“一站式”行胸主動脈腔內修復術聯合冠狀動脈旁路移植術的臨床經驗

羅明堯，常謙，于存濤，孫曉剛，錢向陽，陳雷，吉冰洋，張海濤，方坤，周洲，舒暢

冠心病研究

“一站式”行胸主動脈腔內修復術聯合冠狀動脈旁路移植術的臨床經驗

羅明堯，常謙，于存濤，孫曉剛，錢向陽，陳雷，吉冰洋，張海濤，方坤，周洲，舒暢

目的：探討胸主動脈腔內修復術（TEVAR）聯合冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）“一站式”治療冠心病合并胸主動脈疾病的安全性及其臨床策略。

方法：回顧性分析2009-04至2016-01間，在阜外醫院血管外科中心接受“一站式”TEVAR聯合CABG手術治療冠心病合并胸主動脈疾病患者20例，男性18例，平均年齡[65.2±8.5（51～82）]歲。分析“一站式”手術的實施策略及圍手術期注意事項。

結果：20例患者，1例植入胸主動脈支架2枚， 19例植入胸主動脈支架1枚，其中3例分別同期實施腹主動脈覆膜支架植入術1例、右側髂總動脈支架植入術1例和頸動脈內膜剝脫術1例；平均冠脈搭橋[2.4±0.94（1～4）]支,10例（50%）采用乳內動脈橋。20例患者平均住院時間[22.4±11.6（8～58）]天，6例（30%）患者接受輸血治療；低心排綜合征1例（5%），采用體外膜氧合器（ECMO）輔助治療，后又因胸液多二次開胸止血；術后30天死亡2例（10%）。17例患者（失訪1例）均獲得門診或電話隨訪，平均隨訪時間[13.4±13.6（1～49）]個月，2例患者分別于術后12個月、49個月因腦血管意外去世，15例患者臨床癥狀消失或明顯減輕，生活質量改善，無手術相關死亡。

結論：TEVAR聯合CABG“一站式”治療冠心病合并胸主動脈疾病中期療效滿意，若需同期行去分支手術為TEVAR創造錨定區，會增加手術時間和手術風險。

冠狀動脈旁路移植術；血管成形術；胸主動脈

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:556.)

隨著吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、肥胖等危險因素的流行，動脈粥樣硬化已經成為我國常見和多發的病理改變之一，可以導致動脈瘤、動脈潰瘍、動脈狹窄閉塞等病變。同時罹患冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病和胸主動脈疾病的患者在臨床實踐中較為常見。“一站式”實施胸主動脈腔內修復術（TEVAR）聯合冠脈旁路移植術（CABG）治療冠心病合并胸主動脈疾病患者，國際上僅有少量個案報道[1-4]。本文通過報道目前國際上較大一組病例，對 “一站式”實施TEVAR聯合CABG治療冠心病合并胸主動脈疾病的安全性、有效性作一初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2009-04至2016-01間，在阜外醫院血管外科中心接受“一站式”TEVAR聯合CABG手術治療、并能通過醫院信息系統檢索到臨床信息的冠心病合并胸主動脈疾病20例患者的臨床資料，男性18例，平均年齡[ 65.2±8.5（51～82）]歲。20例患者中，14例（70%）是由于“冠脈粥樣硬化性心臟病”入院，冠脈造影提示須行CABG手術，術前完善計算機斷層攝影動脈造影術（CTA）檢查發現合并胸主動脈疾病，其中胸主動脈真性動脈瘤5例，胸主動脈真性動脈瘤及腹主動脈真性動脈瘤1例，降主動脈假性動脈瘤1例，降主動脈潰瘍5例，Stanford B型夾層2例，均符合TEVAR手術的指征和條件；6例是由于胸主動脈疾病入院，其中胸主動脈真性動脈瘤4例，降主動脈潰瘍2例，擬行TEVAR手術，術前CTA檢查發現冠脈嚴重鈣化狹窄，進而實施冠脈造影，提示符合CABG的指征和條件。本“一站式”手術的適應癥為確診冠心病并符合CABG指征，且確診主動脈疾病并符合TEVAR手術指征的患者，無手術禁忌者均可入選。而不滿足CABG或TEVAR指征，或因為各種原因無法耐受CABG或TEVAR手術的患者，均須排除。

