快速眼動期睡眠行為障礙中醫證治策略?

關東升，李迎霞，崔應麟△

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，鄭州 450002；2.河南中醫藥大學基礎醫學院,鄭州 450002)

快速眼球運動睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)是指患者在快速眼動(rapid-eye-movement，REM)睡眠期出現軀體肌肉弛緩現象消失，臨床常表現出與夢境相關的異常復雜運動行為，多以夜間暴力或傷害他人而醒來不自知為主[1]。目前部分學者認為，RBD可以作為神經變性病的預測因子[2-4]，這一結論的得出可能與神經變性病中的α-突觸核蛋白疾病密切相關。中醫診治睡眠相關疾病有著悠久的歷史和良好的臨床療效，但對RBD的關注很少，理論和臨床的探討均為空白。本文從中醫理論出發，探討RBD的病因病機、中醫藥診療策略，以其獨特的優勢盡可能地規避西藥帶來的副作用，具有重要臨床意義。

1 快速眼動期睡眠行為障礙的西醫學認識

目前現代醫學對RBD發病機制的研究仍然有待完善。首先，流行病學研究顯示，α-突觸核蛋白病患者的RBD患病率明顯高于普通人群。RBD的人群患病率是0.35%～0.80%[3]，而帕金森病患者RBD患病率為38%～56%，路易體癡呆為80%，多系統萎縮為68%～90%[5-7]，但其轉化為帕金森病及其他神經系統變性疾病的確切機制尚不清楚。其次，部分學者經臨床研究發現，橋腦被蓋部藍斑功能與位于延髓部位的網狀態系統大細胞對脊髓運動神經元的抑制有關，若該部位受損可能導致REM睡眠期生理性肌張力松弛缺如。另外，橋腦背外側神經核團的大細胞中存在2種受體，分別是導致REM睡眠時肌張力松弛谷氨酸受體和導致REM睡眠時運動的谷氨酸受體，因此如果在REM睡眠時肌張力松弛神經元出現變性性改變，則可出現RBD[4-6]。同樣也有研究表明，該病發生不排除涉及機體的免疫機制作用[8]。上述發病機理雖未統一，但臨床共有的特征性表現主要為震顫、肢體不能隨意運動。

因此對早期 RBD 進行藥物治療干預，可能會延緩或防止疾病的神經系統變性疾病發生。目前，RBD的治療一線藥物是氯硝西泮(其作用原理可能涉及5羥色胺的傳導機制[8])，其有效率達90%左右。但該藥有明顯的副作用，如過度鎮靜、誘發或加重阻塞性睡眠呼吸暫停，老年人服后易走路不穩、認知功能減退等而限制應用[6-7]。

2 快速眼動期睡眠行為障礙的中醫學認識

中醫古籍中無本病相對應病名，但中醫學多部經典著作中有諸多相關癥狀、病機的論述。《靈樞·淫邪發夢》曰：“魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”“肺氣盛則夢恐懼”“陰氣盛則夢涉大水而恐懼……陰陽俱盛則夢相殺”。《素問·方盛衰論》曰：“是以少氣之厥，令人妄夢，其極至迷。”根據RBD夢境相關行為異常的臨床表現判斷，應屬于中醫學“不寐”“腿風”“不得臥”等范疇。

2.1 存在腎精受損→肝腎虧虛→氣血匱乏→神明得擾的病機進展模式

腎屬水，肝屬木，心屬火，腎為肝之母，心為肝之子，腎中精血匱乏，肝木失水臟滋養舒展調達受阻，木郁日久化生熱邪灼傷肝陰，上擾其母臟則肝腎同病，精血再傷，于下則赤煉心火，亂其五行乘侮關系，終使水火升降失調、心氣不足、君相離合、神志躁亂而夜寐難安；其次，可從臟腑生理機能方面予以探討。腎主骨生髓，肝主筋而藏血，心為神明之主，腦為元神之府。若母病及子，肝腎陰耗，氣血不得滋養，氣機疏泄失常，機體郁而虛之，內生虛火動風，擾動心腦安寧，神明失清而意亂，且日久筋骨固攝、充養無門，外達肢體可見“震顫抑或不能隨意運動”。張景岳曾云：“神不安則不寐”，故固攝腎之精血，安藏肝之魂魄，以“臥則魂歸于肝，神靜而得寐”的平人之體，棄“魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也”的病態之軀，心靜腦安，眠香夢甜。

