經頸靜脈肝內門體分流術在肝癌伴門脈癌栓中的臨床應用

謝正元，熊愷，郭武華

·介入放射學·

經頸靜脈肝內門體分流術在肝癌伴門脈癌栓中的臨床應用

謝正元，熊愷，郭武華

目的：回顧分析并探討經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）在原發性肝癌伴門靜脈癌栓（PVTT）治療中的應用價值。方法：回顧分析原發性肝癌伴門靜脈癌栓，并接受TIPS手術治療的患者的病例資料，了解術后主要癥狀改善情況，并發癥及生存期等隨訪資料。結果：接受TIPS手術的肝癌伴PVTT患者共13例，其中成功進行手術患者10例。3例上消化道出血患者成功止血，7例腹水患者中的5例腹水減少，手術成功患者的平均生存期為（112.1±41.7）天，而未獲成功的平均生存期僅（34.3±25.5）天，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：TIPS應用于肝癌伴門脈癌栓的治療可行，可改善生存質量、延長生存期，具有一定的臨床應用價值。

肝腫瘤；經頸靜脈肝內門體分流術；門靜脈癌栓；肝動脈門靜脈瘺

原發性肝癌是我國十分常見的惡性腫瘤，由于其肝內血行播散的特點，常常形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）。PVTT的形成常加劇門脈高壓和肝臟缺血性損害，導致上消化道出血和肝功能衰竭，也預示患者生存期有限，是影響原發性肝癌預后的一個重要因素。盡管外科手術切除腫瘤和取栓治療常被采用，但其創傷大、易復發的缺陷，患者生活質量并未真正得到改善。因此，采用微創的手術方法來延長此類患者生存期，并改善生活質量成為值得研究的臨床課題。我們在近兩年對13例原發性肝癌伴PVTT患者采用經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPSS）治療，現回顧分析如下。

材料與方法

1.一般資料

2013年6月-2015年8月南昌大學第二附屬醫院消化內科無外科手術治療適應癥和（或）外科手術意愿，而愿接受介入治療的13例原發性肝癌伴門靜脈癌栓（2011原發性肝癌診治指南標準、上海東方肝膽醫院門脈癌栓分型標準）患者（表1）。

2.操作步驟

①常規行右頸內靜脈入路，引入導絲，進入下腔靜脈，置入RUPS100，導絲超選入肝中靜脈或肝右靜脈內作標記；②另取右股動脈穿刺，導管超選入腸系膜上動脈，行腸系膜上動脈造影，后期可顯示門靜脈大致影像，肝中靜脈或肝右靜脈空間大致位置；③調整RUPS100穿刺角度，穿刺門靜脈，緩慢退針并回抽有血時，注入對比劑顯示門靜脈，引入導絲進入門靜脈主干直至腸系膜上靜脈；④球囊導管擴張穿刺道及門靜脈狹窄段后，RUPS100鞘管抵住分流道流出口，常規肝素化，植入支架覆蓋癌栓全程，維持門靜脈通暢，造影部分血流進入肝靜脈或下腔靜脈。術后常規行肝動脈造影，如有明顯肝動脈出血，則進行肝動脈栓塞止血術，低分子肝素鈣皮下注射維持抗凝。

3.觀察指標

技術成功率、主要癥狀改善情況、并發癥和生存期情況。

4.隨訪

對所有病例均進行隨訪，方式包括電話、門診和再入院檢查，隨訪時間至患者死亡。

表1 患者一般臨床資料

結 果

穿刺成功后行直接門靜脈系造影可清楚顯示門脈的充盈缺損（圖1）。門靜脈海綿樣變患者須找到并進入門靜脈主干支方能成功進行手術（圖2）。13例患者治療情況及生存期等資料見表2。

圖1 門靜脈系直接造影。a）穿刺成功后，導管超選入腸系膜上靜脈造影示門靜脈主干充盈缺損（箭）；b）右前斜45℃造影示門脈主干充盈缺損更為明顯（箭）。圖2 門靜脈海綿樣變性術前與術后脾靜脈造影對比。a）術前造影示門靜脈主干閉塞且周圍形成許多小側支血管（海綿樣變性）（長箭），胃冠狀靜脈明顯擴張迂曲成團（短箭）；b）術后，門靜脈通暢，周圍側支血管消失，部分血流回心，成團的胃冠狀靜脈消失。

本組患者手術成功率76.92%（10／13），失敗的3例均有門靜脈海綿樣變，均死于上消化道出血。手術成功患者中，僅2例死于消化道出血，余均死于肝功能衰竭。7例腹水為主的患者中，手術成功病例中有71.4%（5／7）腹水癥狀改善，而手術失敗的3例均病情進展，腹水增加。手術成功病例均未出現術中致命大出血，僅2例術后出現肝性腦病，占20%（2／10）。

手術成功患者的平均生存期（112.1±41.7）天，而未獲成功的平均生存期僅（34.3±25.5）天，兩者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 患者治療情況、并發癥、改善癥狀和生存期狀況

討 論

肝癌PVTT臨床發生率高達60%～90%，不僅加速腫瘤的肝內轉移，更加劇門脈高壓引起上消化道大出血，也可導致肝功能衰竭，是影響肝癌患者預后的重要因素［1］。本組中II型癌栓患者肝功能分級多為B級，而Ⅲ～Ⅳ型患者肝功能分級為C級，也反映了癌栓阻塞嚴重程度將影響肝功能損害程度。PVTT形成是肝癌中晚期的標志，患者中位生存時間僅約2.7個月，治療十分棘手［2］。PVTT的治療目前更多的是采用外科手術切除腫瘤的同時，并取栓治療，此法適應證窄、創傷大，且療效不盡滿意［3］。因此通過介入微創這一方式來治療合并PVTT的肝癌患者具有重要臨床意義［4］。

