聲脈沖輻射力成像技術聯合肝纖維化指標評估肝硬化程度的診斷價值

豐乃奇，曲俊樸，王雪瑞，徐霞，董云

·超聲影像學·

聲脈沖輻射力成像技術聯合肝纖維化指標評估肝硬化程度的診斷價值

豐乃奇，曲俊樸，王雪瑞，徐霞，董云

目的：探討聲脈沖輻射力成像技術（ARFI）聯合肝纖維化指標評估肝硬化程度的診斷價值。方法：選取本院90例肝硬化患者作為觀察組，按照Child-Pugh（CP）評分對患者肝硬化程度進行分級；選取45例健康體檢者作為對照組。檢測所有研究對象的肝纖維化4項指標：透明質酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C），并行ARFI技術檢測，測得肝實質硬度值（LS）。觀察不同CP評分分級的LS值與肝纖維化4項指標（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C），采用受試者操作特征（ROC）曲線分析LS值與血清肝纖維化4項指標單用或聯用對肝硬化的診斷價值。結果：觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值和血清肝纖維化4項指標水平均明顯高于對照組，且C級＞B級＞A級，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。CP評分與LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈正相關（r=0.782，P＜0.01；r=0.147，P＜0.05；r=0.485，P＜0.01；r=0.421，P＜0.01；r=0.262，P＜0.05）。ROC曲線顯示：不同CP等級的LS值的AUC均高于血清肝纖維化4項指標；而LS值與血清肝纖維化4項指標聯用對不同CP等級肝硬化診斷的AUC、敏感性及特異性均高于其單用。結論：ARFI檢測的LS值聯合血清肝纖維化4項指標對肝硬化程度的診斷效能較高，具有重要的臨床應用價值。

肝硬化；超聲檢查，多普勒，彩色；彈性成像技術；診斷

肝硬化程度的準確診斷與評估可一定程度上影響到肝硬化的治療與預后，故對肝硬化程度診斷或檢查方式的研究是非常有意義的［1-4］。據報道，根據Child-Pugh（CP）評分標準可將肝硬化程度分為三級，其評估方法的準確性已被論證［5-6］。目前肝活組織檢查仍為肝硬化診斷的金標準，但其具有可對患者身體產生創傷的缺點，故大眾一般對無創檢查較青睞［7］。血清肝纖維化指標屬診斷肝硬化的非創傷性檢查手段，可有效反映肝組織損傷程度［8］，但其對肝硬化程度評估的準確性還有待改善［9］。聲脈沖輻射力成像（acousticradiation force imaging，ARFI）是一種新興的超聲彈性成像技術，能夠通過檢測肝實質硬度對肝臟病變進行準確評估，具有無創、簡便、可重復等優點［10-13］，可有效彌補肝臟穿刺活組織檢查和血清肝纖維化指標的不足。由于ARFI技術在我國的臨床應用還處于發展階段［14］，因此，ARFI技術與其他評估肝硬化程度方法的對比研究和聯合應用研究較少。本研究擬以CP評分分級為標準，觀察對比ARFI技術測得的肝實質硬度值（liver stiffness，LS）值與血清肝纖維化指標單用與聯用的診斷價值，尋求一種對肝硬化程度診斷較滿意的診斷方式，旨在為臨床肝硬化的診治提供理論依據。

材料與方法

1.一般資料

選擇2015年1月-2016年4月本院超聲科檢查的90例確診的肝硬化患者作為觀察組，其中男43例，女47例，平均年齡為（55.21±6.73）歲；根據CP評分標準將其分為A級29例、B級31例、C級30例。同時選取健康體檢者45例作為對照組，其中男21例，女24例，平均年齡為（55.37±7.44）歲。兩組的年齡、性別近似，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過倫理委員會批準，所有受試者均簽訂知情同意書。排除標準：①存在肝癌及心、肺等重要臟器疾病者；②有意識障礙和精神疾病者；③未能配合試驗者；④對照組有肝膽系統疾病。肝硬化診斷標準：依據患者癥狀、體征，并通過X線、生化檢查以及肝臟穿刺活組織檢查結果對患者的肝硬化程度進行確診。

2.肝纖維指標檢測

患者空腹抽取靜脈血5 m L，靜置30 min左右（室溫）；分離血清，保存于-70℃空間；采用熒光免疫分析法測定肝纖維化四項指標：透明質酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）。

