86例位置性眩暈患者的臨床分析

張漢華 吳祥穎作者單位：448000 湖北 荊門，荊門市康復醫院

86例位置性眩暈患者的臨床分析

張漢華 吳祥穎
作者單位：448000 湖北 荊門，荊門市康復醫院

目的 探討位置性眩暈的可能病因及診斷治療方案。方法 回顧性分析2011年10月—2015年1月就診于荊門市康復醫院的86例位置性眩暈患者的臨床資料。結果 86例位置性眩暈患者中良性陣發性位置性眩暈66例、偏頭痛性眩暈8例、前庭陣發癥6例、精神源性眩暈1例、中樞性位置性眩暈5例(小腦梗死2例、小腦出血1例、多發性硬化1例、腦干梗死1例)。良性陣發性位置性眩暈患者中后半規管58例，其他類型半規管8例。58例后半規管良性陣發性位置性眩暈患者經復位法治療，治愈52例、改善5例、無效1例；其他類型半規管良性陣發性位置性眩暈8例，治愈7例、改善1例；偏頭痛性眩暈、前庭陣發癥、中樞性位置性眩暈及精神源性眩暈行保守治療癥狀緩解。結論 位置性眩暈的病因診斷、規范化檢查和系統治療是避免誤診誤治的關鍵。

位置性眩暈；病因；診斷；治療

位置性眩暈是指僅在特殊的頭位才發生的一種眩暈，常可通過病史直接獲得確診，但由于臨床醫生對位置性眩暈的病因認識不足，加之缺乏該病的診斷經驗而使很多患者得不到正確診斷及治療。筆者現回顧性分析近5年來在我科就診的位置性眩暈患者的臨床特點，以期為該病的臨床診治提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年10月—2015年1月在我院神經內科門診就診及住院治療的86例位置性眩暈患者的臨床資料，其中男30例、女56例；年齡28～84歲，平均(52.36±3.15)歲；病程4 h～29年，平均(2.03±1.02)年。所有患者既往無中耳炎病史且排除以慢性頭暈與平衡障礙為主要表現的患者。臨床癥狀：主要表現為眩暈、頭暈、頭昏、走路不穩等，形式多樣，特點各異，與體位變動明顯相關；意識清楚，焦慮痛苦表情，伴或不伴有惡心、嘔吐、出汗、心慌等自主神經癥狀；無耳鳴及聽力下降；可伴有頭痛，無抽搐。

1.2 診斷方法 診斷標準：位置性眩暈是指頭部運動到某一特定位置或頭位變動所誘發的眩暈，持續時間不等。可見于兩種情況：一種是頭位置改變誘發，一種是位置改變后出現。專科查體：進行神經系統常規查體，必要時請五官科協助查體。輔助檢查：根據患者臨床表現及神經查體結果分別進行純音測聽、聲導抗、經顱多普勒、頸部大血管彩超、腦CT、磁共振(MRI)、磁共振血管造影(MRA)檢查以明確診斷，部分患者行Dix-Hallpike變位性眼震試驗[1]、滾轉(Roll)試驗[2]、聽覺腦干誘發電位檢查等。

1.3 治療方法 所有患者均給予前庭功能訓練指導。良性陣發性位置性眩暈[3](Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)患者進行耳石手法復位[4]；雙側BPPV患者，則先后行復位治療。偏頭痛性眩暈(Migrainous Vertigo, MV)患者給予氟桂利嗪膠囊5 mg，1次/d口服，持續使用至癥狀消失后1周。中樞性位置性眩暈(Central positional vertigo, CPV)患者行保守治療，其中1例多發性硬化患者給予甲基強的松龍注射液500 mg靜脈滴注，1次/d，共5 d；以后改為潑尼松片口服，并逐漸減量至停藥，療程4～6周。前庭陣發癥(Vestibular paroxysmia, VP)患者給予抗癲癇藥物卡馬西平片0.1 g/次，2～3次/d口服。精神源性眩暈患者行心理干預及安定類藥物阿普唑侖片0.4～0.8 mg，每晚1次口服。

1.4 療效評價標準 在治療前、首次治療結束后1周及3個月后來院復診，對患者進行療效評定[5]，詢問癥狀改善情況，對BPPV回院復診者行變位試驗，對有癥狀者重復上述療法。CPV、VP和MV以出院后3個月眩暈癥狀是否存在來判定治療有效或無效。