2.2 內風、痰濁、瘀血等病理產物推動該病的發生發展

RBD與“虛”密不可分，且在本虛基礎上形成“內風、痰濁、瘀血”等實邪，或因果相擾，或虛實相互夾雜，致使疾病頑固難解，遷延日久。風邪，《素問·至真要大論》指出：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”。 因此，若肝陰匱乏抑或肝陽升發太過，腎水不能涵木，陽氣亢奮無制而風邪內動，臨床則見眩暈、震顫、動搖甚則撲倒等內風癥狀。痰邪，《馮氏錦囊秘錄》中云:“痰之為物，隨氣升降，無處不到……所以為病之多矣。”筆者數年臨床研究發現，該病多見于老年人，其群體平素脾胃虛弱，水谷運化失司，久則痰液內停，加之肝腎陰虧、虛熱內生、痰熱互結上扇心火，心火獨亢則神明妄動、安寧不得。《景岳全書·卷十八·不寐》說:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”瘀血，本病患者夜間多有攻擊行為而不自知，日間醒來可見肌膚瘀血青紫、局部疼痛，這是因為腎病及子、肝失疏泄，于外情志異常、打罵不避親屬，于內氣機不暢，血滯經脈、筋骨，衛氣入夜不能行于脈內，筋骨活動不能滋養滑利，陽陰失和，攜風上擾腦竅，終致“血亂而神明失常也”。 內風、痰濁、瘀血等病理產物，在一定程度上解釋了RBD的夜間行為異常表現原因和癥狀，因此在治療該病過程中應兼顧祛風、化痰、活血等法，對疾病的治療及預后有較為積極的指導作用。

3 中醫證治策略

3.1 RBD預防關鍵——“滋養先天之腎精，固護后天之腎水”

腎藏精，精生髓，髓化骨血。《景岳全書·血證》云：“人之初生，必從精始……血即精之屬也，但精藏于腎……所致皆是。”故參“心藏脈舍神而主神明”之言，鑒“腦明竅安髓而藏元神”之論，秉承“精血為神之物質基礎”之理，一方面先天腎精充足，可致心火得潤而清，腎水得養而生，腦竅得安而明，終使“水火既濟”，神靜腦靈；另一方面后天腎水不足，精血乏源，或心火妄動，或腦風亂上，可使“心腎不交”，意躁眠亂。筆者經多年相關理論查閱及臨床經驗總結發現，RBD好發于α-突觸核蛋白變性病患者。從中醫學角度出發，認為中老年人為變性病高發人群，且多與腎精漸虧密切相關。如《素問·陰陽應象大論》指出: “年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰。”中老年人腎陰不足，陰虛陽亢，相火妄動，上擾心神而易導致夜間異常睡眠行為，因此養精固水尤為重要。

3.2 RBD治療核心：以“和”為度，辨證施治

“和”即可解“調和”動詞之意，又可論“平和”名詞之說，以先秦諸子之理來觀，當屬“中庸”“和合”“兼愛”等境界至高點。但從中醫學研究來看，它詮釋著人體臟腑、氣血、筋脈內外和諧的最佳狀態。《內經》就曾用 “陰陽勻平，以充其形，九候若一”來形容“平人”狀態，因此一旦和諧之態被破，正邪必定以相爭，陰陽必然失衡，病邪必會叢生。《靈樞·脈度》云：“五臟不和則七竅不通，六腑不和則留結為癰。”早在1948年，世界衛生組織就對健康這一概念進行了補充，認為健康不僅僅是傳統意義上的不生病，更是一種身體、心理以及社會適應性完美結合的最佳狀態。故筆者通過數年臨床經驗總結發現，中醫辨證施治該病當以“和”為度，補虛瀉實，參考本文上述提到的病機發展模式，憑“正和邪祛”之法達‘人和病除，夢靜神安’之境：腎臟精華藏秘和諧，肝臟氣機疏泄暢達，氣血化生有源，風、痰、瘀邪皆盡除之，具體治則如下。

3.2.1 從肝腎虧虛論治 《素問·刺熱論》曰：“肝熱病者……熱爭而狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得臥。”《古今醫統大全》謂：“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得寐者。”肝腎母子之臟，功能相助，“和”則陰精生化有源，氣機通暢有度，君安本位，剛柔相濟；“亂”則腎水滋養心脈受阻，肝陰不能斂君位之相火，夜不能寐，躁動不安。此類RBD患者往往性格急躁易怒，夜間難以入寐，入睡后部分患者可見REM期異常睡眠行為(夢中驚叫、打人而不自知)，白天精神不振，伴見口干口苦、腰膝酸軟等癥狀，舌質紅，少苔或無苔，脈弦細。中醫治療當以滋補肝腎、引陰入陽的治療大法，以六味地黃丸合酸棗仁湯加減。若夜間驚恐、盜汗影響睡眠，可加用牡蠣、龍骨、浮小麥等藥物以增強鎮靜安神、養心斂汗之功，若夾雜瘀邪可加用桃仁、紅花等活血化瘀若伴痰邪擾神可適當配伍豁痰開竅藥如竹茹、石菖蒲、龍膽草等；若肢體抽搐內風擾動明顯，可重用磁石、龍骨、天麻等安神息風。

