，僅外周附著點并不能全面代表PsA整體情況。此外，肌骨超聲檢查存在高度的設備和操作者依賴性。但隨著CEUS等技術的發展和對PsA研究的不斷深入，有望推出一種肌肉骨關節超聲PsA檢查操作指南或規范，為PsA的日常診療提供快速、簡便、高效的超聲綜合評分系統。

在關節炎的早期，盡可能更早地進行鑒別診斷，尤其PsA與RA的鑒別，是當前風濕病研究面臨的巨大挑戰。盡管PsA與RA的關節滑膜改變可從病理層面進行區別，但通過常規超聲仍不能鑒別。但如能同時參考其他臨床癥狀、CEUS等進行綜合判斷，早期鑒別診斷PsA與RA有望成為可能。

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Application progresses of musculoskeletal ultrasound in psoriatic arthritis

GANLunsheng1,2,YANKe2,HUJun2,XIANGXing1,YEXingwei1,ZHENGYuanyi1*
(1.DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China； 2.DepartmentofUltrasound,GeneralHospitalofChongqingIronandSteelGroup,Chongqing400081,China)

With the continuous development of musculoskeletal ultrasound, ultrasound diagnosis of inflammatory arthritis, especially early diagnosis had an increasing important role. Psoriatic arthritis (PsA) was a kind of inflammatory arthritis, which was closely related with psoriasis. It could involve the whole body's large and small joints, especially peripheral joints (often asymmetric), sacroiliac joint and spine. The course of PsA was protracted and easy to recur. Clinical and imaging manifestations of PsA are similar to rheumatoid arthritis (RA), and need to identify diagnosis. The diagnosis and antidiastole in musculoskeletal ultrasound of PsA were reviewed in this article.

Psoriatic arthritis； Diagnosis, differential； Ultrasonography

甘倫勝(1979—)，男，四川鄰水人，在讀碩士，主治醫師。研究方向：肌骨超聲診斷與介入治療。E-mail： 24126823@qq.com

鄭元義，重慶醫科大學附屬第二醫院超聲科，400010。

E-mail： zhengyuanyi@163.com

2016-09-17

2017-03-22

10.13929/j.1003-3289.201609077

R684.3; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1109-04