2 結果

2.1 病因 86例位置性眩暈患者中：BPPV 66例(其中后半規管BPPV 58例，占87.9%)；MV 8例；VP 6例；CPV 5例(小腦梗死2例、多發性硬化1例、小腦出血1例、腦干梗死1例)；精神源性眩暈1例。

2.2 療效與轉歸 BPPV經手法復位后，治愈59例，經多次手法復位后，癥狀消失6例，仍有1例后半規管BPPV患者治療效果不佳，經多次手法復位治療后仍未改善。后半規管BPPV 58例經復位法治療，治愈52例(89.66%)、改善5例(8.62%)、無效1例(1.72%)。MV、多發性硬化、小腦及腦干梗死或出血者，經保守治療有效；VP及精神源性眩暈患者經治療后癥狀均逐漸消失[6]。

2.3 誤診誤治情況 20例BPPV誤診為頸性眩暈，經針灸治療無效；10例BPPV、5例VP、3例MV患者誤診為后循環缺血，給予抗凝、保護血管、控制心腦血管病危險因素等治療無效，在頭位改變時仍出現眩暈；1例VP被誤診為BPPV，經反復復位治療無效，后改用卡馬西平口服后癥狀逐漸消失。

3 討論

位置性眩暈是因頭位變化引起的短暫性眩暈，如患者常訴說在躺下或坐起、翻身至另一側、抬頭或低頭等一定的頭位變動時出現眩暈，可分為外周性位置性眩暈和中樞性位置性眩暈。

外周性位置性眩暈中BPPV占比最高，是最常見的位置性眩暈，約占位置性眩暈的90%[7]。本研究發現，在外周性位置性眩暈中BPPV占比達76.7%。在所有眩暈性疾病中，BPPV約占眩暈或頭暈專科門診就醫人數的25%，且患病率隨年齡增長而升高，女性患病率約為男性的2倍。可能涉及各個半規管，但后半規管BPPV最為常見(＞80%)。所有亞型都能根據臨床表現進行診斷，但有些患者就診時往往不是眩暈發作的急性期，可能僅表現為頭重腳輕、頭昏、身體不穩感，易被誤診為頸椎病或后循環缺血。本研究中20例BPPV誤診為頸性眩暈，并給予針灸理療治療；10例BPPV誤診為后循環缺血，給予阿司匹林抗血小板聚集、他汀類藥物保護血管以及控制心腦血管病等危險因素治療后，兩者均無明顯療效。目前，頸性眩暈尚被認為是一種臨床綜合征，且沒有特異性檢查可以協助確診。在沒有視頻眼震電圖描記和前庭眼動反射檢測技術的條件下[8]，手法復位治療有效便可診斷為BPPV，而且BPPV是療效最好的眩暈病。本研究BPPV患者經手法復位后，治愈59例，經多次手法復位后，癥狀消失6例，總有效率達98.48%。

CPV較罕見，在位置性眩暈中所占比例＜5%，但常提示可能有危及生命的延腦或小腦尾部病變(炎癥、出血或梗死、腫瘤、多發性硬化等)，其他病因可有第4腦室腫瘤、胺碘酮中毒等。因此，對于所有位置性眩暈患者都應考慮中樞性病變的可能。中樞性位置性眩暈患 者神經系統檢查有異常的腦干和小腦體征，如麻痹性斜視、三叉神經感覺減退或疼痛、面癱、吞咽困難、發音嘶啞、舌癱、凝視誘發的眼球震顫、共濟失調、構音障礙等，因此，應對所有患者仔細進行神經系統查體以鑒別，盡量減少誤診誤治。在接診過程中特別要注意CPV與BPPV的鑒別，尤其是神經系統癥狀不明顯的中樞性病變者與不典型BPPV病例，極易混淆。

MV常會由于頭位變化而加重，偶爾會表現為單純位置性眩暈急性持續發作。有時偏頭痛性眩暈的發作起始于自發性眩暈，后來變為位置性眩暈。眩暈單次發作可能僅持續幾秒或者隨頭部某位置的持續而一直持續。伴有位置性眼震的眩暈癥狀發作持續時間可以從數分鐘到數天不等。MV的復發通常較BPPV更頻繁，可能是僅次于BPPV的第二大眩暈病因，本研究中達8例。診斷需基于當時偏頭痛伴隨癥狀，常被誤診為后循環缺血。對急性MV首次發作者應進行腦部成像檢查以排除中樞病變，但具有反復發作并能完全緩解的患者則提示為慢性病程，不一定需要行此類檢查。