TIPS手術最早用于治療肝硬化伴門脈高壓引起的上消化道出血，隨著手術器械的更新、技術水平的提高，衍生了許多TIPS相關技術，適應證也在不斷擴大［5］。TIPS技術應用于合并PVTT的肝癌治療便是這一技術的延伸。1995年國內徐克等［6］最早報道TIPS手術應用于肝癌伴門脈高壓的治療，但所選病例門脈均通暢。而應用于PVTT的治療報道仍較少。本研究中，TIPS用于肝癌并PVTT的治療，盡管難度較大，但成功率仍可達76.92%。這為TIPS技術用于肝癌PVTT的治療提供了一定保證。成功的關鍵在于刺中門靜脈后注入少量對比劑，仔細鑒別是否為門脈主干或分支，采用超滑導絲反復探進門脈主干，直至進入脾靜脈或腸系膜上靜脈，造影可顯示門靜脈內癌栓的位置、大小。如門脈閉塞時間過長，已形成門靜脈海綿樣變，則難以找到門脈主干，手術成功率則明顯降低，如本組患者中4例門靜脈海綿樣變，有3例手術失敗。成功手術的1例，可見門靜脈周圍側支血管消失，曲張明顯的胃冠狀靜脈也明顯消失。

上消化道出血和大量腹水常是肝癌伴PVTT患者首要就診癥狀，也是最影響患者生活質量的兩大主要癥狀［7］。因而肝癌伴PVTT患者都期待解除這種肝前性阻塞引起的門脈高壓。介入微創的TIPS技術將支架植入并跨越PVTT狹窄段，直接分流門脈主干血流，門靜脈壓力直接下降，不僅手術禁忌少，患者也樂意接受。從本研究中發現，成功進行手術的10例患者，3例上消化道出血患者均能得到及時控制出血，7例腹水為主的患者有5例腹水減少，其中1例患者腹水消失，生存質量明顯改善。僅有1例患者腹水無變化，且出現III度肝性腦病，考慮與分流過多，加重肝功能損害，白蛋白降低有關。

目前TIPS手術常用覆膜支架，其主要是減少支架的阻塞機率［8］。但對于肝癌伴PVTT患者，尤其門脈主干內放置覆膜支架，勢必造成門脈血流大部分被分流，同時大大減少門脈分支血供，加重肝功能衰竭［9］。筆者的體會是可使用裸支架，存在明顯"肝動脈-門靜脈"瘺的患者可采用寬徑裸支架，筆者最大采用12mm直徑裸支架，并未出現嚴重肝性腦病，瘺口血流能較好地通過裸支架網眼，保證了門脈的血供。門脈的暢通，將改善肝臟血供，也使患者能更好耐受肝動脈化療栓塞（TACE）、消融、靜脈化療和靶向藥物等后續治療，變禁忌證為適應證［10］。本組病例中，手術成功患者的平均生存期（112.1±41.7）天，而未獲成功的平均生存期僅（34.3±25.5）天，兩者存在顯著性差異。提示肝癌伴PVTT患者如能完成TIPS手術，使門脈復通，生存期將明顯延長。肝癌伴PVTT患者進行門體分流術存在癌血栓脫落進入肺循環造成肺動脈栓塞可能，筆者的經驗是在分流道擴張建立后RUPS100外鞘管抵在分流道流出口，可阻擋大的栓子落入肺動脈。另外門脈的栓子經擴張球囊及支架的擠壓后，栓子大部分被擠在支架與血管壁之間，僅有些較小的栓子可能隨分流道漂移，術中的肝素化及術后常規的抗凝治療，均有效地防止了肺栓塞的發生。理論上微小癌栓可通過肺動脈進行播散，本組病例中尚未發現，可能與隨訪時間偏短有關，遠期發生可能性有待進一步觀察。

總之，本研究分析提示TIPS手術如能在肝癌伴PVTT患者成功實施，將能在患者有限的生存期里，改善腹水、上消化道出血癥狀，提高生活質量，并延長生存期。但本組研究病例數較少，所得結論、支架類型選擇和術后維持治療最佳方式等，仍需大樣本的隨機對照研究來進一步證實。

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Clinical application of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis

XIE Zheng-yuan，XIONG Kai，GUO Wu-hua.Department of Gastroenterology，Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330006，China

Objective：To investigate the value of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）in the treatment of hepatocellular carcinoma（HCC）with portal vein tumor thrombosis（PVTT）.Methods：The clinical materials of patients having HCC with PVTT，which accepted the treatment of TIPS were recruited and retrospectively analyzed.In order to understand the improvement of main symptoms，complications and survival time.Results：Totally，thirteen patients of HCC with PVTT underwent TIPS，the operation was successfully performed in 10 patients.While 3 patients had upper gastrointestinal hemorrhage had the hemostasis successfully achieved，reduce of ascites were obtained in five of the seven patients.The average survival time were（112.1±41.7）d in those patients had the operation successfully performed，whereas，which were only（34.3±25.5）d in those patients had unsuccessful operation，showing statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：TIPS is feasible in the treatment of HCC with PVTT，which could improve the quality of life，prolong the survival time，showing certain clinical practical value.

Liver neoplasms；Transjugular intrahepatic portosystemic shunt；Portal vein tumor thrombosis；Hepatic arterioportal fistula

R735.7

A

1000-0313（2016）11-1089-04

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.015

2016-03-14）

330006 南昌，南昌大學第二附屬醫院消化內科

謝正元（1976-），男，江西寧都人，博士，副主任醫師，主要從事消化系統疾病放射介入診治工作。

郭武華，E-mail：guowuhua＠aliyun.com

江西省衛生計生委科技計劃項目（20151076）