“健脾柔肝”法論治小兒聲帶小結的理論探討

張麗紅，許周潔，閆 蕾，賈德蓉△

(1. 成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075； 2. 湖南中醫藥大學針灸推拿學院，長沙 410208)

聲帶小結是耳鼻喉科的常見病、多發病，是慢性喉炎的特殊類型，多發生于聲帶前中1/3 交界處，發生于小兒的又被稱為喊叫小結，以聲音低沉、講話費力、聲音嘶啞為主要臨床表現，常因不規則用聲或負荷用聲及喉黏膜炎性刺激而加重，具有病程長、反復發作、缺乏特異性藥物等特點，治療效果不甚顯著[1]。在傳統中醫古籍中，聲帶小結屬于“慢喉瘖”范疇，認為該病主要由于肺、脾、腎三臟虛損，氣郁、血瘀、痰濁結聚于聲門所致，痰是致病的關鍵因素。本文將結合小兒的生理特點及臨床研究闡述肝與脾的關系在小兒聲帶小結治療中的辨證思維，討論“健脾柔肝”法診療思路的指導性與適用性，以供臨床參考。

1 聲帶的功能及特性

古代中醫文獻雖然很早就有“音瘖”的記載，但由于歷史局限對聲帶無過多描述，只能籠統地用“厭大而厚”(《靈樞·憂恚無言》)一詞來概括聲帶的病變，也曾推測到聲帶小結對發音的嚴重影響[2]。諸多學者認為，聲帶為氣體出入之門戶要道，類喉且位于上竅，上竅乃清陽濡潤、津液滋養之部位，故聲帶具有喜潤惡燥的特性，生理上以潤澤潔凈、開合靈敏為健[3]。故多將聲帶囊括于喉來論述，認為喉是發音器官，嗓音改變的主要原因責之于喉。十二經絡皆與喉有直接或間接的絡屬關系，故臟腑失調必然會引起喉嚨及聲帶的病變。

2 聲帶小結與肝脾臟的辨證分析

周建春[4]認為，聲帶小結的成因需具備兩個因素，一是氣血失和，二是痰濁凝滯，聲帶小結雖與臟腑功能失調均有關，但主要為肝脾二臟。從經絡循行來看，足厥陰肝經屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后；足太陰脾經屬脾絡胃，上膈，挾咽連舌本散舌下。肝脾二經均達喉嚨，亦包括現代醫學的聲帶。從結構功能來看，《脾胃論》“胃氣 (脾氣)一虛，耳、目、鼻、口俱為之病”，而且土位中焦(央)，宮在土位，宮又為五音之首，故聲帶的振動發音與脾的功能密切相關[4]。干祖望認為，“肝主筋膜，聲帶亦屬肝”，肝體陰而用陽，司全身氣血精津疏泄調達。若肝血充足、肝體柔和、筋膜濡養，聲帶方可開合有常，開合有度，故聲帶的開合運動正是肝調節喉氣的一種形式[5]。

2.1 治療小兒聲帶小結以健脾為本

現代研究表明，聲帶小結的產生是由于濫用嗓音致血管擴張-瘀血-血管通透性增加-變性機化，其中血管壁通透性的增加在于聲帶黏膜下間隙出現間質性積液及水腫滲出，與中醫“水道不暢，水濕瘀滯”的機理相吻合[6]。若脾失健運，水液代謝運化不暢，水濕輸布受阻，聚濕成痰瘀滯聲帶發為小結。總體來說，第一種情況，根據小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、脾常不足的生理特點，加之飲食不能自節，恣食肥甘厚味或生冷炙煿，致脾失健運，不能正常運化水谷及水濕，則聚濕成痰，痰隨氣動走竄經絡，上循喉關會厭，致聲帶腫脹不消，變生小結，聲戶開合不利而瘖。干祖望亦認為聲帶腫脹多為脾虛而致，治療往往健脾[7]。此類聲帶肥厚、聲帶小結大多色白或淡紅色且質嫩，視之似半透明狀或水腫狀，聲啞沉重。患兒多伴有喉中吭吭聲、納差、腹脹、咽干不喜飲、氣微粗、便結干燥等癥狀，臨床多用加味二陳湯健脾化濕以消結，可加用炒麥芽、藿香、砂仁等芳香藥物運脾開胃。對于時間較長的患兒，可酌量加入紅曲、赤芍、丹參、丹皮等活血散瘀。第二種情況，有研究報道[8]，引起慢性喉炎的各種病因，如變態過敏反應、鼻竇炎、慢性咳嗽咯痰等均易引起聲帶小結。筆者認為，小兒不會主動清理鼻涕、痰液等濁陰之物而直接吸入鼻咽部、口咽部、下咽部，致使大量帶有細菌的分泌物長期慢性刺激影響喉部，打破了微環境的平衡，引起周圍組織及聲帶機化炎性物質的沉積，久之成為小結。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，為上歸于肺。”由此可見，脾失健運則水液代謝、升降布散失調，且為涕、痰等提供了源頭，所以健脾方可升清而降濁。正如黃元御所說：“調聲音者，益清陽而驅濁陰，一定之理。”此類聲帶見較多分泌物附著，聲帶小結暗紅、質軟，患兒多伴有聲帶紅腫、流清涕或者濁涕、鼻塞、咽部異物感或灼熱感等。臨床多以參苓白術散加減并可酌情加用浙貝母、桔梗、竹茹等清熱化痰散結藥，多用半夏入脾胃經而祛濁陰。