VP以往曾被認為是少見病，個別患者經過數月甚至數年才能獲得正確診斷。根據Brandt等[9]提出的VP診斷標準，其發病率并不低，在本研究中有6例確診為VP，故醫師在臨床工作中應注意識別VP。其發病機制目前尚不清楚，有研究者推測該病可能與血管壓迫第Ⅷ顱神經有關[10]。VP常被誤診為BPPV、后循環缺血或梅尼埃病，因此，與此類疾病的鑒別診斷尤為重要。后循環缺血所致眩暈常伴隨其他腦干、丘腦、小腦缺血癥狀及體征，且患者一般具有腦血管病的危險因素。VP首選抗癲癇藥治療，一般選用卡馬西平[11-12]，常可使頭昏癥狀減輕，發作逐漸停止或減少，效果可維持數月或數年。當抗癲癇藥的治療效果不佳時，可考慮行微血管減壓術[13]。

Dix-Hallpike試驗是診斷后半規管和上半規管BPPV的金標準，Roll試驗陽性可診斷為水平半規管BPPV。雖然詳細詢問病史可以明確70%～80%眩暈病例的病因[14]，但有些患者仍不能被確認為眩暈的位置性本質，因此，對反復發生眩暈的患者均應行位置試驗。即使罹患嚴重的頸椎病，也可以采用一種頸部和頭部都可以支撐在檢查床上的側臥位試驗來判定后半規管BPPV[15]。本研究僅部分患者進行變位試驗檢查，這與BPPV的高發病率、高診斷率不成比例，促成了BPPV的誤診誤治，故需進一步加強醫務人員對BPPV及其變位試驗的認識，并規范進行變位試驗操作。

CPV在位置性眩暈中所占比例＜5%，然而本研究顯示，大部分患者均進行了經顱多普勒、頸部大血管彩超、顱腦CT、磁共振(MRI)等檢查以期診斷CPV，可能與醫務人員對CPV認識不足、緊張的醫患關系及過度檢查治療有關。相反，應根據患者的臨床特點采取針對性的相關輔助檢查，特別是重視前庭功能的檢查，如純音測聽、聲導抗、眼震狀況、聽覺腦干誘發電位等，以進行診斷和鑒別診斷。

綜上所述，對于位置性眩暈，應積極尋找病因、認真進行鑒別診斷和規范化檢查(加大變位試驗、前庭功能檢查力度，針對性地進行頭顱影像學檢查)及系統治療，是避免誤診誤治的關鍵。

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Clinical Analysis of 86 Patients with Positional Vertigo

ZHANG Hanhua, WU Xiangying(Jingmen Recovery Hospital, Jingmen 448000, Hubei Province, China)

ObjectiveTo explore the possible causes, diagnosis and treatment of positional vertigo.MethodsThe clinical data of 86 patients with positional vertigo in Jingmen Recovery Hospital from October 2011 to January 2015 was retrospectively analyzed.ResultsIn 86 patients with positional vertigo, there were 66 cases of benign paroxysmal positional vertigo, 8 cases of migrainous vertigo, 6 cases of paroxysmal vestibular disease, one case of psychogenic vertigo, 5 cases of central positional vertigo (2 cases of cerebellar infarction, one case of cerebellar hemorrhage, one case of multiple sclerosis and one case of brain stem infarction). There were 58 cases of posterior semicircular duct in patients with benign paroxysmal positional vertigo, and after reset therapy, 52 cases were cured, 5 cases were improved and one case showed no effect. There were 8 cases of other types of semicircular duct in patients with benign paroxysmal positional vertigo, in which 7 cases were cured and one case was improved. The patients with migrainous vertigo, paroxysmal vestibular disease, central positional vertigo and psychogenic vertigo underwent conservative treatment and the symptoms were relieved.ConclusionIt is crucial for the prevention from misdiagnosis and wrong treatment to diagnose the cause of positional vertigo and standardize the examination and treatment of the disease.

Positional Vertigo, Etiology, Diagnosis, Treatment

R76

A

1672-7185（2017）01-0063-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.026

2016-10-20）