血分證屬血證之范疇辨析?

張佳樂，朱長剛

(1. 安徽中醫藥大學針灸骨傷臨床學院，合肥 230038； 2. 安徽中醫藥大學中醫臨床學院，合肥 230038)

從葉天士首先提出衛氣營血辨證的概念，勾勒出溫病傳變的過程之后，歷代醫家大都認為血分證屬于溫病發展的一個過程，并未提出血分證屬于血證的相關看法。葉天士《溫熱論》載：“衛之后方言氣，營之后方言血……入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，因“入血就恐耗血動血”，故葉天士提出血分證需用涼血散血之治法，這一治法與《中醫內科學》九版中《血證·紫斑》的治療方法相符，因血分證的概念、臨床癥狀、病因病機及治法方藥與血證有極為相似之處，故筆者查閱諸多資料后認為，血分證屬于血證范疇，茲不揣淺陋，論述如下。

1 辨血分證與血證概念

《中醫內科學》九版教材中將血證的概念定為由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道而出的一類出血性疾患[1]。在該書病證鑒別和證治分類中均載有紫斑一病，認為紫斑作為血證的臨床癥狀之一，多種外感及內傷的原因都會引起紫斑。《中醫內科學》并未提出血分證屬于血證的相關看法，但將血分證的癥狀紫斑列入血證病證之內，并提到“紫斑為外感溫熱病熱入營血所出現的發斑”。因此，是否可以考慮將溫病發展到深重階段的血分證劃分到血證范疇？除此之外，在《溫病學》九版教材中，血分證的概念為溫熱病邪、深入血分、迫血妄行或燔灼肝經、引動肝風所表現的證候，血分證有“迫血妄行”這一出血證候恰好在“血液不循常道”的出血性疾患范疇之內。

筆者認為，《中醫內科學》中血證概念的定義太狹窄，只討論了血證中的出血證，甚至只是內傷出血證，而血寒、血熱、血虛、血瘀都應是廣義血證范疇。新安醫家吳澄在《不居集》中立治血八法，即氣虛、氣陷、氣逆、氣滯、虛火、實火、內寒、外寒八法，重點強調氣血關系失常所引起的血證這一血證的概念不僅包括出血證也包括諸血氣之病變。《中醫內科學》教材認為，血證為出血性疾患，實乃血證之狹義范疇，故而從狹義角度來說，血分證有出血、紫斑等癥狀，應屬于血證范疇。但從廣義角度來看，大血證的概念，不僅包括內科之出血證，還應包括外感之出血證，同時也應包括血液運行失常之證候，如血虛、血瘀、血寒、血熱等證候，因此從基本概念的對比可以認為血分證是屬于血證這一范疇之內的。

2 辨血分證與血證臨床表現

盡管血分證有出血、紫斑、高熱等多種臨床表現，但出血為血分證的主要臨床表現之一，熱盛動血會出現血上逆之吐血、衄血或血下泄之便血、尿血；熱與血結會出現瘀斑、瘀血內阻之象[2]。葉天士等諸多醫家對血分證的闡釋，實際上多是根據時行溫病的流行情況而立足于血證進行的深入探討，因時行溫病有出血之現象，故而葉天士所提出的血分證以出血為主要臨床表現，盡管血分證還有高熱的臨床表現，看似與血證并無交集，但并未游離于血證之外，仍屬于血熱之病變。《血證論·發熱》載：“失血家陽氣郁于血分之中，則身熱郁冒”，血分證有高熱的這一臨床表現，與瘀血發熱一樣均屬“血家發熱之實證”。溫病后期的血分證和血熱證在臨床表現上均有相似之處，以既有熱象又有動血、出血等為其特征，屬于血熱證之范疇。故從臨床表現來看，血分證屬于血證范疇。

3 辨血分證與血證病機

隨著免疫學的深入發展，對人類生命危害最大的傳染病已經得到有效控制，今臨床所見的出血、紫斑等血液病，多由內生火熱、內生濕熱等病因而導致，而這些疾病與外感溫病有著相同的病機[3]。血分證屬于溫病深入血分的病癥，其病機核心為熱盛動血，迫血妄行，熱瘀互結[4]。柳寶詒對血分證的病機直接指出：“凡此皆血為熱邪所迫”，而血證的病機則為火熱熏灼、迫血妄行、氣虛不攝、血溢脈外兩大類。《景岳全書》提出血證的病機“多由于火，火盛則逼血妄行”，血得熱則行，二者總歸以“熱盛”為主要病機。在病機核心上，血分證屬于血證“火熱熏灼”范疇，故筆者認為血分證的病機在血證“熱”“火”病機范疇之內。

4 辨血分證與血證臨床證治

《溫熱論》載：“再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而摶，其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之品。”熱入血分勢必鼓動血液迫血妄行，而離經之血聚于脈絡則成瘀滯。在臨床治療上，血分證與熱盛迫血型血證均以清熱涼血化瘀為基本治療思路，以犀角地黃湯為基本方。筆者試從葉天士熱入血分、失血等醫案分析血分證與血證的辨識及證治思路的相似之處。

