李發枝運用辛潤法治療干燥綜合征經驗?

張佩江，張金丹，張國海

(1. 河南中醫藥大學，鄭州 450008； 2. 河南省職工醫院，鄭州 450008； 3. 河南中醫藥大學第三附屬醫院，鄭州 450008)

李發枝教授系河南中醫學院《金匱要略》教研室原主任，全國第四批名老中醫藥專家學術經驗指導老師。業醫50余載，學宗內難，法崇仲景，旁及東垣，方采諸家擅用經方、活用古方、不棄時方。臨證主張方證相應、專方專病與辨證論治相結合，擅長診治內婦兒科疑難病癥。筆者有幸隨師侍診，現將其運用辛潤法治療干燥綜合征經驗總結如下。

1 干燥綜合征的病因病機

干燥綜合征(sicca syndrome，SS)是累及多種外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床常侵犯涎腺和淚腺，表現為口、眼干燥癥，也可侵犯其他外分泌腺及多個器官而出現系統性損害。本病可分為原發性SS和繼發性SS兩類，前者稱為原發性，后者稱為繼發性，多伴發其他結締組織病如類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡(SLE)等。本病發病機制未明，西醫對于本病目前尚無根治方法，主要目標是改善癥狀，控制和延緩因免疫反應引起的組織器官損害和防治繼發性感染[1]。干燥綜合征為西醫病名，其臨床主要癥狀與中醫學之“燥證”“燥毒”“虛勞”“白澀癥”“燥痹”相類似，屬于中醫“燥證”“燥痹”等范疇，其病機與表現在中醫古典醫籍中早有記載。如《素問·陰陽應象大論》曰:“燥勝則干”，論述了燥邪致病病理特點；《素問·熱論》說：“五日，少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”，描述了燥之表現如口燥、舌干、渴。后世醫家張子和之《儒門事親》曰：“燥于外則皮膚皴揭；燥于中則經血枯涸；燥于上則咽鼻焦干；燥于下則便溺結閉。夫燥之為病，是陽明化也，水寒液少，故如此”，概括了燥之病因、病機及病證，并從內外上中下將燥分為四類；至明·李梴《醫學入門》云：“燥分內外，外因時值陽明燥令，內因七情火燥，或大便失利，亡津，或金石燥血，或房室竭精，或饑飽勞逸損胃。皆能偏助火邪，消爍血液”，對燥邪致病論述更為詳細，指出燥邪為干，有內外之別。內因為七情、房勞、飲食、勞逸等助火邪以消爍血液而致，外因為時令之秋氣，并強調諸因皆為耗損精血津液而致燥。現代中醫學多認為，先天精血不足，陰津虧虛，不能濡潤臟腑、四肢百骸；或因情志不暢，肝郁化火，火熱傷津成燥；或因反復感受燥邪，或過服燥熱藥物，積熱釀毒，耗津傷液，化燥而成。而津液在人體內的代謝過程具體包括津液的生成、輸布和排泄3個方面。《素問·經脈別論》云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”明確論述了津液的生成、輸布和排泄的正常生理過程。由此可見，若津液生成不足、津液輸布失常或津液排泄失度皆可引起燥證發生。而綜觀津液的生成、輸布和排泄過程，是諸多臟腑相互協調、密切配合而完成的，其中尤以脾臟為要。津液來源于脾胃的運化的飲食水谷；且《素問·厥論》說：“脾主為胃行其津液者也。”若脾失健運，則會直接導致津液生成不足；脾主升清功能失常，水谷精微營養物質不能上輸心肺，則臟腑經脈、四肢百骸、形體官竅失于濡潤。李發枝認為，干燥綜合征的根本病機在于脾虛濕困，津液生成不足，致使臟腑器官、四肢百骸、形體官竅失養，出現口干、眼干、鼻干等燥癥。

2 辛潤法治療干燥綜合征

辛潤法首見于《素問·藏氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”之論，是指辛味藥能通過行氣促使氣化作用，使津液敷布而達到潤燥生津之目的，此即所謂“辛潤法”之源頭。明·張景岳《類經》有精辟論述: “腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。其能開腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達之，氣至水也至，故可以潤腎燥。”李發枝臨證50余載，重視且能靈活運用辛潤法治療干燥綜合征，使臨床療效不斷提高。

李發枝所治干燥綜合征患者常以口干、眼干、鼻干為主訴。本病患者大多伴有關節疼痛，多為舌質紅、無苔甚至有裂紋，若按陰虛治療給予沙參、麥冬、生地黃等患者不輕反重，常出現腹瀉、不思飲食等脾虛濕困之表現。李發枝認為蓋辛潤之法能開腠理，致津液者，緣于其能開達肌腠、宣通臟腑、三焦之腠理；漢·張仲景謂：“腠者，是三焦通會元真之處；理者，是皮膚臟腑之文理也。”并認為張仲景的“五臟元真通暢，人即安和”，揭示了人體健康與疾病之間相互轉化的關鍵在于五臟元真是否通暢。五臟元真通暢則人體生理活動正常，若五臟元真痞塞則疾病叢生。其不通暢原因有二：一為臟腑氣血虧虛，不能推動氣血津液運行；二因有形之邪氣阻滯。人之津液來源于脾胃的運化和飲食水谷，且“脾主為胃行其津液者也”。脾虛濕困可導致津液生成不足，亦可影響水谷精微營養物質濡養、潤澤臟腑經脈、四肢百骸、形體官竅，因此干燥綜合征患者雖口干、眼干、鼻干、舌質紅、無苔甚至有裂紋，按陰虛治以滋陰藥不輕反重者，由于脾虛濕困酌加滋陰之品則助濕礙胃，故而不輕反重。