1.2 方法

術前準備：CABG術前全套常規檢查加上主動脈全程CTA檢查，包括血常規、血液生化指標、凝血功能、傳染病和X線胸片、超聲心動圖、心電圖、冠脈造影等，50歲以上患者建議檢查頸動脈超聲，有心肌梗死病史的患者建議進一步檢查心臟核磁共振和心肌核素掃描。由于確診冠心病，常規建議服用擴冠、控制心率藥物，術前5～7天停用抗血小板藥物，改為低分子肝素皮下注射；由于合并主動脈病變，患者收縮壓均須控制在120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。術前血壓、血脂、血糖的調節及其他各項準備按常規進行。

手術方法：（1）對于弓降部錨定區足夠的患者，均首先采取腹股溝小切口暴露一側股動脈，穿刺股動脈植入導絲導管至升主動脈造影，證實主動脈病變后測量錨定區直徑，選擇相應型號的支架型人工血管，實施經股動脈入路的TEVAR手術（技術操作按常規進行），其中合并腹主動脈瘤的患者同期實施腹主動脈瘤覆膜支架腔內修復術，第二步再正中開胸，實施體外循環或非體外循環下的CABG手術；（2）對于錨定區不足的患者，則首先行正中開胸，行升主動脈至弓上分支動脈的人工血管搭橋手術，即側壁鉗鉗夾升主動脈壁，近端以三分支人工血管主干與升主動脈端側吻合，再將人工血管各分支與弓上動脈端端吻合，借此擴展主動脈病變近端錨定區，再實施經股動脈入路的TEVAR手術和CABG手術。兩個手術的技術操作均按常規進行，與分期手術的操作并無不同。操作完成后，止血關胸并縫合腹股溝切口。如果CABG在體外循環下實施，須先修主動脈病變，再實施CABG，以防體外循環期間主動脈病變出現意外。

術后處理：嚴密觀察生命體征、胸液量、傷口滲血、末梢循環等，監測心肌酶學、血氣分析、血常規、血液生化檢測等。按照CABG術后的治療原則，建議拜阿司匹林（100 mg, QD）終身服用，部分高?；颊呓ㄗh拜阿司匹林（100 mg，QD）+氯吡格雷（75 mg, QD）雙聯抗血小板治療1年，隨后拜阿司匹林（100 mg，QD）終身服用。擴冠、降壓、降脂、降糖等其他治療視實際需要實施。

1.3 統計學分析

用SPSS 17.0 統計軟件進行統計處理。計量資料用均數標準差（）表示， 采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

20例患者， 11例弓降部錨定區足夠的患者直接實施常規TEVAR手術，9例錨定區不足的患者在實施升主動脈-弓上動脈的人工血管轉流手術后，再實施TEVAR手術。主動脈操作完成以后，進一步實施CABG手術。其中，10例患者在體外循環輔助下實施上述操作，10例患者在非體外循環下實施手術。本組患者中，除1例植入胸主動脈支架2枚，另19例均植入胸主動脈支架1枚，其中3例分別同期植入腹主動脈覆膜支架（1例）、右側髂總動脈支架（1例）和實施頸動脈內膜剝脫術（1例）。平均冠脈搭橋[2.4±0.94（1～4）]支,10例（50%）采用乳內動脈橋，10例（50%）為全靜脈橋。

2.2 圍手術期情況

20例患者 （1）平均住院時間[22.4+11.6（8～58）]天；平均呼吸機輔助時間[59.7±109.7（12～488）]h，其中4例（20%）危重患者超過100 h，另16例患者平均呼吸機輔助時間為[19.1±8.0（12～44）]h；（2）平均ICU滯留時間為[5.5±8.8（1～36）]天，其中2例危重患者滯留超過20 天， 另18例患者平均滯留時間為2.7（1～7）天；（3）6例（30%）患者曾接受輸血治療；（4）20例患者術后30天死亡2例（10%），1例70歲的主動脈弓部瘤并冠脈前降支重度狹窄患者，正中開胸首先行升主動脈至頭臂干、左頸總動脈搭橋，再行主動脈-大隱靜脈-冠脈前降支旁路移植，最后行TEVAR手術，植入胸主動脈覆膜支架2枚，由于遠端瘤腔巨大且成角，支架對接不良，遠端支架移位，遂緊急建立體外循環，在深低溫停循環下縱行切開主動脈弓和降主動脈近段瘤壁，復位支架并以瘤壁包裹縫合成形，術中大出血，輸紅細胞42單位，血漿4 000 ml，手術時間長（10 h），術后次日因多器官功能衰竭死亡；另1例74歲的患者因低心排綜合征、多器官功能衰竭，術后第5 天自動出院后死亡。（5）存活的18例患者中，1例出現術后低心排綜合征，采用體外膜氧合器（ECMO）輔助治療，后又因胸液多二次開胸止血處理，該患者重癥監護室停留時間36 天，呼吸機輔助時間488 h，總住院時間58 天，最終好轉出院。其余17例患者順利恢復出院。