2.2 治療小兒聲帶小結以柔肝為要

《素問》“五氣所病”的“肝主語”。張志聰注：“肝主語，故令人善言。[10]”《景岳全書》曰：“喑啞之病……有氣逆之閉，肝滯強也。”《臨證指南》謂：“肺經燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑也。”又有《醫學心悟·驚悸》曰：“驚，有所驚駭，脈不至。若喑，不治自己。”可見，古人從生理病理方面皆說明喉瘖的發生與肝體 過旺及肝氣過逆有很大的相關性。一方面肝為剛臟，若邪氣侵肝易使肝氣傷逆，失于調達，繼而肝旺化火，實則性急躁、多語、大叫，甚至偏執且好動[13]。林珮琴在《類證治裁》中指出:“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”另一方面肝喜柔潤而惡燥，若情志不遂，氣郁化火，易耗傷肝陰，肝體失濡而強滯，肝系筋膜緊張收縮，致使氣血津精阻滯。干祖望[15]認為，氣血津精阻滯當以調理氣血津精為主，不能專責于肝，又離不開肝。然而臨床研究表明，小兒聲帶小結的產生與長期過度或不規則用聲、聲帶黏膜反復機械振動與摩擦、聲帶充血水腫、局部纖維組織循環代謝障礙有關。此類患兒多怒，有急躁好動、爭強好勝和喜大喊大叫等特點[16-17]。綜合上述理論認為，小兒為稚陰稚陽之體，極易發生陰陽平衡失調；肝常有余，易受情志及外邪等因素影響，若肝陽偏亢、肝陰易劫、肝體易滯則聲帶筋膜燥結失潤，易使聲帶振動摩擦增加；若肝氣妄動、疏泄太過則小兒多語、多躁、大喊大叫，易致用聲過度。《醫學衷中參西錄》曰：“肝惡燥喜潤。燥則肝體板硬，而肝火肝氣即妄動；潤則肝體柔和，而肝火肝氣長寧靜。”所以筆者認為，小兒聲帶小結從肝論治以滋陰柔肝為主。此類聲帶多充血，聲帶小結質硬，聲嘶尖啞。患兒常伴有口干咽燥、顴紅潮熱、兩目干癢、小便數、大便干燥等。臨床可以桃花煎或一貫煎柔肝散結，加用連翹、柴胡、牡丹皮、川斛等甘寒之品，既能清熱生津又可制心肝之有余，亦能寧定。李正虹[19]臨床觀察亦發現，功能性失音多從肝治，主張柔肝、清肝、疏肝和補肝，往往可收到顯著效果。

3 結語

健脾柔肝法治療小兒聲帶小結具有確切的理論基礎和應用價值，是治療小兒聲帶小結的重要思路。然并不排除其他臟腑功能失調對發音障礙的影響，以期說明五臟皆能為之。筆者認為臨床運用需靈活變通，不可拘于一臟一腑，兩臟或多臟受損同病者應兼而調理。選方遣藥，和臟同時輔以祛邪，亦要重視個體生理特點、咽喉及聲帶局部變化，隨證加減相應藥物，小兒更不容忽視。總之，喉科諸病施治得當，每能收事半功倍之效。

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