3.ARFI檢測

采用Siemens ACOUSON S2000彩色超聲診斷儀進行ARFI檢測：患者空腹，左側臥位并右手抱頭，對肝臟右葉組織進行檢測；將彈性取樣框與肝表面垂直、深達約2～5 cm，避開周圍血管，囑患者屏住呼吸；發動高強度低頻的脈沖波，接收其橫向剪切波速度（Vs），單位m／s，記錄該數值。重復測量10次，取Vs的平均值，即肝實質硬度LS值。

4.統計學方法

所有數據結果均采用SPSS 17.0統計軟件處理，LS值與肝纖維化四項指標屬計量資料，采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；變量間的相關分析采用Pearson直線相關分析。采用受試者操作特征曲線（ROC）分析評估ARFI檢測的LS值與血清肝纖維化4項指標（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）單用或聯用對肝硬化的診斷價值，以ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、敏感度、特異度表示；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

圖1 ARFI檢測CP評分A、B、C三級患者肝實質的橫向剪切波速度（Vs）。a）CP評分A級患者的肝實質Vs值為1.67 m／s；b）CP評分B級患者的肝實質Vs值為2.56 m／s；c）CP評分C級患者的肝實質Vs值為3.19 m／s。

結 果

1.CP評分標準

根據患者的肝性腦病、腹腔積液、總膽紅素與白蛋白含量、凝血酶原時間延長等情況進行評分；CP分級標準：5～6分為A級，7～9分為B級，≥10分為C級（表1）。

表1 CP評分標準

2.兩組各項指標的檢測結果

觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值和血清肝纖維化四項指標水平均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。觀察組CP評分A、B、C三級患者的LS值（圖1）和血清肝纖維化四項指標比較結果顯示：C級＞B級＞A級，差異均具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

3.CP評分與LS值、血清肝纖維化4項指標的相關性

CP評分與LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈顯著正相關（r=0.782，P＜0.001；r=0.147，P=0.024；r=0.485，P=0.001；r=0.421，P=0.003；r=0.262，P=0.014）。

4.LS值與血清肝纖維化4項指標單用或聯用的ROC曲線分析

不同CP等級的LS值的AUC均高于血清肝纖維化4項指標，其敏感性及特異性未發現明顯差異；而LS值與血清肝纖維化4項指標聯用的AUC、敏感性及特異性均高于其單用（表3，圖2）。

表2 兩組各項指標的檢測結果

表3 LS值與血清肝纖維化4項指標單用或聯用的ROC曲線分析結果

討 論

肝硬化程度處于早期時，如能對其進行準確評估并予以有效治療，可一定程度上防止并減緩肝硬化進一步向肝衰竭的惡化［15-17］，因此，對肝硬化的診斷及病情程度的評估具有重大意義。

隨著慢性肝病發展至肝纖維化再到肝硬化，其肝臟硬度也隨之增加。AFRI技術檢測的LS值可反映肝臟硬度，LS值越高，肝纖維化程度越高，可廣泛應用于慢性肝病患者的診斷與病情程度的評估［18］。血清肝纖維化四項指標（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）可通過各指標的改變以評估肝臟損傷情況，臨床應用較廣泛［19］。本研究結果中觀察組不同CP分級（A、B、C三級）患者的LS值和血清肝纖維化四項指標水平均明顯高于對照組；A、B、C級的LS值分別為（1.83±0.05）m／s、（2.24±0.03）m／s和（2.89±0.07）m／s，且C級＞B級＞A級；不同CP分級的血清肝纖維化四項指標亦顯示：C級＞B級＞A級。說明肝硬化患者的LS值和血清肝纖維化四項指標均高于健康群體。同時，CP分級與LS值、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C均呈顯著正相關（P＜0.05），說明隨著CP等級的升高，其LS值、HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C也增高，提示肝硬化程度越高，其LS值與血清肝纖維化四項指標均會增加，此結果證明了ARFI檢測的LS值和血清肝纖維化四項指標均可反映肝硬化程度的變化。

