1例小兒藥物過敏疑似腦炎病例分析

王杉杉作者單位：132400 吉林 樺甸，樺甸市人民醫院兒科

病 例 報 告

1例小兒藥物過敏疑似腦炎病例分析

王杉杉
作者單位：132400 吉林 樺甸，樺甸市人民醫院兒科

文章對2014年樺甸市人民醫院接診的1例藥物過敏患兒的臨床資料進行回顧性分析，提示對于呼吸道感染患兒，即使皮膚過敏試驗陰性，靜脈滴注抗生素后病情迅速惡化，出現高熱、抽搐、意識障礙時，應與過敏性休克鑒別，不能只考慮腦炎。臨床醫生需警惕過敏反應，在臨床治療過程中應密切觀察患者病情變化，發生異常應及時對癥治療，避免不良結局的發生。

藥物過敏；腦炎；小兒；診斷；分析

過敏癥是一種突發的、涉及多個靶器官的嚴重臨床綜合征，起病、臨床表現和過程不一，可出現血清病型反應、過敏性休克等，但有時與原有疾病癥狀重疊，缺乏特異性，難以確診。我院曾收治1例支氣管炎患兒，病情加重，疑似腦炎，搶救無效死亡，經尸檢確認，存在過敏反應?，F報告如下。

1 病例資料

患兒女，4歲，因“咳嗽，發熱4 d”于2014年3月4日14：00入院。患兒4 d前無明顯誘因出現陣發性咳嗽，有痰不易咳出，伴發熱，體溫最高達39.5℃。在個體診所治療(具體用藥和劑量不詳)，病情未見好轉?；純簾o頭痛，無惡心、嘔吐，無抽搐，無腹痛、腹瀉，進食睡眠尚可，二便正常。否認肝炎及結核等傳染病史，否認藥物及食物過敏史，其家屬主訴自己有抗生素藥物過敏史，但患兒無靜脈滴注青霉素類、頭孢類藥物史。

入院時查體：體溫36.8℃、呼吸24次/min、脈搏80次/min；面色正常，呼吸平穩，全身皮膚黏膜無皮疹及出血點；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏；頸部對稱，氣管居中，無頸項強直；雙側胸廓對稱無畸形，雙肺可聞及痰鳴音；心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及；四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級；雙側巴氏征陰性。胸部X線檢查：肺紋理增強，邊緣模糊。血常規：白細胞4.72×109/L、淋巴細胞24.44%、中性粒細胞60.24%、單核細胞15.04%、紅細胞4.8×1012/L、血紅蛋白124 g/L、血小板238×109/L。肺炎支原體、衣原體抗體檢測陰性。心肌酶：乳酸脫氫酶314 IU/L，肌酸激酶同工酶96 IU/L，谷草轉氨酶32 IU/L，肌酸激酶136 IU/L，羥丁酸脫氫酶154 IU/L，C反應蛋白4.5 mg/L。初步診斷：支氣管炎、心肌損害。給予一級護理，普食；頭孢唑啉鈉0.75 g靜脈滴注，2次/d；利巴韋林150 mg、氨溴索70 mL靜脈滴注，1次/d；給予消炎、抗病毒、止咳化痰等對癥治療；給予維生素C 1.0 g、果糖2.5 g靜脈滴注營養心肌，1次/d。20：40患兒突然抽搐，給予地西泮5 mg肌內注射，抽搐逐漸緩解；測體溫40.0℃，給予復方氨林巴比妥1.5 mL、地塞米松磷酸鈉2.5 mg肌內注射。21：45患兒體溫42.0℃，熟睡狀態，無頭痛及嘔吐。查體：面色正常，呼吸平穩；無頸項強直；雙肺可聞及痰鳴音，心率100次/min，病理反射未引出；囑家屬給患兒物理降溫。22：45測體溫38.5℃。23：45測體溫39.0℃。