亦有相當一部分干燥綜合征患者伴有復發性口腔潰瘍，李發枝抓住復發性口腔潰瘍這一主癥，認為口腔潰瘍為辨證使用甘草瀉心湯必具之癥；然口腔潰瘍系疾病過程或進程中表現，可為復發性口腔潰瘍，亦可為近期曾有口腔潰瘍表現，并非患者就診之時必有口腔潰瘍癥狀，但見一癥便是，系此癥因濕熱蘊結于脾胃，熱與濕交循經腐蝕肌膚潰爛，脾開竅于口，濕熱內蘊不得外泄，熏蒸于口腔則發為此癥，常給予甘草瀉心湯，若伴關節疼痛則合防己黃芪湯[2]。甘草瀉心湯中半夏與干姜同用以辛潤通氣，患者舌質雖紅甚至無苔有裂紋，但用此辛潤法治療服后舌質變淡出現薄白苔，可見初期所謂一派熱象皆是假象。

3 典型病案

劉某，女，55歲，2014年5月26日初診：患者2年前出現口干眼干，在某醫院就診，查抗SSB抗體、抗SSA52抗體及抗SSA60抗體、抗核抗體等陽性，診斷為干燥綜合征。初期服用醋酸潑尼松片治療，期間并發血小板減少癥、真菌感染，口干眼干癥狀仍反復發作，遂來我處就診。癥見口干、眼干、口腔潰瘍，口腔兩頰可見明顯的白色菌斑點，周身關節疼痛，時自汗出，曾有復發性口腔潰瘍病史，舌質暗紅，苔白膩，脈細澀。中醫診斷燥證，辨證屬脾虛濕熱內蘊，治以健脾清熱燥濕。甘草瀉心湯合防己黃芪湯加減：清半夏20 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜12 g，黃芪60 g，生白術30 g，防己20 g，甘草20 g，制川烏20 g，7劑水煎1 h以上，飯后溫服，每日1劑，囑忌食辛辣、甜食、蜂蜜、水果等。

2014年6月11日二診：期間查血小板55×109/L，自行加服醋酸潑尼松片2粒/d，囑其于上方加黑豆30 g，昨日查血小板(PLT)189×109/L，患者口腔內白色菌斑點明顯減少，周身關節痛明顯減輕，余癥皆減。處方：清半夏30 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜12 g，黃芪60 g，生白術30 g，防己20 g，甘草30 g，制川烏30 g，黑豆30 g，大棗5枚為引，14劑水前服，煎服法及飲食禁忌同上。

2014年6月26日三診：查血小板105×109/L，醋酸潑尼松片1.5粒/d，口腔內白色菌斑點已消失，但時有目赤，余癥均減。原方加黨參20 g、當歸12 g、赤小豆30 g，即原方合赤小豆當歸散[2]，20劑水前服，煎服法及飲食禁忌同上。后續諸癥平穩，又來診3次，總以原方為基礎加減，至9月23日七診：查血小板152×109/L，口干眼干、周身關節痛已愈，囑其停服醋酸潑尼松片，繼服20劑以鞏固療效。

按：李發枝認為，干燥綜合征所致之燥是因脾虛濕滯、濕邪阻遏中焦、津液不可通達之證，何以投半夏、干姜、生姜、桂枝、肉桂、制川烏、制附子等辛味藥物，蓋辛溫通陽化氣、益氣健脾除濕。如上述病例中清半夏、制川烏二藥方中所用劑量較大。用辛藥以辛潤法以開腠理，使中焦通暢、津液通達則干燥諸癥可除。而半夏與川烏、附子為相反之藥，但凡辨證無誤合用時并未見有不良反應。李發枝調制川烏、制附子不須先煎，而取以諸藥同煎但煎煮時間不得少于1 h[3]。附子長于補火助陽、散寒止痛，故畏寒甚者常加用；制川烏善于祛風除濕且止痛作用明顯，故疼痛明顯常加用；如上述案例因其疼痛明顯，故加用制川烏收效甚佳。病案中處方所用生白術、黑豆亦有特殊治療作用。其中伴真菌感染者加生白術，且常用量30 g[4]；伴長期服用激素類藥物或放化療治療后加黑豆以解毒，常用劑量30 g，需要指出的是此處黑豆為黃仁黑豆。

[1] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:2650-2652.

[2] 張國海,孫華妤.李發枝教授辨證合方運用甘草瀉心湯經驗[J].新中醫,2015,47(5):11-12.

[3] 張國海.李發枝運用三草湯治療三叉神經痛經驗[J].遼寧中醫雜志, 2014,41(8):1590-1590.

[4] 孟鵬飛,蔣自強.李發枝運用加味甘草瀉心湯治療艾滋病真菌性感染驗案2則[J].中醫雜志, 2013, 54(16):1363-1364.