3.2.2 從氣血虧虛論治 《靈樞·營衛生會》曰：“壯者之氣血盛……故晝精而夜瞑。老者之氣血衰……故晝不精而夜不瞑。”該類RBD患者白天往往全身乏力，食欲不振，形體漸消瘦，日久頭搖體顫，肢體僵硬，舌體瘦小，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱，辨證屬氣血不足、筋骨失養。正如《景岳全書·不寐》所述：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。”故中醫治療當益氣養血，方用八珍湯加味。臨床以“自汗出而不能控，體無力而活動受限”為主的氣虛患者，四君中白術用量可達50 g，選加黃芪、浮小麥、牛膝等藥物改善汗出及肢體活動受限的情況；面色蒼白、肌膚干燥脫屑等血虛明顯的患者，當以四物湯為主，重用當歸、熟地并配伍桃仁、紅花、柴胡等活血理氣藥，使藥物配伍“補虛而不留瘀”。

3.2.3 從內風論治 此型的RBD患者性格急躁，以夜間REM期睡眠中陣發性異常行為(臨床以打斗、喊叫最為常見)為主要表現，部分患者醒后可遺留肢體不自主震顫，脈象可見舌質鮮紅、少苔或無苔、舌體瘦小而顫動、脈弦數等。《臨證指南醫案·肝風》華岫云按：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升……甚則瘈疭痙厥矣。”此內風可有虛實之分，陰虛動風、血虛生風為虛邪，肝陽化風為實邪。因此中醫治療當以息風為主，虛實各有所重，可養陰、生血補虛者之體，歸脾湯首選，也可平肝、潛陽鎮實者之軀，鎮肝息風湯為要，臨床也可根據患者癥狀酌情加減藥物。平素驚恐易怯可肝膽同治，息風豁痰，加用安神定志丸；若耳鳴、腰酸可肝腎同調，精血共養，斂肝息息風，加用杞菊地黃丸。

3.2.4 從痰論治 “痰為百病之母” “人之諸疾悉出于痰”，自古醫家有言“怪病當從痰論治”。以心虛膽怯、痰濁內擾證為主癥的RBD患者，臨床常伴見異常有恐懼感。陳無擇在《三因極一病證方論》中談及內傷致痰時所說:“七情泊亂，臟氣不行，郁而生涎，涎結為飲。”臨床表現驚悸不眠，觸事易驚，夜多噩夢，平日飲食無味，口渴而飲水不多，胸中煩悶不安，舌質淡暗，苔白厚膩，脈弦滑或數，中醫治療當化痰安神為主，方用溫膽湯合安神定志丸加減。若肝氣郁滯化火，上炎口舌則煎灼津液，干而飲之不暢，舌苔黃而厚膩，外達于肌膚則身熱不揚，黃漬熏衣，終是變生痰熱，此葉天士所謂痰之“因郁則氣火不舒而蒸變者”。對于此類伴見舌紅、苔黃膩、脈滑數的患者應以清熱化痰為主方選黃連溫膽湯，重用竹茹、黃連酌情選用遠志、琥珀以清熱化痰，安神定志。

3.2.5 從瘀論治 RBD患者往往慢性病程，緩慢進展，病史達數年至數十年，久病多伴血瘀。癥見夜間睡眠中多出現噩夢，部分患者無意識地進行自我攻擊或者攻擊睡眠伴侶，醒后可以遺留局部外傷、皮損、疼痛，嚴重者可見骨折，白晝神志呆癡，表情淡漠，面色晦滯，不思飲食，舌質紫暗，舌下脈絡瘀阻，脈沉澀。RBD患者的肢體關節疼痛可以是外傷部位，但很多沒有明顯外傷患者也有肢體關節疼痛，提示RBD的血瘀與外傷沒有直接關聯。清·王清任秉承古人“百藥無效活瘀一法”，于《醫林改錯》中運用所載名方血府逐瘀湯用以治療夜不能睡及夜睡夢多等癥，效用明顯。故治療此型疾病中醫當以理氣行滯、活血化瘀，方用癲狂夢醒湯或血府逐瘀湯加減。因熱致瘀者加黃連、丹參、知母等，氣滯致瘀者加柴胡、延胡索、郁金等，氣虛致瘀者加白術、黃芪，陰虛致瘀者加地黃、枸杞子、女貞子等，血虛致瘀者加當歸、黨參、阿膠等。

4 結語

目前由于RBD的診治經驗不多，筆者從近年臨床觀察RBD患者表現及其證候特點的規律出發，整理中醫學對RBD相關的理論認知，分析RBD的病因

病機、辨證論治規律，以求指導臨床實踐，取得了較好的療效，同時希望對以后的研究提供幫助與指導。

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