3月5日0：45患兒體溫38.6℃，1：10體溫升至39.8℃。查體：面色正常，意識清楚；無頸項強直；雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音；心率98次/min；病理反射未引出。臨時給予氨茶堿40 mg及平喘、補液對癥治療。2：10患兒再次抽搐，給予地西泮5 mg肌內注射，抽搐緩解。查體：患兒昏睡，對外界刺激反應差；雙肺可聞及痰鳴音及喘鳴音。給予吸氧及沐舒坦15 mg霧化吸入，并拍背?？紤]有腦炎，顱內壓增高，給予甘露醇70 mL快速靜脈滴注。2：25患兒處于高熱昏迷狀態，呼吸困難；雙肺可聞及痰鳴音；心率100次/min。向家屬告知：患兒現處于高熱昏迷狀態，可能為腦炎，如并發腦疝、呼吸心跳驟停，將危及生命；現患兒病情危重，如轉診，途中不便于搶救治療，不適合轉診，建議家屬待患兒病情穩定后轉上級醫院繼續治療，患兒家屬表示同意。2：30甘露醇靜脈滴注結束；患兒呼吸平穩；雙肺可聞及痰鳴音；心率104次/min。2：45患兒突然出現嘔血，量約100 mL，立即給予六氨基乙酸1.5 g靜脈滴注、立止血1 KU靜脈注射。查體：呼吸困難，心率104次/min。3：00患兒已無嘔血。查體：呼吸困難；雙肺可聞及痰鳴音；心率100次/min。3：10患兒雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，立即給予呋塞米15 mg靜脈注射。3：15患兒出現呼吸心跳停止；雙側瞳孔不等大，右側直徑約4.0 mm、左側直徑約3.0 mm，對光反射消失。立即給予胸外心臟按壓、腎上腺素注射液1 mg靜脈注射，以及洛貝林3 mg、甘露醇40 mL靜脈滴注?；純汉粑奶椿謴?，瞳孔不等大，再次給予洛貝林3 mg靜脈注射。搶救時間達30 min，患兒呼吸及心跳未恢復，瞳孔散大固定，判定臨床死亡。經尸檢，直接死亡原因為呼吸衰竭、腦心肺等淤血水腫；根本死因為間質性肺炎、咽喉炎、支氣管炎；輔助死因為過敏、喉水腫、肺水腫、窒息。綜上，考慮為頭孢唑啉鈉過敏所致。

2 討論

過敏反應，常見于過敏體質者。過敏反應的嚴重程度差異較大，從輕微的皮疹、發熱至造血系統抑制、肝腎功能損害、休克等?？赡苤挥幸环N癥狀，也可能多種癥狀同時出現。臨床用藥前雖常行皮膚過敏試驗，但仍有少數假陽性或假陰性反應[1]。臨床上常對其診斷不足或過度診斷[2]。

頭孢菌素類藥物具有抗菌譜廣、殺菌力強、對β內酰胺酶穩定及過敏反應少等特點，日益受到臨床重視。頭孢唑啉鈉作為第一代頭孢菌素類藥物，常用來治療敏感菌所致的呼吸道感染。

本例患兒初步診斷為支氣管炎、心肌損害，給予頭孢唑啉鈉2次/d靜脈滴注抗炎治療。皮膚過敏試驗陰性，第1次靜脈滴注無任何不良反應，第2次靜脈滴注后出現高熱、抽搐，為遲發型過敏反應。患兒年齡小，可能有前驅癥狀，但不能準確描述，全身無皮疹，并且無突然面色發紺、呼吸困難等喉頭水腫窒息癥狀，過敏反應不典型，難以確診。反復抽搐并出現意識障礙可排除熱驚厥。病毒性腦炎起病急，大多數患兒也主要表現為發熱、反復驚厥發作、不同程度的意識障礙和顱內壓增高癥狀；部分患兒可有肢體癱瘓或陽性病理體征；由于腦脊液改變缺乏特異性，病原體分離困難，多數只是臨床診斷，缺乏病原學診斷依據；腦電圖無法對多數病毒性腦炎和腦膜炎提供診斷依據，主要用來評價腦功能損傷的程度[3]；磁共振檢查可發現彌漫性腦水腫及局灶性異常?；純喊Y狀符合腦炎的臨床表現，但無頸項強直，無神經系統陽性體征；病情重，迅速惡化，未及時跟進各項輔助檢查；血壓低應考慮各種原因引起的休克，如感染中毒性休克、心源性休克或過敏性休克[4]。過敏性休克會導致血壓驟降，當時無血壓、心電監護，不能及時了解患兒血壓情況；未能及時分析病情，調整治療方案，只有對癥治療，未能按休克搶救用藥。因患兒病情迅速惡化，病情危重，如轉診，途中易危急患兒生命，不具備轉診條件，未能轉診。