LS值與血清肝纖維化四項指標單用或聯用的ROC曲線分析結果顯示：不同CP分級的LS值的AUC均高于血清肝纖維化四項指標，說明AFRI檢測的LS值對肝硬化的診斷效能高于肝纖維化四項指標，筆者認為其可能由于血清肝纖維化四項指標（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）缺乏準確評估肝硬化程度的特異性。而ARFI可通過檢測LS值來判斷肝纖維化程度，其檢測對象更直接，可有效彌補肝纖維化指標檢測結果的不足［20］。同時，不同CP等級的LS值與血清肝纖維化四項指標聯用的AUC、敏感度及特異度均高于其單用。特別針對于CP等級A級的診斷，血清肝纖維化四項指標的AUC范圍為0.725～0.774，而LS值的AUC為0.850，而聯用后AUC可達到0.856。說明臨床上結合LS值能夠顯著提高肝硬化早期的診斷準確性，有望在臨床真正做到早診斷早治療，提高肝硬化患者的治療效果、生存質量及改善預后。當然各指標聯用對CP分級的B級和C級肝硬化的診斷價值也較各指標單用時有所提高，筆者觀察到：B級聯用的AUC為0.905；C級聯用的AUC為0.948?？傊珹RFI技術和血清肝纖維化四項指標聯用對肝硬化不同程度的診斷價值要高于各指標的單用，尤其對肝硬化早期診斷具有重要的臨床意義，血清肝纖維化四項指標的檢測相對簡單方便，但其對肝硬化程度的檢測準確性存在不足。而兩項技術聯合診斷可起到互補作用，從而有效提高對肝硬化的診斷準確性。

綜上所述，ARFI技術檢測的LS值與血清肝纖維化四項指標（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）聯用對肝硬化程度的臨床診斷價值較各項指標單用更滿意，尤其對肝硬化早期診斷具有重要的臨床意義。上述兩種指標的聯合應用可作為診斷與評估肝硬化程度的有力工具，具有重要的臨床應用價值，值得臨床推廣。

圖2 a）CP評分A級的各指標ROC曲線；b）CP評分B級的各指標ROC曲線；c）CP評分C級的各指標ROC曲線。

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Diagnostic value of acoustic radiation force imaging in combination with serum hepatic fibrosis parameters index in evaluating the degree of liver cirrhosis

FENG Nai-Qi，QU Jun-Pu，WANG Xue-Rui，et al.Department of Ultrasound，Dongsheng District of People's Hospital，Ordos 017000，China

Objective：To study the diagnostic value of acoustic radiation force imaging（ARFI）in combination with serum hepatic fibrosis parameters for the evaluation of the degree of liver cirrhosis.Method：Ninety patients with liver cirrhosis were selected as the study group，and the liver cirrhosis degree of patients were graded by Child-Pugh（CP）score. Forty-five healthy people were recruited as control group.Of all the study objects，four serum parameters for liver fibrosis including hyaluronic acid（HA），laminin（LN），typeⅢcollagen（PCⅢ），and typeⅣcollagen（Ⅳ-C）were examined.The value of the hardness of the liver parenchyma（LS）was measured by ARFI.The values of LS and the four serum parameters（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）of liver fibrosis in different grade of CP score were studied.Receiver operating characteristic（ROC）was used to analyzed.The LS value and the LS value in combination with the four liver fibrosis parameters in the diagnosis of liver cirrhosis were studied.Results：LS and four liver fibrosis serum parameters with the A，B，C score of CP in the study group were higher than those of the control group，and C grade＞B grade＞A grade with statistically significant differences（P＜0.05）.The CP score was significantly positively correlated with LS，HA，LN，PCⅢandⅣ-C（r=0.782，P＜0.01；r=0.147，P＜0.05；r=0.485，P＜0.01；r=0.421，P＜0.01；r=0.262，P＜0.05）.ROC curve showed：that LS values of AUC in different CP grades were all higher than those of the 4 parameters of liver fibrosis.The AUC，sensitivity and specificity of 4 serum parameters of liver fibrosis in combination with LS value in different CP grades were higher than those of using separately.Conclusion：LS value measured by ARFI in combination with four serum parameters of liver fibrosis showed more efficacy in the diagnosis of liver cirrhosis degree，and provided important clinical application value.

Liver cirrhosis；Ultrasonography，Doppler，color；Elasticity imaging techniques；Diagnosis

R445.1；R575.2

A

1000-0313（2016）11-1093-05

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.016

2016-05-20）

017000 內蒙古，內蒙古鄂爾多斯市東勝區人民醫院超聲科（豐乃奇）；017000 內蒙古，內蒙古醫科大學臨床醫學院鄂爾多斯市中心醫院超聲科（豐乃奇、曲俊樸、王雪瑞、徐霞）；200120 上海，上海市東方醫院超聲科（董云）

豐乃奇（1975-），男，碩士，副主任醫師，主要從事心血管超聲診斷與腹部介入超聲診斷工作。

國家自然科學基金（61471231）