《臨證指南醫案·溫熱》載“熱入血分”案：“溫邪已入血分，舌赤音低，神呆潮熱，即發斑疹，亦是血中熱邪。誤汗消食，必變昏厥。”藥用犀角、細生地、玄參、丹皮、郁金、石菖蒲。溫病后期熱入血分，患者斑疹隱隱，葉天士治以涼血散瘀法，以熱入血分證之基礎方犀角地黃湯加減，去芍藥加玄參重在清熱涼血、解血分之熱毒；郁金為血分之氣藥，苦寒清心；而石菖蒲則醒腦開竅。

《臨證指南醫案·吐血》葉天士治一失血病人：“失血，口碎舌泡。乃情懷郁勃，內因營衛不和，寒熱再熾，病郁延久為勞，所喜經水尚至。議手厥陰血分主治。”藥用犀角、金銀花、鮮生地、玄參、連翹心、郁金。此案雖為血證醫案，但葉天士從血分辨治，患者因情志郁而化火，熱入血分，以犀角地黃湯加減，銀花、連翹清氣分郁熱，犀角、生地、玄參清血分熾熱，郁金活血化瘀解郁。《未刻本葉氏醫案》載一“鼻衄”醫案：“頭脹，鼻衄，犀角地黃湯加白茅花、側柏葉。”此案雖與前案藥用略有不同，但治法與前述溫邪入血分案相同，亦是清熱涼血散瘀法。總而言之，葉天士在治療上謹守“諸熱瞀瘛，皆屬于火”之病機，以犀角地黃湯為基本方加減，其對血分證和血證的治療思路可見一斑。

《血證論·吐血》載：“(吐血)若因瘟疫，外證頗似傷寒，而內有伏熱攻發……犀角地黃湯亦治之。”唐容川認為，犀角地黃湯一方中“犀牛土屬，而秉水精，地黃土色，而含水質，二物皆得水土之氣，能滋胃陰，清胃火，乃治胃經血熱之正藥。”吳瑭認為，犀角地黃湯一方中“犀角味咸，入下焦血分以清熱；地黃去積聚而補陰；白芍去惡血、生新血；丹皮瀉血中伏火”，可見犀角地黃湯一方乃通治血分證與血證之要方。除此之外，在當代臨床中此方不僅可以用于多種感染性疾病和傳染病血分證，而且借用于過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡、銀屑病及多種血液病出血均有一定療效[5]，所謂“有是證用是方”，如是而已。

《血證論·發熱》載：“失血家陽氣郁于血分之中，則身熱郁冒……治宜解其郁，使遍身微汗，氣達于外，而陽不乘陰，熱止血亦止也。”此法與溫病透熱轉氣之治法頗為相似，給邪以出路。以透熱轉氣治法治療血證發熱，實乃唐容川的創舉。由此觀之，對于血分證高熱的臨床表現，是否可以在涼血散血、養陰生津的基本治法之上輔以清氣之法，值得后世認真探究。

因此，無論是血熱妄行之吐血、衄血，還是熱入血分之斑疹，葉天士及后世醫家的治療思路大體相同，故而從治法方藥來看，血分證屬血證范疇。

5 結語

血證是指以血的功能和運行發生異常改變為主的一類出血性疾患，其概念范圍較廣，不僅包括外感之出血證，而且還包括血液運行異常之血虛、血瘀、血寒、血熱等證候。血分證在定義概念上，與熱盛迫血型血證概念切合；在臨床表現上，血分證有出血、紫斑的癥狀，與血證之不循常道出血的臨床表現吻合；且血分證屬于溫病后期，熱入血分，病機核心均不離血證火、熱之范疇；在臨床辨治上，血分證與血熱證均以涼血散血為主要治法，這一治法亦在唐容川所提出的“治血四法”范疇之內，屬于血熱證之常規治法；而犀角地黃湯一方為通治血分證與血熱證之要方，因此筆者認為，血分證不僅屬于溫病后期熱入血分的外感出血證候，而且屬于血證之范疇。

中醫理論體系的發展方向應朝著科學化、現代化的方向發展。對于血分證概念的系統梳理，有利于豐富中醫血液病學的理論和臨床實踐，不但對精確理解血證的概念和血證的研究范圍有著重要的指導價值，而且對于深化血證的實驗研究和臨床診療亦具有十分重要的指導意義。

[1] 吳勉華，王新月.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：358.

[2] 林培政，谷曉紅.溫病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：94.

[3] 張文選.溫病方證與雜病辨治[M].北京：人民衛生出版社，2007：1.

[4] 鄭春素.血分證探析[J].云南中醫學院學報，2015，38(3)：28-30.

[5] 趙進喜，張金寶，吳書君.溫病學與中醫現代臨床[M].北京：人民軍醫出版社，2007：116.