過敏試驗前應詳細詢問患者的用藥史、過敏史和家族過敏史。凡首次用藥、停藥3 d后再用者，以及更換藥物批號，均須重新行過敏試驗。過敏皮膚試驗藥液必須現用現配，皮試液濃度與注射劑量要準確，溶媒、注射器及針頭應固定使用。嚴密觀察患者病情，以防發生遲緩反應。注意局部和全身反應，傾聽患者主訴。皮膚試驗假陰性是由于只注意皮試局部皮膚反應，而相對忽略患者的全身反應[5]。目前，過敏反應的診斷仍以臨床病史為主要依據，詢問患者既往藥物過敏史，結合特征性藥物過敏反應的臨床表現和實驗室檢查進行綜合分析，才能作出正確診斷[6]。

對于過敏性休克患兒，迅速處理極為重要，開始治療越晚，死亡率越高。處理措施如下：停用致敏藥物；監測血壓、脈搏；觀察呼吸，保持呼吸道通暢，給予吸氧；立即注射1∶1 000腎上腺素，按0.01 mL/kg，最大劑量0.3 mL，如需再次給藥，應間隔15～30 min；給予糖皮質激素、升壓藥、脫敏藥等，同時糾正酸中毒；如患者有氣道堵塞或喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配合施行氣管切開術；心跳呼吸停止，立即行心肺復蘇。

目前，抗菌藥物在臨床上的使用率較高，所引發的藥物過敏問題比較嚴重，應給予高度重視[7]。呼吸道感染患兒，即使皮膚過敏試驗陰性，靜脈滴注抗生素后病情迅速惡化，出現高熱、抽搐、意識障礙，應與過敏性休克鑒別，不能只考慮腦炎。大多數藥物致過敏反應不能以皮試來診斷。采集一份準確而完整的病史對預防過敏反應尤為重要。由于基層醫療機構受條件設施所限，不能給予患者血壓、血氧及心電監護，無床旁超聲；加之基層醫療機構醫務人員的技術水平有限，對疾病認識不足，不能準確指導用藥。因此，應加強對基層醫療機構醫務人員的培訓，醫務人員也應多總結臨床經驗，努力提高自身的技術水平，增強責任心，密切觀察患者的病情變化，發現異常及時處置，避免不良結局的發生。

[1] 楊寶峰．藥理學[M]．8版．北京：人民衛生出版社，2013：22．

[2] 魏慶宇，李全生．藥物過敏國際共識(2014版)解讀[J]．醫學與哲學(臨床決策論壇版)，2015，36(7B)：31-34，56．

[3] 李國芹，葛琳娜．100例急性病毒性腦炎患者腦電圖分析[J]．醫療裝備，2016，29(7)：142-143．

[4] 胡亞美，江載芳．諸福棠實用兒科學[M]．7版．北京：人民衛生出版社，2011：257．

[5] 孫玉霞，馬忠金，劉東楠．藥物過敏試驗結果“假陰性”3例[J]．臨床合理用藥雜志，2014，7(6A)：154-155．

[6] 趙擇楠．關于兒童藥物過敏的臨床診斷分析[J]．養生保健指南(醫藥研究)，2016(2)：30．

[7] 孫巖．住院病歷中的藥物過敏史調查與分析[J]．中國醫藥指南，2015，13(16)：87-88．

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1672-7185（2017）01-0073-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.01.029

2016-10-11）