2.3 隨訪情況

18例存活患者中，1例失訪，17例獲得門診或電話隨訪,平均隨訪[13.4±13.6（1～49）]個月，無手術相關死亡，但1例82歲患者于術后12個月因“腦出血”死亡；1例75歲患者于術后24個月再次因“腹主動脈瘤”入院接受腹主動脈腔內修復術治療，該患者于第一次手術后49個月因“腦出血”死亡；1例患者術后小腿獲取大隱靜脈的切口愈合不良。其余14例患者臨床癥狀消失或明顯減輕，生活質量改善，無其他并發癥或再次住院。

3 討論

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，動脈粥樣硬化性疾病已經成為臨床常見病[5]。該類患者常常表現為全身多支動脈狹窄閉塞、潰瘍或擴張成瘤等。因此，對有動脈粥樣硬化表現的患者合理實施主動脈、冠脈、頸動脈、下肢動脈的有關篩查，有助于全面了解患者病情，制定完善的手術方案，并有效避免漏診帶來的圍手術期并發癥[6]。

動脈病變合并冠心病是一種常見病癥。其治療方式包括分期手術和同期手術兩種，二者各有優缺點，具體到每一例患者如何選擇治療策略還需考慮個體化因素。研究顯示，對于分期手術而言，先處理何種疾病需要經過仔細討論和權衡：若先實施主動脈手術，未處理的冠心病是導致圍手術期心血管事件從而增加手術死亡率的重要危險因素[7]；先實施CABG或者經皮冠脈成形手術，此手術操作本身以及術后的抗血小板治療則有導致主動脈病變破裂的可能性，也可能增加死亡率[8]。隨著介入技術的飛速發展，主動脈腔內修復術聯合CABG的“一站式”手術得到了越來越多的關注。

目前國際上報道“一站式”同期處理冠心病和主動脈疾病的文獻仍然較少，為數不多的報道中，大多著眼于同期治療冠心病和腹主動脈瘤，而有關TEVAR聯合CABG的報道極少。文獻報道，CABG聯合開放性手術治療腹主動脈瘤創傷巨大，薈萃分析報道其30天死亡率為3%～7.8%，并發癥發生率為32%～53%[9，10]。鑒于腔內治療主動脈瘤創傷較小，聯合CABG可顯著降低手術創傷，進而降低手術死亡率和并發癥的發生率，如Field等[11]曾報道連續實施10例腹主動脈瘤腔內修復同期CABG手術的患者，30天死亡率為零。因此，腹主動脈瘤腔內修復手術聯合CABG治療合并冠心病的腹主動脈瘤患者可能是一種相對更為理想的術式[12]。同理，對于胸主動脈病變合并冠心病患者，同期實施CABG聯合主動脈弓部人工血管替換術需要借助于深低溫停循環技術，手術時間長，難度大，技術要求高，死亡率和并發癥發生率高，而“一站式”實施TEVAR聯合CABG作為一種創傷相對較小、效果相對較好的術式，其療效值得關注和期待，但目前仍然缺乏研究報道，本組患者通過“一站式”實施TEVAR聯合CABG，獲得了一定的臨床經驗。其中對于部分錨定區不足甚至主動脈病變累及弓部的患者，本組采取先行升主動脈至弓部動脈人工血管搭橋的辦法，擴展覆膜支架近端錨定區，再行TEVAR手術。該術式治療累及弓部的病變，較傳統的全主動脈弓人工血管替換手術更為簡便，也是目前主動脈指南所建議的治療方式之一[13]，它避免了深低溫停循環，尤其是在本組患者需要同期行CABG，手術創傷大、時間長的情況下，一定程度上有利于降低并發癥的發生率[14]。但總體而言，單純TEVAR聯合CABG手術手術風險相對較低，而當主動脈病變近端錨定區不足需同時行去分支手術，再行TEVAR聯合CABG時，由于手術操作復雜程度和手術時長顯著增加，手術風險仍然較高。本組患者年齡大，手術總時間長，因此乳內動脈使用率僅為50%，考慮與獲取大隱靜脈更為快捷簡便以及高齡患者乳內動脈質量欠佳有關。

本組患者的治療結局提示我們，同期實施TEVAR聯合CABG手術的優勢包括：（1）兩種疾病的風險一同消除，避免了分期手術間期的等待風險；（2）患者只經歷一次麻醉和一次手術過程，就能治療兩種疾病，心理更容易接受。不足：（1）需要能同時實施CABG聯合TEVAR手術的術者，或者兩組專家組成復合技術團隊協作實施，對醫院相關學科的技術水準和協調配合能力要求極高；（2）該手術仍然十分復雜，開胸手術對高齡患者是一大考驗，尤其是涉及到去分支手術行弓上分支重建的患者，技術難度高，手術創傷大、時間長，在70歲以上高齡患者群體中需要慎重實施，即使在經驗豐富的中心，也有一定的死亡率。

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Clinical Experience for “One-stop” Performance of Thoracic Endovascular Aortic Repair and Coronary Artery Bypass Grafting

LUO Ming-yao, CHANG Qian, YU Cun-tao, SUN Xiao-gang, QIAN Xiang-yang, CHEN Lei, JI Bing-yang, ZHANG Hai-tao, FANG Kun, ZHOU Zhou, SHU Chang.
Department of Vascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

SHU Chang, Email: Changshu@vip.126.com

Objective: To explore the safety and strategy of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) combining coronary artery bypass grafting (CABG) as “one-stop” performance in treating the patients with coronary artery disease (CAD) and thoracic aorta disease.

A total of 20 patients

“one-stop” treatment of TEVAR combining CABG in our hospital from 2009-04 to 2016-01 were retrospectively analyzed. There were 18 male and the mean age of patients was (65.2±8.5, 51-82) years. The performance strategy and peri-operative management were studied.

Results: There were 1/20 patient received 2 stents implantation in thoracic aorta and 19 received 1 stent in thoracic aorta those including 1 case with endovascular repair of abdominal aortic aneurysm, 1 with right iliac artery stent implantation and 1 with carotid endarterectomy at meanwhile. The average number of coronary artery bypass branch was (2.4±0.94, 1-4) and 10 (50%) patients received internal mammary artery grafting. The average in-hospital time in all 20 patients was (22.4±11.6, 8-58) days. There were 6 (30%) patients received blood transfusion; 1 (5%) having low cardiac output syndrome receivedextracorporeal membrane oxygenation (ECMO), then received the second thoracotomy for hemostasis due to excessive pleural effusion; 2 (10%) patients died at 30 days post-operation. 1 patient lost contact and 17 received clinical or telephone follow-up visit at the average of (13.4+13.6, 1-49) months; 2 patients died for cerebral hemorrhage at 12 and 49 months post-operation, the rest 15 had disappeared symptoms and improved quality of life, no operation related death occurred.

Conclusion: TEVAR combining CABG as “one-stop” performance presented good mid-term effect in treating the patients with CAD and thoracic aorta disease; in otherwise, the operative time and risk might be increased by two step performance.

Coronary artery bypass grafting; Angloplasty; Thoracic aorta

2016-12-04）

（編輯：曹洪紅）

中國醫學科學院醫學與健康科技創新工程(重大協同創新項目)基金資助項目(2016-I2M-1-016) ；2017年北京市科技重大專項（D171100002917004）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心血管疾病國家重點實驗室 血管外科中心（羅明堯、常謙、于存濤、孫曉剛、錢向陽、方坤、舒暢），麻醉科（陳雷），體外循環科（吉冰洋），監護室（張海濤），檢驗科（周洲）

羅明堯 主治醫師 博士 主要從事主動脈疾病和外周血管疾病的臨床和基礎研究 Email: luomingyao@fuwai.com 通訊作者：舒暢Email: Changshu@vip.126.com

R541

A

1000-3614（2017）06-0556-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 06.007